楊彥 林師佈 涂偉 陳楓

針對傳統(tǒng)的“以授課為基礎的學習”（lecture-based learning， LBL）單純注重知識傳授，忽視學生各種技能培養(yǎng)，1969年美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大首創(chuàng)“以問題為基礎的學習”（problem-based learning， PBL），重點培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力。PBL教學模式是目前在醫(yī)學生培養(yǎng)領域比較流行的一種教學方式，已經(jīng)成為各國醫(yī)學教育改革的趨勢。我科室從2011年7月份開展留學生臨床實習PBL教學，但是，PBL實施效果評估是一難點問題。因為通常采用的基于事實回憶的傳統(tǒng)評定方法和問卷調(diào)查對非認知因素，諸如：交流技巧、個人技能和態(tài)度等，是很難評價的。因此，如何客觀評價PB的實施效果成為教育研究者所關注的焦點。

一、資料與方法

1.研究對象

本項目研究對象為海南醫(yī)學院國際教育學院2017年01月至2018年12月在普外科進行臨床實習的留學生，包括2013級和2014級共4個班，共計96人，年齡19歲～32歲，中位年齡23.5歲，其中男生57人（59.4%），女生39人（40.6%），來自巴基斯坦42人（43.8%），尼日尼亞21人（21.9%），利比亞17人（17.7%），也門12人（12.5%），越南4人（4.2%）。按隨機原則分為PBL組和LBL組，每組48人，兩組在年齡、性別和專業(yè)成績等方面比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

2.研究方法

（1）LBL教學

教師按照普外科實習大綱選擇病例和制作多媒體課件，首先由教師進行試教，然后留學生分組進行實習，教師指導糾錯，最后總結重點和難點。實習過程采用全英文教學，共計20個學時。

（2）PBL教學

教師按照普外科實習大綱選擇病例和設置問題4～5個，提前1周發(fā)給留學生，然后留學生分組進行實習，并進行病例討論，教師引導學生發(fā)言，最后總結重點和難點。實習過程采用全英文教學，共計20個學時。

（3）OSCE模式考核

所有留學生均出科時參加普外科組織的OSCE。根據(jù)教學大綱設置站點考核內(nèi)容及評分標準，共分5站。以上5站每站用時15分鐘，各站滿分20分，每站2名老師獨立評分。

（4）問卷調(diào)查

設計“教學效果調(diào)查表”，OSCE考核后給留學生通過E-mail發(fā)送調(diào)查問卷，了解學生對PBL的評價，內(nèi)容包括對PBL的接受程度、提高學習積極性、提高溝通交流能力、培養(yǎng)團隊合作精神、實際解決問題能力等五個方面。滿意度標尺為：好、較好、一般、較差和差，分別對應為：5分、4分、3分、2分和1分。

3.統(tǒng)計學方法

考試成績采用Excel軟件數(shù)據(jù)雙錄入，簡歷數(shù)據(jù)庫。難度系數(shù)、區(qū)分度指數(shù)采用Excel軟件進行計算;SPSS19.0軟件計算Cronbachs α系數(shù)，評價OSCE考試內(nèi)部一致性信度;PBL與LBL教學OSCE考核結果比較采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（χ（—）±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.留學生OSCE考核成績分析

所有留學生均參加OSCE考核，無缺考人員。各站成績分布見表1，各站難度系數(shù)為0.64～0.77，區(qū)分度指數(shù)為0.57～0.71，Cronbachs α=0.826，每個站點評分者信度在0.83～0.93之間，提示評分者之間的一致性較高。

兩組留學生OSCE考核中通過率分別為：97.92%（47/48）和85.42%（41/48）（χ2=4.909，P=0.027），其中病史問診、病歷書寫、體格檢查、外科技能和影像閱片各站成績及總成績分別為16.00±1.89 vs 14.75±2.07（t=3.097，P=0.003），14.01±2.02 vs 12.75±2.11（t=2.965，P=0.004），15.96±1.79 vs 13.58±1.20（t=7.613，P=0.000），13.54±1.97 vs 12.75±1.58（t=2.175，P=0.032），13.42±2.01 vs 11.15±2.06（t=5.478，P=0.000）和72.92±8.94 vs 64.98±7.85（t=4.622，P=0.000）。在各站考試成績和總成績方面兩組留學生差異存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3.兩組留學生問卷調(diào)查結果分析

發(fā)放問卷96份，收回問卷96份，有效回收率100%。兩組留學生在對本組教法接受程度、提高學習積極性、提高溝通交流能力、提高團隊合作精神及解決問題能力等方面評分分別為3.54±1.01 vs 3.33±0.88（t=1.076，P=0.285），3.63±1.02 vs 3.31±0.97（t=1.535，P=0.128），3.69±0.97 vs 3.25±0.81（t=2.394，P=0.019），3.83±0.81 vs 3.00±0.92（t=4.708，P=0.000）和3.67±0.98 vs 2.81±1.02（t=4.185，P=0.000）。除在“對本組教法接受程度”和“提高學習積極性”兩個方面差異無統(tǒng)計學意義外（P>0.05），其余方面均存在顯著差異（P<0.05）。

三、討論

臨床能力是臨床醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)目標的基本要求，是醫(yī)學生從事臨床實踐活動必須具備的實踐能力，PBL模式在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床能力方面具有其獨特的優(yōu)勢。通過PBL教學激發(fā)學生學習的積極性，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，有助于學生綜合能力的培養(yǎng)。而評價醫(yī)學生臨床能力的手段即是醫(yī)學實踐技能考核。OSCE恰恰是針對各種臨床技能的綜合評價方法。海南醫(yī)學院招收的留學生絕大部分是來自說英語的國家和地區(qū)，回到其本國后亦準備從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作，因此，有必要在他們中間開展PBL教學，培養(yǎng)其臨床綜合能力，同時開展OSCE考核，有效的檢驗教學效果，較全面地考察留學生的臨床能力。

綜上所述，在外國留學生普外科臨床實習中采用PBL教學整體優(yōu)于LBL教學方式，OSCE結合問卷調(diào)查是良好的PBL教學實施評價工具，值得推廣。

基金項目：海南醫(yī)學院教育科研基金項目HYP201704;海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院青年培育基金項目 HYFYPY201719