吳寧 劉春雨 駱達(dá)

[摘要] 目的 探討天津市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動(dòng)趨勢(shì)，為公立醫(yī)院進(jìn)一步改革提供數(shù)據(jù)支撐和科學(xué)依據(jù)。方法 利用2012—2018年天津市89家二級(jí)及以上公立醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，采用描述性分析和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法進(jìn)行研究。結(jié)果 2012—2018年的門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為32.77%，藥品收入、化驗(yàn)收入和診察收入等是引起門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目;2012—2018年的住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為29.48%，藥品收入、材料收入和手術(shù)收入是引起住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目。結(jié)論 ?門(mén)診與住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度均較大，取消藥品加成效果顯著，但藥品收入依然是影響醫(yī)療收入最主要的項(xiàng)目，應(yīng)避免藥品收入轉(zhuǎn)移到檢查收入、化驗(yàn)收入和衛(wèi)生材料收入的趨勢(shì)，應(yīng)持續(xù)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收入，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度;醫(yī)療收入;天津

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）08（c）-0185-05

[Abstract] Objective To explore the changing trend of medical income structure in public hospitals in Tianjin， and to provide data support and scientific basis for further reform of public hospitals. Methods Descriptive analysis and structural change analysis were used to study the medical income data of 89 public hospitals of Grade II and above in Tianjin from 2012 to 2018. Results The change of outpatient income structure in 2012-2018 was 32.77%. Drug income， laboratory income and medical examination income were the main items causing changes in outpatient income structure. The change in hospital income structure in 2012-2018 was 29.48%， drug income， materials income and surgical income are the main items that cause changes in the income structure of hospitalization. Conclusion The changes in the income structure of outpatients and inpatients are relatively large， and the effect of eliminating drug addition is significant. However， drug income is still the most important item affecting medical income， and the trend of drug income transfer to inspection income， laboratory income and health material income should be avoided. The income reflecting the value of medical staff should be continuously improved， and the medical income structure should be further optimized.

[Key words] Structural change; Medical income; Tianjin

2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）提出“在建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制中，要按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法，改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展”。天津市自2015年起，分批次（2015年12月、2016年7月、2016年12月、2017年9月）逐步取消藥品加成、取消一次性醫(yī)用耗材加成以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低偏高的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價(jià)格，并于2017年年底完成綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范對(duì)接工作。該研究通過(guò)對(duì)2012—2018年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革前后公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況進(jìn)行分析，旨在了解天津市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變動(dòng)趨勢(shì)，為今后公立醫(yī)院綜合改革方向提供數(shù)據(jù)支撐和科學(xué)依據(jù)。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

資料數(shù)據(jù)來(lái)源于2012—2018年《天津市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，主要收集2012—2018年天津市89家二級(jí)及以上公立醫(yī)院的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)，從醫(yī)院收入與支出表中提取門(mén)診收入和住院收入數(shù)據(jù)。

1.2 ?方法

該研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法，分析門(mén)診收入和住院收人內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化情況，研究指標(biāo)涉及到結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率[1]。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）指總收入中各項(xiàng)目收入的構(gòu)成比在某一時(shí)期的期末值和期初值之差。VSV=Xi1-Xi0，其中，i為各項(xiàng)目收入序列號(hào)，Xi0為期初值，Xi1為期末值。VSV>0時(shí)，為正向變動(dòng)，表明該項(xiàng)目收入的構(gòu)成比期末較期初增加;反之則為負(fù)向變動(dòng)，表明該項(xiàng)目收入的構(gòu)成比較期初減少。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV），指總收入中各項(xiàng)目收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值在某一時(shí)期絕對(duì)差的總和，DSV=∑|Xi1-Xi0 |，（i=1，2，…）。用來(lái)反映各項(xiàng)目收入在該時(shí)期的綜合變化程度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度值越大，表示一定時(shí)期內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大，其取值范圍為0%～100%。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是總收入中各項(xiàng)目收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值占結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的百分比，即結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率= ? ? ? ? ? ? 。反映各項(xiàng)目收入的構(gòu)成比對(duì)總收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小[2]。

2 ?結(jié)果

2.1 ?門(mén)診收入構(gòu)成情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門(mén)診收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占門(mén)診收入的比例最高，且呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，累計(jì)下降15.49%，其次占比較高的分別是其他收入和治療收入，自2015年起呈上升趨勢(shì)。2018年，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的項(xiàng)目收入（掛號(hào)收入、診察收入、治療收入和手術(shù)收入）占比為18.36%，物耗為主的項(xiàng)目收入（檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入）占比為70.89%，見(jiàn)表1。

2.2 ?門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為32.77%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.68%。其中，2012—2015年門(mén)診收入機(jī)構(gòu)變動(dòng)幅度較為穩(wěn)定，2015年后結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度逐步上升，在2016—2017年度達(dá)到峰值16.63%。2016—2017年使門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變化較大的收入項(xiàng)目包括藥品收入、診察收入和其他收入。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看，2012—2018年間藥品收入變化幅度最大，且均呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，表明在門(mén)診收入中所占的比例一直處于下降趨勢(shì)，而2015—2018年間檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入和手術(shù)收入均呈正向變動(dòng)，說(shuō)明此這4個(gè)項(xiàng)目在住院收入中所占的比例處于上升態(tài)勢(shì)。見(jiàn)表2、圖1。

2.3 ?各項(xiàng)目對(duì)門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2012—2018年藥品收入對(duì)門(mén)診收入機(jī)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率最大，高達(dá)47.28%，化驗(yàn)收入和診察收入次之，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率分別為12.08%、11.22%;3項(xiàng)累計(jì)達(dá)70.58%，見(jiàn)表3。所以2012—2018年間，導(dǎo)致門(mén)診收入變動(dòng)的主要原因是藥品收入、化驗(yàn)收入和診察收入的變動(dòng)。

2.4 ?住院收入構(gòu)成情況

2012—2018年天津市公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占比最高，自2013年起呈逐年下降趨勢(shì)，其次占比較高的是衛(wèi)生材料收入和治療收入，見(jiàn)表4。其中2018年以技術(shù)勞務(wù)為主的項(xiàng)目收入（床位收入、診察收入、治療收入、手術(shù)收入、護(hù)理收入）累計(jì)占比為29.16%，以物耗為主的項(xiàng)目收入（檢查收入、化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入）累計(jì)占比為65.64%。

2.5 ?住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)基本情況

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為29.48%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為4.21%。其中，2012—2015年住院收入機(jī)構(gòu)變動(dòng)幅度較為穩(wěn)定，2015年后結(jié)構(gòu)變化幅度逐步上升，在2016—2017年度達(dá)到峰值14.83%。2016—2017 年使住院收入結(jié)構(gòu)變化較大的收入項(xiàng)目包括：藥品收入、手術(shù)收入和治療收入。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向看，2012—2018年間藥品收入變化幅度最大，且均呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明在住院收入中所占的比例一直處于下降趨勢(shì)，而2015—2018年間檢查收入、化驗(yàn)收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入均呈正向變動(dòng)，說(shuō)明此這5個(gè)項(xiàng)目在住院收入中所占的比例處于上升態(tài)勢(shì)。2012—2018年間門(mén)診收入中除了藥品收入和其他收入下降，其他項(xiàng)目收入均上升，衛(wèi)生材料收入在2017—2018年出現(xiàn)下降。見(jiàn)表5、圖2。

2.6 ?各項(xiàng)目對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率

2012—2018年，藥品收入對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率較高，貢獻(xiàn)率為44.51%，其次為衛(wèi)生材料收入和手術(shù)收入，分別為15.61%和12.04%，三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到72.17%，所以2012—2018年間，導(dǎo)致住院收入變動(dòng)的主要原因是藥品收入、衛(wèi)生材料收入和手術(shù)收入的變動(dòng)。見(jiàn)表6。

3 ?討論與建議

3.1 ?門(mén)診與住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度均較大

2016年開(kāi)始，天津市持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，對(duì)于取消藥品加成的減少的收入，按照整體補(bǔ)償率85%的水平調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格予以補(bǔ)償，從而達(dá)到優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的目的。研究發(fā)現(xiàn)2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門(mén)診收入、住院收入年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分別為4.68%和4.21%，遠(yuǎn)高于2012—2016年我國(guó)公立醫(yī)院的1.46%和2.85%[3]，尤其是2016—2017年間，門(mén)診收入和住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度高達(dá)16.63%和11.75%，收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)劇烈，這與2016—2017年間推行的取消藥品加成、取消一次性醫(yī)用耗材加成以及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等一系列政策有關(guān)，同時(shí)也表明醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)受醫(yī)藥改革政策的影響非常明顯。

3.2 ?取消藥品加成效果顯著

從該研究的門(mén)診收入及住院收入分析來(lái)看，自2013年起，藥品收入結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)負(fù)向變動(dòng)，且變動(dòng)值在各項(xiàng)目收入中最高，說(shuō)明其占門(mén)診及住院收入的比重呈大幅度下降趨勢(shì)，反映出醫(yī)院正按照改革方案調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。其中，2018年住院收入中藥品收入僅占25.04%，這遠(yuǎn)低于《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)）明確規(guī)定的藥占比（不含中藥飲片）應(yīng)降到在30%以下的目標(biāo)，反映了醫(yī)院控制藥品收入效果顯著;但門(mén)診收入中藥品收入占比仍然很高，達(dá)到47.40%，同時(shí)藥品收入對(duì)門(mén)診收入和住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，說(shuō)明其依然是影響門(mén)診及住院收入的主要因素，仍是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要支撐。因此，調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，應(yīng)在已取得成效的基礎(chǔ)上，持續(xù)深化藥品改革，僅僅依靠取消藥品加成的醫(yī)藥改革措施并不能完全切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在完善取消藥品加成后的配套措施上。①通過(guò)創(chuàng)新藥品采購(gòu)供應(yīng)，積極試點(diǎn)先行藥品集團(tuán)采購(gòu)的模式打開(kāi)藥品供應(yīng)的靈活思路，如近來(lái)推行的“4+7”多城市集中帶量采購(gòu)模式，采用跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)的形式以量換價(jià)。②促進(jìn)臨床合理用藥，有研究表明[4]，合理用藥不僅能使患者醫(yī)藥費(fèi)用降低，而且能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。天津市自2018年3月起實(shí)行中藥處方點(diǎn)評(píng)制度，平均每張?zhí)幏街兴庯嬈稊?shù)由原來(lái)的19.3味降至18.4味，平均每劑處方金額由49.8元降至45.3元，可借鑒中藥處方點(diǎn)評(píng)的經(jīng)驗(yàn)，建立藥品處方點(diǎn)評(píng)機(jī)制，上傳公立醫(yī)院處方編號(hào)，并接受有關(guān)專(zhuān)家的審查，以達(dá)到減少大處方、重復(fù)處方、輔助用藥濫用的目的[5]。

3.3 ?檢查和化驗(yàn)收入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門(mén)診和住院收入中，檢查收入和化驗(yàn)收入幾乎均呈現(xiàn)正向變動(dòng)，占比逐年上升，這與公立醫(yī)院改革方案提出的“降低檢查、檢驗(yàn)類(lèi)費(fèi)用”的目標(biāo)仍有較大差距。此外門(mén)診收入中化驗(yàn)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率僅次于藥品收入，門(mén)診是除預(yù)防保健外的國(guó)民健康的第一道屏障，較高的化驗(yàn)收入會(huì)造成門(mén)診門(mén)檻費(fèi)增高，加劇患者“看病難看病貴”的現(xiàn)象，除了造成醫(yī)療收入的不合理增長(zhǎng)[6]，還會(huì)對(duì)國(guó)民健康造成威脅。盡管天津市已分批多次降低CT、核磁項(xiàng)目檢查費(fèi)，但檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)依舊上漲，分析原因可能在于取消藥品加成后，補(bǔ)償機(jī)制不合理導(dǎo)致的醫(yī)院逐利行為，通過(guò)過(guò)多使用高精尖的儀器設(shè)備增加檢查檢驗(yàn)收入來(lái)創(chuàng)收，應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)療收入評(píng)價(jià)機(jī)制，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，與財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，保證政府對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)投入補(bǔ)償政策及時(shí)到位[7]，避免出現(xiàn)藥品收入逐步向檢查和化驗(yàn)收入轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，造成“以檢查補(bǔ)醫(yī)”“以化驗(yàn)補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.4 ?衛(wèi)生材料費(fèi)逐年上升

2012—2017年，天津市公立醫(yī)院住院收入中衛(wèi)生材料收入占比呈正向變動(dòng)，且結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率僅次于藥品收入，這表明衛(wèi)生材料收入占比呈逐年上升趨勢(shì)，且上升幅度較大，這與司明舒、丁玲玲等人[3，6]的研究結(jié)果相似。2018年衛(wèi)生材料收入占比稍有降低，為22.98%，分析原因可能主要取決于2017年天津市取消了一次性醫(yī)用耗材的加成，但其占比僅僅低于藥品收入占比，這也預(yù)示衛(wèi)生材料收入應(yīng)當(dāng)是下一步控制醫(yī)療收入過(guò)度增長(zhǎng)的著力點(diǎn)，究其原因，一方面由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)，對(duì)于所需的產(chǎn)品，患者沒(méi)有自主選擇權(quán)，存在“過(guò)度醫(yī)療”和“誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象;另一方面，由于材料的多樣化，且目前僅通過(guò)企業(yè)自主定價(jià)，監(jiān)管和審查制度尚不完善，導(dǎo)致部分醫(yī)用材料價(jià)格虛高，衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)較快，因此，應(yīng)積極探索制定國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料的合理定價(jià)方式，明確進(jìn)口材料的經(jīng)銷(xiāo)商加價(jià)規(guī)則。建議對(duì)于高值耗材醫(yī)用產(chǎn)品，由國(guó)家相關(guān)部門(mén)成立專(zhuān)家組，利用成本效用分析等方法對(duì)醫(yī)用產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估與談判定價(jià)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品議價(jià)過(guò)程中提供參考。同時(shí)規(guī)范醫(yī)院對(duì)于材料的使用和流通，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師行為的監(jiān)管。破除“以材料補(bǔ)醫(yī)”的逐利行為，公開(kāi)衛(wèi)生材料產(chǎn)品的采購(gòu)和使用環(huán)節(jié)，同時(shí)約束和監(jiān)管醫(yī)師的行為。在采購(gòu)特殊衛(wèi)生材料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)同類(lèi)型的材料的價(jià)格做橫向比較，完善醫(yī)用衛(wèi)生材料采購(gòu)、付款、領(lǐng)用等內(nèi)部控制機(jī)制，做到透明、公開(kāi)公正、并接受社會(huì)大眾的監(jiān)督。

3.5 ?體現(xiàn)勞動(dòng)力技術(shù)價(jià)值的收入項(xiàng)目增幅不明顯

2012—2018年，天津市公立醫(yī)院門(mén)診和住院收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診察收入、手術(shù)收入、治療收入和護(hù)理收入均呈正向變動(dòng)，占比逐年遞增，這與天津市近年來(lái)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格密切相關(guān)，政策導(dǎo)向具有很大的作用，但這些項(xiàng)目收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和貢獻(xiàn)率相對(duì)較小，說(shuō)明項(xiàng)目收入增長(zhǎng)不明顯，到2018年，門(mén)診收入和住院收入中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的收入占比分別為18.36%和29.16%，這與天津市發(fā)改委等四部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的通知》（津發(fā)改價(jià)綜〔2016〕1113號(hào)）中要求的“到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，使公立醫(yī)院醫(yī)療收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的收入達(dá)到30%以上”這一目標(biāo)尚有一定的距離，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值還存在進(jìn)一步提升的空間。不可否認(rèn)小范圍的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革已經(jīng)取得了成效，但是改革的范圍較小且較為謹(jǐn)慎，因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的力度應(yīng)進(jìn)一步加大，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的項(xiàng)目范圍[8]。此外，在制定和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策時(shí)，應(yīng)當(dāng)參考國(guó)內(nèi)有關(guān)標(biāo)化價(jià)值方法學(xué)體系，明確技術(shù)性勞務(wù)和耗材的價(jià)值構(gòu)成，分批逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

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（收稿日期：2019-05-27）