金亞妮 嚴(yán)洪海

在下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作中，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法是口腔科常用的麻醉方法。由于下頜骨解剖變異、病理性等因素，該麻醉法的失敗率達29%~39%，其中在下頜磨牙不可復(fù)性牙髓炎中的失敗率更高，達44%~81%[1]。近年來，隨著局麻藥的發(fā)展，臨床上浸潤麻醉的應(yīng)用越來越廣泛。有研究表明，對于下頜后牙的麻醉，阿替卡因局部浸潤麻醉與下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2-5]。但在口腔內(nèi)進行局部浸潤麻醉時，由于下頜骨外斜嵴的存在，局麻藥難以到達下頜神經(jīng)管相應(yīng)的骨面位置，且易注入相應(yīng)的軟組織中，常常會造成麻醉不全，并可能引起局部軟組織損傷。本研究通過測量下頜磨牙區(qū)外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離，提出了一種頰側(cè)改良浸潤麻醉注射方法：在患牙遠中注射并繞過外斜嵴，緊貼骨面邊進針邊注射，將局麻藥輸送到下頜神經(jīng)管周圍（外斜嵴下方8mm左右），在下頜骨橫斷面方向阻斷遠中下牙槽神經(jīng)分支沖動傳入，配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉達到完全鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下，并對該麻醉方法在下頜磨牙區(qū)的應(yīng)用效果和價值作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科行錐形束CT（CBCT）常規(guī)檢查的149例患者為研究對象，所有患者的CBCT圖像清晰且范圍完整，無偽影或變形，雙側(cè)圖像對稱且無明顯偏斜。排除標(biāo)準(zhǔn)：無牙頜，下頜骨內(nèi)存在嚴(yán)重病變，下頜第一、第二磨牙缺失或外斜嵴不成角。臨床上選取2019年2至3月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科就診、對下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作有無痛要求的30例患者作為實驗對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：體健，年齡＞18周歲，無藥物過敏史，無事先服用止痛藥或酒精，女性未懷孕，無操作禁忌證等。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查通過（批件號：2019-KL-013-01），所有患者知情同意。

1.2 垂直距離測量 使用KaVo 3D exam拍攝CBCT圖像；采用自帶軟件KaVo exam vision進行圖像三維重建與測量分析。通過CBCT圖像測量下頜第一、第二磨牙遠中根遠中處外斜嵴（下頜骨橫斷面中最突出的位置為外斜嵴）水平面至下頜神經(jīng)管上緣的垂直距離，本研究將其作為頰側(cè)改良浸潤麻醉注射方法的解剖數(shù)據(jù)參考值，見圖1。若第一磨牙或第二磨牙為融合根，則測量其融合根遠中處外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管上緣的垂直距離。

圖1 外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離測量示意圖

1.3 麻醉方法 對術(shù)區(qū)進行碘伏消毒，使用常規(guī)必蘭注射器及30G（0.3×21mm）必蘭專用針頭（森田）組裝必蘭（含1∶100 000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因；1.7ml/支，法國必蘭公司）。頰側(cè)注射：在術(shù)區(qū)遠中3~5mm處進針，沿骨板至外斜嵴注射必蘭0.3~0.5ml。過外斜嵴后調(diào)整注射方向，緊貼骨板邊進針邊注射；當(dāng)注射針到達下頜神經(jīng)管水平處（外斜嵴下方8mm左右，以所測量的解剖數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)）時停止進針，注射必蘭0.5ml，開始計時，見圖2-3。舌側(cè)注射：常規(guī)局部浸潤麻醉，注射必蘭0.5ml。（1）若患者表示操作患牙同側(cè)下唇麻木時，停止計時，記錄時間并開始操作。（2）若患者表示同側(cè)下唇麻木，但在操作過程中示意疼痛，則補充注射必蘭（頰側(cè)在術(shù)區(qū)遠中及外斜嵴上下方貼骨面補充改良浸潤麻醉注射，舌側(cè)補充常規(guī)浸潤麻醉注射），提示麻醉有效但效果不全。（3）若患者在進行改良局部浸潤麻醉注射后同側(cè)下唇無麻木，提示麻醉失敗。

圖2 頰側(cè)注射操作示意圖

圖3 頰側(cè)注射模式圖

1.4 麻醉效果評價 依據(jù)下牙槽神經(jīng)麻醉成功標(biāo)志進行評價，即注射后同側(cè)下唇麻木為麻醉有效；注射后同側(cè)下唇麻木，治療過程中無痛為麻醉完全。

2 結(jié)果

2.1 垂直距離測量結(jié)果 共獲得110例右下第一磨牙、100例右下第二磨牙、98例左下第一磨牙、91例左下第二磨牙的數(shù)據(jù)，各牙位的垂直距離測量結(jié)果，見表1。

表1 下頜第一、第二磨牙外斜嵴水平面至下頜神經(jīng)管的垂直距離及外斜嵴成角率

2.2 麻醉效果 30例參與臨床實驗的患者中，男18例，女 12 例；年齡 34~68（55.90±11.20）歲；操作項目：牙拔除術(shù)12例，開髓術(shù)9例，種植術(shù)9例；操作牙位：左下第一磨牙9顆，左下第二磨牙6顆，右下第一磨牙9顆，右下第二磨牙6顆。30例患者在術(shù)區(qū)進行改良局部浸潤麻醉注射后均表示同側(cè)下唇麻木，麻醉有效率為100.00%，麻醉完全25例麻醉完全率為83.33%（25/30）；麻醉起效時間為（4.24±1.99）min。5 例麻醉不全患者經(jīng)補充注射后，均實現(xiàn)麻醉完全。

3 討論

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)注射法是下頜磨牙區(qū)有創(chuàng)操作的常用麻醉方法，但存在失敗率高、并發(fā)癥多等問題。近年來，為了提高下頜磨牙區(qū)麻醉效果，臨床上進行了各種嘗試，如選用更有效的局麻藥、改變注射方法（如下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉+局部浸潤麻醉、其他改良注射方法等）[6-10]、增加局麻藥劑量[11-12]、改變注射速度[13]、術(shù)前服用非甾體抗炎藥[14-15]等。其中在局麻藥的選擇方面，阿替卡因具有代謝快、組織擴散能力強、不良反應(yīng)小等優(yōu)點[16-18]，在局部浸潤麻醉中應(yīng)用廣泛。

在臨床上，下頜磨牙區(qū)的局部浸潤麻醉效果不如下頜前磨牙及前牙區(qū)域效果穩(wěn)定，常出現(xiàn)麻醉不全。筆者認為影響下頜磨牙區(qū)浸潤麻醉有效性的原因，可能與下頜骨磨牙區(qū)解剖形態(tài)及下牙槽神經(jīng)在下頜骨內(nèi)的分布有關(guān)。下頜骨磨牙區(qū)外斜嵴將下頜骨頰側(cè)骨面分為上、下兩個成角的面，局部浸潤麻醉時常將麻醉藥注射在外斜嵴上平面及周圍的軟組織中，而未能將藥物送至外斜嵴下平面，因此可能造成麻醉不全或失?。幌卵啦凵窠?jīng)在下頜神經(jīng)管內(nèi)行走，同時有大量的神經(jīng)末梢分支從遠心端向近心端匯入[19]，筆者認為在局部浸潤麻醉時若未選擇術(shù)區(qū)遠中為進針點則可能不能有效阻斷痛覺的傳入。結(jié)合上述分析，筆者通過觀察與測量CBCT中外斜嵴與下牙槽神經(jīng)的關(guān)系，提出了在頰側(cè)進行一種改良局部浸潤麻醉注射方法：在術(shù)區(qū)遠中將注射針在外斜嵴上平面注射后繞過外斜嵴，緊貼骨面將局麻藥輸送到下牙槽神經(jīng)管周圍，舌側(cè)常規(guī)局部浸潤麻醉注射。下頜骨橫斷面中，外斜嵴處骨皮質(zhì)厚度最厚，下頜神經(jīng)管水平處的骨皮質(zhì)表面至下頜神經(jīng)管的距離小于外斜嵴上方骨皮質(zhì)表面至下頜神經(jīng)管距離，因此越過外斜嵴后注射麻藥更利于麻醉藥擴散至下牙槽神經(jīng)及其分支。同時筆者使用CBCT圖像測量的數(shù)據(jù)作為到達下頜神經(jīng)管進針深度的參考值，以提高麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，麻醉有效率為100.00%，麻醉完全率為83.33%。然而，有文獻報道2%利多卡因進行傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的成功率為61%~71%[1]。下牙槽神經(jīng)分布在下頜所有牙的牙髓及其牙周膜、牙槽骨、下唇，頰側(cè)改良局部浸潤麻醉法能有效麻醉下牙槽神經(jīng)，邊進針邊注射的操作方式能使局麻藥擴散形成一種矢狀面方向上的阻斷沖動傳導(dǎo)的模式。局麻藥在皮質(zhì)骨的覆蓋面積增大，使穿過皮質(zhì)骨的麻醉藥增加，不僅麻醉了下牙槽神經(jīng)及其分支，也麻醉了頰側(cè)牙齦等相應(yīng)軟組織黏膜；舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉可以麻醉舌側(cè)牙齦等軟組織黏膜。因此，筆者認為頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉，可以實現(xiàn)對下頜磨牙區(qū)的有創(chuàng)操作。但本研究仍有5例患者麻醉不全，予以補充注射后均實現(xiàn)麻醉完全。筆者認為初次注射未能麻醉完全的原因如下：（1）在全程推注局麻藥的過程中，給藥量不恒定導(dǎo)致在下頜骨橫斷面上不同部位的藥物濃度不同，使得有些部位局麻藥不充足；（2）下頜骨橫斷面不同部位的骨質(zhì)厚度不同，使得麻醉藥到達神經(jīng)分支時間延長，局部濃度下降；（3）以患者表示同側(cè)下唇麻木為開始操作的指標(biāo)，由于上述2個原因，局麻藥未能及時滲透到外斜嵴上方及下方的分支，因此猜想局麻藥擴散到分支所需時間可能更長。同時筆者認為補充注射成功的原因可能如下：（1）在操作患牙頰側(cè)遠中及外斜嵴上下方骨面以及舌側(cè)補充注射局麻藥，能提高下牙槽神經(jīng)分支在外斜嵴上下方處及舌側(cè)的局麻藥濃度；（2）在補充麻醉的過程中，初次麻醉的局麻藥已經(jīng)滲透到分支。

傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉方法需要尋找準(zhǔn)確的標(biāo)志點，而局部浸潤麻醉法操作簡單，不需要尋找標(biāo)志點，不受患者下頜骨解剖因素、術(shù)者經(jīng)驗等的影響，且并發(fā)癥少。本文提出的頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法具有藥物劑量小、效率高、作用持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在注射過程以外斜嵴為解剖標(biāo)志分段給藥，可達到良好的鎮(zhèn)痛效果。同時頰側(cè)改良局部浸潤麻醉注射法配合舌側(cè)常規(guī)浸潤麻醉可以操作多顆牙，因其達到了下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的效果，完全滿足臨床操作的需要。