曹柏龍，苗桂珍，杜啟明，王曉楠，湯 娜，賀思圣

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)，北京 101121；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京 100009）

針灸屬于非藥物治療的范疇，臨床發(fā)現(xiàn)針灸治療膝骨關(guān)炎有一定療效，但是對于某些中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，普通的針刺方法收效比較緩慢，并且療效不太持久。基于壯醫(yī)理論的針灸綜合療法是在借鑒壯醫(yī)理論和壯醫(yī)臨床思維方法的前提下，綜合運(yùn)用各種針具、灸具等刺激“龍路”“火路”在人體體表的一定網(wǎng)結(jié)（即穴位），通過道路的傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)，傳至“火路”的中樞“巧塢”（即大腦），再經(jīng)“巧塢”的處理后迅速做出反應(yīng)，再通過道路傳至相應(yīng)的臟腑及身體各部位，調(diào)整氣血恢復(fù)協(xié)調(diào)平衡，實(shí)現(xiàn)天、地、人“三氣同步”的生理平衡及健康狀態(tài)。壯醫(yī)針灸分為壯醫(yī)針刺法和灸法兩大類，其中尤以壯醫(yī)普通針刺術(shù)、壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法和壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法最常用，也最具壯民族特色，被譽(yù)為壯醫(yī)針灸“三劍客”，能治療臨床各科多種疾?。?］。我們在臨床中借鑒壯醫(yī)理論和壯醫(yī)臨床思維方法，使用針灸綜合療法治療中重度骨關(guān)節(jié)炎患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36 例中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者來自2017 年4 月至2019 年1 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)門診或住院患者。其中男16 例，女20 例；年齡最小55 歲，最大83 歲，平均68.16 歲；病程最短3個月，最長12年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)診斷“膝痹病”，西醫(yī)診斷“膝骨關(guān)節(jié)炎”，按照Kellgren-Lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分級屬于Ⅱ～Ⅳ級者。②Kellgren-Lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。0 級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。虎艏墸捍罅抗琴樞纬?，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變較為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及膝關(guān)節(jié)外傷等引起的膝關(guān)節(jié)疼痛及功能受限者。

1.4 治療方法 以壯醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用針灸綜合療法，包括刺絡(luò)瀉血、拔罐逐瘀、溫針灸等，方法為在臍環(huán)穴（臍內(nèi)環(huán)和臍外環(huán)穴，定位方法：在臍窩外側(cè)緣旁開0.5 寸、1.5 寸作2 個圓環(huán)，在內(nèi)外環(huán)鐘表位12 時、3時、6 時、9 時共8 個點(diǎn)上取穴）針刺并以艾灸盒扣住針灸針，艾灸盒內(nèi)點(diǎn)燃艾灸粒1～2 粒艾灸治療，然后在患膝關(guān)節(jié)側(cè)的膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、血海、梁丘、鶴頂、曲泉、膝陽關(guān)等腧穴附近尋找明顯的疼痛點(diǎn)或者壓痛點(diǎn)（阿是穴），以0.3 mm×40 mm“中研太和”牌一次性針灸針，用75%酒精棉簽點(diǎn)燃后將針尖燒紅后迅速刺入疼痛點(diǎn)2～3次，以刺出少量瘀血為度，然后根據(jù)患者體型肥瘦及其膝關(guān)節(jié)解剖、外觀選擇合適型號玻璃罐閃罐3～5次，以拔出殘余瘀血，再以梅花刺或蓮花刺法在痛點(diǎn)四周針刺治療，并在痛點(diǎn)中心直刺一針，在針灸針末端插入點(diǎn)燃的艾炷，施以溫針灸，留針30 min 后出針。每周治療2～3 次，以患者能耐受堅(jiān)持治療為度。治療8周后觀察療效。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標(biāo) 參考西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）［2］，根據(jù)患者就診相關(guān)癥狀及體征來評估其骨關(guān)節(jié)病的嚴(yán)重程度，從疼痛、僵硬程度和行動障礙3 大方面來評估，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），從疼痛、僵硬程度和行動障礙等3 個方面評估受試者的主觀感覺。總共24 個觀察項(xiàng)目，其中疼痛5 項(xiàng)、僵硬2項(xiàng)、行動障礙及進(jìn)行日?；顒与y度17項(xiàng)。方法是在白紙上畫一線段，長10 cm，左端點(diǎn)為0 cm，為“無痛或無不適感覺”，右端點(diǎn)為10 cm，為“無法忍受的痛或極度不適的感覺”。讓患者根據(jù)自己所感受的疼痛強(qiáng)度或不適感覺，在線段上點(diǎn)上一點(diǎn)，表示感知到的嚴(yán)重程度。測量時不能有任何的暗示或啟發(fā)。

1.5.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》［2］擬定，顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動基本正常，能參加日?；顒雍凸ぷ鳎∏槌潭确e分（WOMAC 評分）下降≥2∕3。有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)屈曲活動基本正常，參加日?；顒雍凸ぷ髂芰τ兴纳?，病情程度積分下降≥1∕3，但＜2∕3。無效：癥狀和體征未見改善，影響日常工作生活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料比較用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療36 例中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，顯效12 例，有效21 例，無效3 例，總有效率為91.67%，取得了顯著的療效。

2.2 WOMAC 各項(xiàng)評分及總分比較 治療后WOMAC各項(xiàng)評分及總分均較治療前顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 36例患者治療前后WOMAC各項(xiàng)評分及總分比較 （分，±s）

表1 36例患者治療前后WOMAC各項(xiàng)評分及總分比較 （分，±s）

注：治療前后各項(xiàng)評分及WOMAC總分比較，①P＜0.01

評分項(xiàng)目疼痛5項(xiàng)評分行動障礙及日常活動難度17項(xiàng)評分僵硬5項(xiàng)評分WOMAC總分治療前19.92±2.11 46.14±3.31 4.11±0.79 70.00±3.57治療后16.06±4.11①28.44±12.71①3.40±0.46①47.81±13.41①t值5.47 8.20 5.97 9.15

2.3 不良反應(yīng) 36 例中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療期間未見不良反應(yīng)。

3 討 論

膝骨關(guān)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬于中醫(yī)“膝痹病”范疇，是臨床常見關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征，其造成的局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動功能受限，是患者于醫(yī)院就診的主要原因［3］。除部分膝骨關(guān)炎屬于運(yùn)動性損傷外，大多數(shù)膝骨關(guān)炎屬于膝骨關(guān)節(jié)慢性退行性病變，與患者年齡、肥胖、生活方式等密切相關(guān)。目前治療膝骨關(guān)炎的方法包括口服對癥止痛的非甾體類藥物，以及應(yīng)用氨基葡萄糖等改善骨關(guān)節(jié)代謝類藥物，也包括關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等藥物治療及膝骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等，但是西藥的毒副作用和手術(shù)存在的風(fēng)險等因素，使相當(dāng)一部分患者寄希望于民族醫(yī)藥，尤其是更加綠色安全的非藥物療法。

壯醫(yī)是以居住在廣西地區(qū)為主的壯族人民經(jīng)過長期臨床實(shí)踐積累而成的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，是壯族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中的杰出代表。壯醫(yī)針灸以“三道”“兩路”為理論基礎(chǔ)，即“氣道”“谷道”“水道”“龍路”“火路”?！皻獾馈薄肮鹊馈薄八馈迸c人體臟腑相連，負(fù)責(zé)人體氣體、食物、水液的正常代謝，“龍路”“火路”以網(wǎng)絡(luò)形式遍布全身，負(fù)責(zé)人體血液循環(huán)和信息傳遞。正常情況下，三道兩路暢通，調(diào)節(jié)有度，人體之氣就能與天地之氣保持同步協(xié)調(diào)平衡，處于健康狀態(tài)。若各種原因致使人體三道兩路阻塞或調(diào)節(jié)失度，就會致?。?］。

壯醫(yī)針灸器具從最初的獸骨、角針以及陶片等器具發(fā)展為后來的青銅針、銀針并逐漸形成《靈樞》所載“九針”中的微針，其特點(diǎn)是以淺刺為主，不求針感；以痛為腧，不需循經(jīng)取穴；有特定穴位及針刺方法，如臍環(huán)穴、梅花刺、蓮花刺等［5］。壯醫(yī)針灸療法是壯醫(yī)最常用的外治法，以針刺激“龍路”“火路”在人體體表的網(wǎng)結(jié)（即壯醫(yī)的穴位），調(diào)整“噓”（氣）、“勒”（血）及臟腑功能，培正祛邪，恢復(fù)龍路、火路的通暢，使天地人三氣同步，達(dá)到治愈疾病的目的［6］。壯醫(yī)針灸療法常取壯醫(yī)針灸特定穴位，包括天部穴位、人部穴位、地部穴位三大類，以患部取穴及背部取穴最常用，患部喜用梅花穴、蓮花穴、葵花穴、長子穴、膝關(guān)穴等，背部喜用背廊穴、夾脊穴、龍脊穴、項(xiàng)棱穴、背八穴等，臨證取穴遵循“寒手熱背腫在梅，痿肌痛沿麻絡(luò)央，唯有癢疾抓長子，各疾施治不離鄉(xiāng)”原則，具有明顯的活血化瘀的功效［7］。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬壯醫(yī)“滾克”“駱芡”等范疇，中重度膝關(guān)節(jié)炎患者表現(xiàn)出的關(guān)節(jié)疼痛臨床癥狀及行動障礙，屬于壯醫(yī)“三道”“兩路”理論中的“龍路”“火路”病變，筆者在臨床中以壯醫(yī)理論為指導(dǎo)，借鑒壯醫(yī)針灸中的藥線點(diǎn)灸療法、壯醫(yī)針挑療法、壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法，采用針灸綜合療法治療，包括刺絡(luò)瀉血、拔罐逐瘀、溫針灸等，可調(diào)整“噓”（氣）、“勒”（血）及臟腑功能，扶正祛邪，恢復(fù)“龍路”“火路”的通暢，從而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，提升行動及生活能力，達(dá)到治愈疾病的目的。其具體借鑒的內(nèi)容有：①借鑒壯醫(yī)中“滾克”“駱芡”理論，在中醫(yī)“風(fēng)寒濕三氣夾至而為痹”的理論中增加“虛”“邪毒”致病的認(rèn)識。壯醫(yī)認(rèn)為“滾克”“駱芡”緣于患者身體虛弱，邪毒（風(fēng)毒、濕毒、寒毒、熱毒等）乘虛而入，阻滯三道兩路，使天地人三氣不能同步而致?。?］。針對“虛”的病機(jī)，從神闕艾灸著手，方法是在臍環(huán)穴針刺并以艾灸盒艾灸治療，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)虛的目的。②借鑒壯醫(yī)針灸中壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法。在壯醫(yī)理論中，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是多種內(nèi)外因素長期相互作用的結(jié)果，其中與本病發(fā)生最為密切的認(rèn)識是“毒虛致病論”，先天享賦不足、年老虛損、飲食、勞傷、情志等誘因造成內(nèi)在的“瘀毒”，合并外界的寒毒、熱毒、水濕、風(fēng)毒等邪毒而發(fā)病。本虛是內(nèi)在根本因素，邪毒入侵則是外在因素，兩者相互作用使邪毒客于筋骨，阻滯人體龍路、火路，最終導(dǎo)致氣滯血瘀。在患者膝關(guān)節(jié)側(cè)的膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、血海、梁丘、鶴頂、曲泉、膝陽關(guān)等腧穴附近尋找明顯的疼痛點(diǎn)或者壓痛點(diǎn)，將稍粗的針灸針燒紅后點(diǎn)刺阿是穴，刺出少量瘀血后在以玻璃罐閃罐3～5 次，以拔出殘余瘀血，此為通過外治的方法排除瘀毒、寒毒、熱毒、水濕、風(fēng)毒等邪毒。③借鑒壯醫(yī)針灸中藥線點(diǎn)灸療法，給予經(jīng)絡(luò)“熱”“燙”的物理刺激。其方法是以梅花刺或蓮花刺法在痛點(diǎn)四周圍刺治療，并在痛點(diǎn)中心直刺一針，在其末端插入點(diǎn)燃的艾炷，施以溫針灸。其作用與壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法“熱”“燙”的物理刺激有異曲同工之妙，具有消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛、溫經(jīng)通痹、強(qiáng)壯補(bǔ)益之作用。而針灸以梅花刺或蓮花刺法在痛點(diǎn)四周圍刺治療可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而寒濕等邪氣無所依附，通則不痛，痹痛遂解。選取膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、血海、梁丘、鶴頂、曲泉、膝陽關(guān)等腧穴治療可健脾除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、祛除邪毒（風(fēng)毒、濕毒、寒毒、熱毒等）［9］。

本研究以壯醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用針灸綜合療法治療，36 例中重度膝骨關(guān)節(jié)炎患者，治療后患者的WOMAC 評分顯著改善（P＜0.01），且未出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示基于壯醫(yī)理論的針灸綜合療法治療中重度膝骨關(guān)炎安全有效，值得進(jìn)一步研究。