羅楚漩 應(yīng)樂倩 余豪 楊棟 張邢煒

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起長期心肌缺血，可導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病，伴收縮或舒張功能失常，或兩者兼有，但不能用冠狀動(dòng)脈病變程度和缺血來解釋的臨床綜合征[1-2]，是導(dǎo)致患者發(fā)生心力衰竭的最重要原因[3]。ICM患者伴收縮性心力衰竭者的5年病死率為50%~84%，預(yù)后較差[4-5]。近年來，因經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）的普及，關(guān)于 ICM 患者合并冠狀動(dòng)脈病變的文獻(xiàn)報(bào)道不斷增多[6]，但以個(gè)案報(bào)道為主，缺少大樣本量的臨床研究。SYNTAXⅡ評(píng)分對(duì)主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE）及對(duì)周圍血管?。╬eripheral vascular disease,PVD）嚴(yán)重程度的評(píng)估具有指導(dǎo)意義[7-10]。本研究收集了76例ICM患者的臨床資料，采用SYNTAXⅡ評(píng)分對(duì)ICM患者首次CAG結(jié)果進(jìn)行分析，旨在探討ICM患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年6月至2017年6月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治，經(jīng)超聲心動(dòng)圖（UCG）診斷為ICM并行CAG檢查的患者76例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多支病變；UCG示全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大最為顯著，左心室舒張期末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）＞5.0cm（女性）和＞5.5cm（男性），左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜45%和（或）左心室縮短速率（fractional shortening，F(xiàn)S）＜25%；伴或不伴有充血性心力衰竭，心律失常，可發(fā)生栓塞和猝死等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他特異性心肌病，包括心動(dòng)過速性心肌病、先天性心臟病、圍生期心肌病、酒精性心肌病等；腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重肝腎疾病等影響預(yù)期壽命的重大疾病等患者。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 主要儀器 荷蘭飛利浦高端便攜式彩色超聲系統(tǒng)（型號(hào)：CX50）、荷蘭Philips全數(shù)字化血管造影系統(tǒng)（型號(hào)：Allura Xper FD 10）。

1.3 SYNTAXⅡ評(píng)分方法 SYNTAXⅡ評(píng)分包括8個(gè)變量——2個(gè)冠狀動(dòng)脈解剖因素和6個(gè)臨床因素[11-12]。SYNTAXⅡ評(píng)分計(jì)算方法：統(tǒng)一使用在線的SYNTAXⅡ評(píng)分計(jì)算器（www.syntaxscore.com），避免人工測(cè)量誤差。

1.4 檢查與分組 使用同一類型血管造影儀，對(duì)任何病變采用2個(gè)或以上相互垂直的投照體位，取有狹窄部位，計(jì)算機(jī)定量測(cè)定狹窄程度，并參照美國心臟病學(xué)院/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）有關(guān)冠狀動(dòng)脈病變形態(tài)的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病變分型，初步明確冠狀動(dòng)脈病變情況。CAG為同一團(tuán)隊(duì)完成。經(jīng)CAG檢查，76例患者分為多支病變組45例，單支病變組31例。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 比較兩組患者的性別、年齡、體重、飲酒史、吸煙史、PVD史等臨床指標(biāo)；評(píng)估兩組的冠脈病變類型，具體指標(biāo)：冠脈優(yōu)勢(shì)類型（左或右）、血管狹窄程度（50%～99%）、三分叉病變、雙分叉病變、開口病變、嚴(yán)重扭曲、嚴(yán)重鈣化、血栓、病變長度＞20mm、彌漫/小血管病變及SYNTAXⅡ分值（上述指標(biāo)來源于SYNTAXⅡ評(píng)分體系）。

1.6 隨訪方法與隨訪終點(diǎn) 所有入選患者均門診或電話隨訪 3～48（43.03±0.28）個(gè)月。隨訪終點(diǎn)：心源性死亡、非心源性死亡、心源性再住院（包括冠狀動(dòng)脈病變需要介入或手術(shù)干預(yù)住院、心力衰竭再入院、致死性心律失常再入院等）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；采用二元logistic回歸分析ICM多支冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并分析預(yù)后情況；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析預(yù)后的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，與單支病變組比較，多支病變組年齡更大，男性患者比例以及合并PVD比例均較高（均P＜0.05）；兩組之間吸煙情況、飲酒情況、高血壓等的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步進(jìn)行臨床危險(xiǎn)因素二元logistic回歸分析，結(jié)果見表2。

表2 臨床危險(xiǎn)因素二元lo g i s t i c回歸分析

由表2可見，男性、年齡及患PVD是ICM多支冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變類型特點(diǎn)比較 見表3。

由表3可見，與單支病變組比較，多支病變組中右冠優(yōu)勢(shì)型、血管狹窄超過50%的發(fā)生率、三分叉病變發(fā)生率、雙分叉病變發(fā)生率、開口病變發(fā)生率及SYNTAXⅡ分值均明顯增高（均P＜0.05）。兩組之間嚴(yán)重扭曲、嚴(yán)重鈣化、病變長度＞20mm以及彌漫/小血管病變的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 兩組患者預(yù)后情況 單支病變組29例完成隨訪，多支病變組41例完成隨訪。隨訪中多支病變組有6例（14.63%）患者死亡，分別死于心力衰竭及腦血管意外，有2例因心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），6 例在隨訪期間因心律失常再住院（4例置入心臟起搏器），3例在隨訪期間因心力衰竭再住院，合計(jì)MACCE發(fā)生率為41.46%；單支病變組有4例（13.79%）患者死亡，分別死于心力衰竭及心律失常，3例在隨訪期間因心律失常再住院，1例在隨訪期間因心力衰竭再住院，合計(jì)MACCE發(fā)生率為27.58%。

兩組患者的生存曲線圖，見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線圖

由圖1可見，從患者確診為ICM并行CAG檢查后開始隨訪，2年時(shí)單支病變組和多支病變組生存率分別為92.4%、93.6%，3年時(shí)分別為79.0%、76.2%。

2.4 影響多支冠狀動(dòng)脈病變ICM患者預(yù)后影響因素分析

2.4.1 單因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 根據(jù)SYNTAXⅡ評(píng)分模型，對(duì)45例ICM合并多支冠脈疾病患者的冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析，選擇冠脈優(yōu)勢(shì)類型（右）、血管狹窄程度（50%～99%）、三分叉病變、雙分叉病變、開口病變、嚴(yán)重扭曲、病變長度＞20mm、嚴(yán)重鈣化、彌漫/小血管病變、SYNTAXⅡ評(píng)分等10項(xiàng)可能的預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果見表4。

由表4可見，血管不完全狹窄（50%～99%）和雙分叉病變對(duì)預(yù)后的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余8項(xiàng)對(duì)預(yù)后的影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型 對(duì)上述2項(xiàng)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析發(fā)現(xiàn)，雙分叉病變是多支冠脈病變患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù) 測(cè) 因 子 （HR=31.540，95%CI：2.360～421.464，P＜0.05），雙分叉病變發(fā)生率高，且對(duì)預(yù)后影響不良。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變類型比較（例）

3 討論

相比特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者而言，合并冠狀動(dòng)脈病變的患者的治療效果不理想[13]。通過對(duì)ICM患者早期臨床數(shù)據(jù)分析，評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，可以控制病情。本研究中對(duì)單支病變組和多支病變組臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，高齡、男性及患PVD是ICM患者有多支冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。由此可見，有冠心病高危因素的ICM患者更易發(fā)生多支冠脈病變。

2005 年，Sianos等[9]提出 SYNTAX 評(píng)分，SYNTAX評(píng)分對(duì)冠脈病變復(fù)雜程度的評(píng)價(jià)更加客觀準(zhǔn)確，包括血管狹窄、三叉病變、分叉病變、開口病變、鈣化病變、扭曲病變等10項(xiàng)病變特征。2013年Farooq等[10]在Lancet上提出SYNTAXⅡ評(píng)分，SYNTAXⅡ評(píng)分較SYNTAX評(píng)分更符合臨床個(gè)體化決策，該評(píng)分方法在ACEF（Age,CrCl,LVEF）模型的基礎(chǔ)上將解剖、臨床因素與SYNTAX評(píng)分結(jié)合，旨在幫助臨床醫(yī)生更恰當(dāng)?shù)剡x擇復(fù)雜冠心病患者血運(yùn)重建的方法。2014年，歐洲心肌血運(yùn)重建指南中指出，SYNTAXⅡ評(píng)分可作為PCI和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）治療后中遠(yuǎn)期發(fā)生MACCE（全因病死率、心肌梗死、卒中及未計(jì)劃的再次血運(yùn)重建再入院）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12]。2016年，中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南新增推薦SYNTAXⅡ評(píng)分用于PCI或CABG患者的危險(xiǎn)評(píng)分[14]。

表4 影響多支冠狀動(dòng)脈病變I C M患者預(yù)后的單因素C ox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

本研究對(duì)76例患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，隨訪發(fā)現(xiàn)，多支病變組2年生存率93.6%，3年生存率76.2%。有6例（14.63%）患者隨訪期間死亡，分別死于心力衰竭及腦血管意外，11例（26.83%）隨訪期間再入院（包括冠脈病變需要介入或手術(shù)干預(yù)住院、心力衰竭再入院、嚴(yán)重心律失常再入院）。

本研究發(fā)現(xiàn)76例患者中，冠狀動(dòng)脈屬于右優(yōu)勢(shì)類型患者的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，可能與右優(yōu)勢(shì)型患者其左主干及其分支血管較細(xì)，更易發(fā)生主要血管的狹窄；且雙分叉病變是影響多支冠狀動(dòng)脈病變患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議增加SYNTAXⅡ評(píng)分在預(yù)測(cè)右冠狀動(dòng)脈病變患者術(shù)后MACCE發(fā)生的臨床應(yīng)用。

同時(shí)，臨床上對(duì)于SYNTAXⅡ評(píng)分值較高（＞32分）的多支血管病變的患者，建議行CABG治療，尤其是存在雙分叉病變的ICM患者，改善多處血管狹窄導(dǎo)致的急性全身癥狀。需要臨床醫(yī)生給予密切關(guān)注，結(jié)合患者身體狀況，隨時(shí)調(diào)整血運(yùn)重建方式改善患者的預(yù)后。

綜上所述，ICM導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生不是個(gè)案，是ICM患者的心肌功能異常繼發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，還是因冠狀動(dòng)脈病變繼發(fā)心臟供氧不足導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大，其中的機(jī)制仍不清楚。

然而，本研究中還有至少兩點(diǎn)局限性應(yīng)當(dāng)被提出：第一，本研究的研究對(duì)象由單一中心的小數(shù)量患者組成，因此存在高度特異性和同質(zhì)性。如果能夠增大樣本量，并且是多中心的研究，則研究結(jié)果將會(huì)更有代表性。第二，本研究是一項(xiàng)回顧性分析，是否對(duì)ICM患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈檢查是根據(jù)臨床醫(yī)師的判斷進(jìn)行的，具有較強(qiáng)的主觀性，并非隨機(jī)分組。如果能夠?qū)θ縄CM患者行CAG檢查，則結(jié)論更具有代表性。因此，若將本研究結(jié)果應(yīng)用到臨床上仍有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。