李文思，唐征宇，黃 群

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

我們將妊娠晚期羊水量少于300 ml 稱做羊水過少（oligohydramnios，OR），其為產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率在0.4%～4%［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為羊水過少嚴(yán)重危及胎兒及產(chǎn)婦生命安全。同時羊水過少會導(dǎo)致手術(shù)剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)率的增加，并已成為目前剖宮產(chǎn)終止妊娠的主要原因之一［2］。西醫(yī)對羊水過少的治療，除了及時終止妊娠外，還有單純飲水法、靜脈補(bǔ)液、羊膜腔灌注法以及肝素治療，都取得了一定效果。本研究觀察自擬調(diào)水湯對妊娠晚期羊水偏少的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自于2018 年6 月至2019 年6 月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科的產(chǎn)婦。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦60例者采用Doll’s臨床病例隨機(jī)表法分為試驗組和對照組，每組30 例。兩組在年齡、身高、體重、孕周方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

注：試驗組與對照組比較，均P＞0.05

組 別試驗組對照組n 30 30年齡（歲）27.53±3.20 26.63±3.46體重（kg）64.17±3.16 63.88±3.04身高（cm）160.33±3.21 160.54±3.48孕周（周）37.13±0.35 37.20±0.41

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)前B 超檢查，羊水指數(shù)（AFI）≤5 cm為羊水過少，AFI≤8 cm為羊水偏少［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕周≥37 周且＜40 周，B 超提示AFI＞5 cm 且≤8 cm；②年齡21～35 歲；③單胎、頭位，胎膜完整；④既往月經(jīng)規(guī)律；⑤簽署知情同意書并自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于21 周歲或大于35 周歲者；②孕周小于37 周或大于40周者；③合并妊娠并發(fā)癥者，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎位異常（如臀位、橫位）、前置胎盤、胎膜早破、瘢痕子宮等；④有不良孕產(chǎn)史者；⑤胎兒畸形者、雙胎或多胎者；⑥試管嬰兒者；⑦患感染性疾病者；⑧過敏體質(zhì)或中藥過敏者、合并其它重要臟器功能不全者；⑨精神病患者；⑩治療中途拒絕配合者。

1.5 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納者；②試驗過程中依從性差，影響安全性及有效性評價者；③在試驗期間，使用其他藥物及治療，對本試驗療效判斷影響較大者；④由于各種原因試驗未結(jié)束退出者。

1.6 試驗終止標(biāo)準(zhǔn) 試驗過程中，各種原因?qū)е略囼灲K止者，要記錄終止的原因與試驗的關(guān)系，以及終止時的評價。①試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥或病情加重不宜繼續(xù)者；②AFI 無改善且逐漸降低，低于5 cm 轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；③試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即終止試驗，并采取相應(yīng)措施，若已超過2∕3 療程者，應(yīng)記入療效分析；④未完成治療療程即臨產(chǎn)者。

2 治療方法

試驗組：口服自擬調(diào)水湯，處方方藥：黨參20 g，丹參10 g，熟地黃10 g，白術(shù)12 g，山藥12 g，杜仲12 g，枸杞子12 g，香附8 g。每日1 劑，水煎2 次，共取液400 ml，分早晚2 次溫服。以7 天為1 個療程，連續(xù)治療2個療程。

對照組：每天定時在2 h 內(nèi)飲水2 000 ml，以7 天為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

所有納入病例收入院，均吸氧（4 L∕min，持續(xù)0.5 h，早晚各1次），每日行胎心監(jiān)護(hù)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前及治療后每周復(fù)查B 超明確羊水指數(shù)（AFI），查三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等安全性指標(biāo)。②臨床療效。③分娩結(jié)局。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）［1］擬定。治愈：臨床癥狀基本消失，腹圍及宮體均正常，精神好轉(zhuǎn)，飲食正常，胎動時疼痛基本消失，AFI＞8.0 cm。有效：臨床癥狀明顯緩解，腹圍及宮高較前增加，精神好轉(zhuǎn)，飲食改善，胎動時疼痛明顯減輕，AFI≤8.0 cm 但比治療前增多者。無效：臨床癥狀無緩解，AFI≤8.0 cm或比治療前減少者。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計分析采用國際通用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行計算。本試驗采用雙側(cè)檢驗來檢驗顯著性，以P＜0.05作為判斷差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。計數(shù)資料采用卡方檢驗。計量資料用±s 表示，如果數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布以及方差齊性，選用t 檢驗，如果方差不齊，則采用t'檢驗；如果數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，則選用非參數(shù)檢驗。

5 結(jié) 果

5.1 兩組治療前后AFI 比較 試驗組治療2 個療程后、分娩時AFI 與治療前比較，AFI 明顯升高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明口服調(diào)水湯確有良好效果；對照組治療2 個療程后、分娩時AFI 與治療前比較，AFI 雖部分病例降低但總體仍有升高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明短時間大量飲水亦可一定程度改善羊水偏少；分娩時試驗組與對照組AFI比較差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明口服調(diào)水湯在治療羊水偏少中效果明顯優(yōu)于大量飲水組。見表2。

表2 兩組治療前后AFI比較 （cm，±s）

表2 兩組治療前后AFI比較 （cm，±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；分娩時與對照組比較，②P＜0.05

組 別試驗組對照組n 30 30治療前6.78±0.59 6.59±0.67治療1個療程后7.10±0.56 6.86±0.72治療2個療程后7.81±0.72①7.15±0.83①分娩時8.26±0.59①②7.45±0.84①

5.2 兩組療效比較 試驗中無脫落、剔除、終止患者。試驗組治愈率為90.0%，對照組治愈率為50.0%，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表3。

5.3 兩組分娩結(jié)局比較 試驗組與對照組治療無效患者分娩時均采用剖宮產(chǎn)，試驗組剖宮產(chǎn)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

5.4 不良反應(yīng) 兩組治療后三大常規(guī)、肝腎功能等較治療前無明顯差異，未見明顯不良反應(yīng)。

6 討 論

中醫(yī)學(xué)稱羊水為“陽水”。人的壽命從正陽開始，到正陰結(jié)束，所以陽水成為生命開始的象征，孕育生命的起源之地?！吨T病源候論·妊娠胎痿燥候》指出“胎之在胞，血?dú)庾甜B(yǎng)。若血?dú)馓摀p，胞臟冷者，胎則翳燥，委伏不長。其狀，兒在胎都不轉(zhuǎn)動，日月雖滿亦不能生，是其候也。而胎在內(nèi)痿燥，其胎多死”，講的就是西醫(yī)的羊水過少。目前，雖未對該病單獨(dú)確立病名、辨證論治，但已有不少中醫(yī)學(xué)者對其進(jìn)行初探，主要病因病機(jī)考慮脾腎先天后天不足及氣血虧虛：先天不足，則不能化生精津；后天不足，則氣血缺乏生化之源。至于氣血虧虛，除先后天不足之外，亦可因調(diào)養(yǎng)失宜，體內(nèi)津液丟失過多。孕婦氣血津液虧虛，化生無源，以致胞漿過少。因此大多醫(yī)家治以“虛則補(bǔ)之”。例如現(xiàn)代醫(yī)家韓榮等［3］采用健脾補(bǔ)腎論治，高楚楚等［4］報道馬大正采用益氣滋陰論治，均取得了一定效果。

表3 兩組療效比較 （例）

表4 兩組分娩結(jié)局比較 （例，%）

但臨床中發(fā)現(xiàn)許多孕婦并無明顯虛象，而是舌紫質(zhì)黯，為瘀象，且復(fù)方丹參注射液治療有效［5］。本研究著眼于“瘀”之表現(xiàn)，旨在初步探討?zhàn)B血祛瘀之法對妊娠晚期羊水偏少產(chǎn)婦羊水指數(shù)是否存在改善效果，期待增加羊水量，間接降低引產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率。自擬調(diào)水湯方中以黨參、丹參共為君藥。黨參味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，健脾益肺，養(yǎng)血生津，不僅可以補(bǔ)氣，氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，還可以養(yǎng)血生津，以滋陽水生化之源。丹參味苦性微寒，歸心、肝經(jīng)，為治血行不暢、瘀血阻滯之經(jīng)產(chǎn)病要藥，使胞脈通暢，胞漿生成無礙?；钛鲋冯m為妊娠慎用之品，但究其病因及處于妊娠晚期，予其少量既不會傷害母體亦不會傷害胎兒，同時配伍養(yǎng)血之品，旨在活血而無耗血之慮。白術(shù)、山藥健脾補(bǔ)氣，熟地黃補(bǔ)血滋陰、益精填髓，杜仲、枸杞子平補(bǔ)腎精肝血，5藥共為臣藥，與黨參合用，增強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。另胞脈瘀阻可致氣血運(yùn)行不暢，故佐以香附調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣行則血行。該方補(bǔ)氣藥與活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，且補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正；活血與養(yǎng)血同施，兼顧行氣，使得氣血調(diào)和；治氣血兼補(bǔ)脾腎，使脾旺資氣血生化有源，腎強(qiáng)固氣血生化治本；溫寒同用，藥性相反，使得溫通而不助熱，寒下而不涼遏。

現(xiàn)代藥理研究表明，黨參可以增加機(jī)體的紅細(xì)胞和血紅蛋白含量，還具有擴(kuò)張周圍血管的功能，從而增加人體的血流量，并改善微循環(huán)［6］；丹參可以直接清除氧自由基，抑制血小板聚集，擴(kuò)張冠狀動脈，改善微循環(huán)，因此，丹參可使組織的血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)增加。并且有研究［5］推測丹參可治療羊水過少，與其可調(diào)節(jié)羊膜中上皮細(xì)胞水通道蛋白3的表達(dá)相關(guān)。熟地黃具有改善免疫機(jī)能、促進(jìn)造血、改善血液血流變狀態(tài)等功能，并能有效調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)［7］。白術(shù)、杜仲可抑制子宮平滑肌的收縮起到安胎功效［8-9］。

本研究以補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血祛瘀為法治療妊娠晚期羊水偏少產(chǎn)婦，結(jié)果表明對提高產(chǎn)婦羊水量有良好效果，但對于剖宮率的影響，尚無統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，有待于增加樣本量進(jìn)一步試驗。對于藥物的安全性，本研究雖未出現(xiàn)明顯異常，但考慮樣本量小，還需進(jìn)一步觀察。