□ 何俊 HE Jun 王偉文 WANG Wei-wen

目前乳腺癌治療主要采取外科手術(shù)、放療及全身治療相結(jié)合的綜合治療方法，乳腺癌根治術(shù)后輔助化療是綜合治療的重要組成部分[1]。化療帶來的不適感會給患者生理、心理帶來重大應(yīng)激。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是乳腺癌患者化療順利進行的重要方法，具有置管成功率高，安全有效的特點，目前臨床廣泛用于惡性腫瘤需進行輔助化療治療的患者。然而，由于置管操作、化療對血管損傷及其他原因，患者仍易發(fā)生一些并發(fā)癥或異常情況，影響患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[2]。因此，采取合理的護理管理措施改善乳腺癌根治術(shù)后患者負性情緒及生活質(zhì)量具有重要意義。本研究將探討集束化護理對乳腺癌根治術(shù)后患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

1.一般資料。選取我院2017 年3 月至2017 年8 月收治的41 例行乳腺癌根治術(shù)患者納入對照組，另選取2017 年9 月至2018 年3 月收治的39 例行乳腺癌根治術(shù)患者納入觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準：(1)均經(jīng)病理證實為乳腺癌且分期為Ⅱ期或Ⅲ期；(2)經(jīng)乳腺根治術(shù)治療，術(shù)后均進行化療輔助治療；(3)所有患者生存期均＞3 個月。排除標(biāo)準：(1)合并其他惡性腫瘤的患者；(2)乳腺癌晚期患者。

對照組患者年齡40 ～75 歲，平均年齡51.96±3.78 歲；體重38 ～80kg，平均體重53.06±4.30kg；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期28 例，Ⅲ期13 例。觀察組患者年齡38 ～75 歲，平均年齡51.20±3.65 歲；體重37 ～78kg，平均體重52.15±3.92kg；腫瘤TNM 分期：Ⅱ期25 例，Ⅲ期14 例。兩組患者年齡、體重、腫瘤TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.管理方法。對照組患者術(shù)后接受常規(guī)護理，包括：加強健康宣教，術(shù)后6 小時取半臥位；嚴密觀察傷口愈合情況；指導(dǎo)患者及家屬盡快掌握PICC 置管相關(guān)知識及注意事項，講解PICC 導(dǎo)管維護的要點，每周更換1 次敷料，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松脫，及時進行更換，注意保持導(dǎo)管通暢，護理過程中嚴格遵循無菌操作；常規(guī)進行并發(fā)癥及心理護理，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受集束化護理，具體方法如下。

2.1 成立課題小組。由1 名護士長及5 名臨床護理經(jīng)驗5 年以上的護理人員組成，由科護士長對整體質(zhì)量進行監(jiān)控。所有科室護理人員集中學(xué)習(xí)集束化護理的內(nèi)涵、理念及方案的具體執(zhí)行措施。

2.2 構(gòu)建集束化護理框架。通過中國知網(wǎng)、萬方、pubmed、medline 數(shù)據(jù)庫檢索乳腺癌根治術(shù)后患者心理狀態(tài)變化、生活質(zhì)量改變及并發(fā)癥發(fā)生原因，結(jié)合臨床實際，制定集束化護理策略。

2.2.1 術(shù)口管理。術(shù)后傷口繃帶或胸帶加壓包扎，嚴密觀察肢體遠端血液供應(yīng)情況，如溫度、脈搏、皮膚顏色；注意調(diào)整繃帶松緊度，若繃帶松脫應(yīng)重新加壓包扎。

2.2.2 引流管管理。妥善固定引流管，防止引流管滑脫；保證引流管內(nèi)無血塊堵塞。嚴密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)；一般術(shù)后5 天，皮瓣下無積液創(chuàng)面緊貼皮膚即可拔管。若發(fā)現(xiàn)引流液呈鮮紅色或引流量突然增多，則懷疑為活動性出血，需及時報告醫(yī)生處理。

2.2.3 PICC 置管管理。(1)規(guī)范穿刺技術(shù)。置管前了解患者靜脈穿刺史及血管情況；注意合理選擇穿刺部位及置管靜脈；置管后再X 線下確認導(dǎo)管尖端位置。(2)建立標(biāo)準化導(dǎo)管維護流程。及時更換無菌敷料，嚴格遵循無菌操作技術(shù)，導(dǎo)管置入后24 小時更換透明貼膜，之后注意每周更換一次；治療期間每周采用生理鹽水沖洗導(dǎo)管一次；每周更換一次肝素帽，若損壞應(yīng)及時更換；主要采取肝素液封管；置管期間注意及時評估導(dǎo)管情況；注意導(dǎo)管接頭護理，及時采用酒精棉簽消毒處理，若接頭被污染需立即更換，置管后每3 天換一次。(3)健康教育。院內(nèi)健康教育：穿衣時先從穿刺側(cè)開始，脫衣時后脫穿刺側(cè)；減少肢體活動，避免劇烈運動；及時進行心理指導(dǎo)，邀請成功留置PICC 導(dǎo)管患者與初期留置PICC 導(dǎo)管患者交流、分享經(jīng)驗，鼓勵患者樹立治療信心，告知置管注意事項，緩解患者負性情緒。出院健康教育：保持置管局部清潔干燥，若貼膜固定不牢或松動需及時就醫(yī)更換；若發(fā)現(xiàn)置管周圍皮膚紅腫需及時就醫(yī)處理。

3.評價方法

3.1 比較兩組患者干預(yù)3 個月后負性情緒。利用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[3]評估患者絕望感、阻滯、體質(zhì)量、睡眠障礙等因子，采用0 ～5 分5 級評分法；抑郁程度：輕度為7 ～16 分，中度為17 ～24 分，重度＞24 分；焦慮程度：可能有焦慮為7 ～13 分，輕度為14 ～20 分，中度為21 ～28 分，重度為29 分以上。

3.2 記錄兩組患者干預(yù)3 個月期間并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 比較兩組患者干預(yù)3 個月后生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究治療組織癌癥病人生存質(zhì)量測定量表V3.0[4]測評患者生活質(zhì)量，該量表共30 個條目，可劃分為1 個總體健康狀況、5 個功能子量表項目(軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能)、3 個癥狀子量表項目(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、6 個單一條目(氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難)，5 個功能子量表項目與總體健康狀況均評分越高表示相應(yīng)領(lǐng)域生活質(zhì)量越高，3 個癥狀子量表項目及6 個單一條目得分越低表示相應(yīng)領(lǐng)域生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0 對本次研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用s)表示，組間采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間采用χ2檢驗，以p＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者負性情緒比較。護理管理前，兩組患者HAMA、HAMD 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。相應(yīng)護理管理3 個月后，兩組患者HAMA、HAMD 評分均降低，且觀察組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 患者HAMA、HAMD 評分(分，

表1 患者HAMA、HAMD 評分(分，

2.兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率15.38% (6/39)低于對照組36.59% (15/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

3.兩組患者生活質(zhì)量比較。觀察組患者生活質(zhì)量評定量表中功能子量表各條目評分及總體健康狀況均優(yōu)于對照組，癥狀子量表中疼痛、惡心嘔吐、氣促、失眠、便秘、腹瀉評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表3、表4。

表2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 患者生活質(zhì)量功能子量表條目評分及總體健康狀況(分

表3 患者生活質(zhì)量功能子量表條目評分及總體健康狀況(分

表4 患者生活質(zhì)量癥狀子量表條目評分(分，

表4 患者生活質(zhì)量癥狀子量表條目評分(分，

討論

集束化護理遵循循證指南進行護理干預(yù)，每項目標(biāo)執(zhí)行明確，可充分落實護理措施[5-6]。與常規(guī)護理管理相比，集束化護理更具系統(tǒng)性、針對性，可通過完善的護理干預(yù)措施使患者獲得最佳結(jié)局，在臨床護理管理工作中具有重要意義[7-8]。

本研究顯示，護理管理后觀察組負性情緒改善情況優(yōu)于對照組，這可能是由于集束化護理不僅對患者進行常規(guī)術(shù)后心理護理，而且對PICC 初期置管患者與PICC 留置成功患者進行有針對性的心理護理，讓PICC 初期置管患者與PICC 導(dǎo)管成功留置患者進行交流，幫助PICC 初期置管患者克服對留置PICC 導(dǎo)管的恐懼；當(dāng)患者成功留置PICC 導(dǎo)管后，護理的重點是進行出院后指導(dǎo)，以減少PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥，并做好患者的導(dǎo)管維護，有利于緩解患者負性情緒。

部分研究顯示[9-11]，乳腺癌根治術(shù)后患者除了術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥，多數(shù)術(shù)后行PICC 置管患者置管位置、置管時機、穿刺位置不當(dāng)均可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。提高置管成功率對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。據(jù)相關(guān)文獻報道[12-15]，PICC 置管期間常會由于部分不健康行為導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如出汗、淋浴造成穿刺點感染；患者體位不正確，肢體活動過度導(dǎo)致穿刺部位滲血或?qū)Ч墚愇?；衣服袖口過緊導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生。腫瘤患者治療療程較長，在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，由于多數(shù)患者自我護理意識缺乏，易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，臨床有必要針對性進行院內(nèi)教育及出院后健康指導(dǎo)，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

乳腺癌根治術(shù)后PICC置管期間導(dǎo)管維護可有效降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。集束化護理通過規(guī)范PICC導(dǎo)管維護流程，規(guī)范護理人員護理操作，降低護理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另外，患者均進行系統(tǒng)化院內(nèi)教育與出院指導(dǎo)，可較好地掌握導(dǎo)管維護相關(guān)知識，加強自我管理能力。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。李閱等[16]研究顯示，采取集束化護理可顯著降低留置PICC的乳腺癌患者并發(fā)癥發(fā)生率，對改善生活質(zhì)量有重要意義，本次研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，集束化護理可緩解乳腺癌根治術(shù)后患者負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。