□ 詹小芳 ZHAN Xiao-fang 王麗芬 WANG Li-fen 沈祝蘋 SHEN Zhu-ping

全身麻醉手術(shù)后患者不能按指令動作，發(fā)生不同程度的不自主運(yùn)動即被視為躁動，這是患者情緒反應(yīng)和反射對抗的表現(xiàn)[1]。其原因可能與麻醉藥物殘留、疼痛、氣管導(dǎo)管不能耐受及術(shù)前的心理壓力等有關(guān)。這種癥狀不僅會影響患者術(shù)后恢復(fù)，還會降低其對護(hù)理服務(wù)的滿意度，從而引起醫(yī)患糾紛[2]。因此，如何減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，降低不愉快的程度使患者處于最佳的狀態(tài)安全地度過圍手術(shù)期是近年來護(hù)理工作的重點(diǎn)之一[3]。本研究目的在于了解術(shù)前心理及行為干預(yù)能否減少患者拔管時(shí)的躁動，以及提高患者拔管時(shí)的配合程度，從而減輕患者的痛苦。

資料與方法

1.一般資料。選取2018 年10 月1 日至2018 年11 月30 日我院甲狀腺手術(shù)患者60 例；年齡17 ～69 歲，其中男20 例，女40 例，良性腫瘤8 例，惡性腫瘤52 例。隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組各30 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神意識正常，能進(jìn)行普通話交流；(2)行全麻下氣管插管術(shù)；(3)單純甲狀腺手術(shù)；(4)手術(shù)無須插留置尿管；(5)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

2.術(shù)前心理干預(yù)。兩組患者術(shù)前均接受病房護(hù)士、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士的常規(guī)術(shù)前健康宣教和術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組患者在進(jìn)入手術(shù)預(yù)麻室后給予系統(tǒng)的有針對性的心理干預(yù)。心理干預(yù)的內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：(1)主動與患者溝通，根據(jù)患者的性格偏向給予正確的引導(dǎo)和鼓勵，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任。(2)認(rèn)知的指導(dǎo)：向患者介紹甲狀腺手術(shù)的過程，讓患者對手術(shù)有大概的了解，重點(diǎn)向患者解釋氣管插管和拔管的作用及過程。及時(shí)矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識，建立氣管拔管的理性認(rèn)知。(3)傾聽患者的意見和自我感受，針對性地進(jìn)行正面的心理輔導(dǎo)，消除其錯(cuò)誤認(rèn)識，同時(shí)可以列舉相似病例以增加患者的自信心，指出心理因素對自身恢復(fù)的影響，促使患者主動調(diào)整心理[4]。

3.術(shù)前行為干預(yù)。兩組患者術(shù)前均常規(guī)告知術(shù)后麻醉蘇醒期拔管時(shí)需要配合的工作。觀察組患者在進(jìn)入預(yù)麻室后再次告知復(fù)蘇時(shí)口中會有氣管插管和牙墊以及因此帶來的不適，重點(diǎn)講解如何配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行呼吸。(1)術(shù)后麻醉叫醒。手術(shù)結(jié)束后，麻醉逐漸蘇醒，意識逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)自主呼吸，這時(shí)麻醉醫(yī)生會呼叫患者名字，如：“某某醒醒，手術(shù)做好了，大口呼吸?！贝龠M(jìn)患者意識恢復(fù)。(2)口腔內(nèi)異物提醒?；颊咭庾R恢復(fù)后，能感受到口腔內(nèi)的氣管呈現(xiàn)異物感，輕微的疼痛、口干、呼吸受阻等不適感，對這些術(shù)后普遍現(xiàn)象，作為護(hù)理人員要時(shí)刻關(guān)注患者反應(yīng)，及時(shí)提醒患者不要緊張，不要過多的吞咽或是向外吐氣管導(dǎo)管，聽從麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)。(3)告知拔管過程，穩(wěn)定患者情緒?；颊甙凑章樽韼煹闹噶顒幼鳎绫犻_眼睛，平靜均勻的呼吸等，在此過程中麻醉醫(yī)生會幫助患者吸出口腔及咽部分泌物。吸痰時(shí)會引起嗆咳、惡心嘔吐等情況，提醒患者不必過于緊張，暫且忍耐。(4)時(shí)刻關(guān)注患者拔管反應(yīng)，及時(shí)干預(yù)。拔管操作中，及時(shí)提醒患者配合麻醉醫(yī)生做好深呼吸。當(dāng)麻醉師幫患者拿掉牙墊，邊吸痰邊向外拔除導(dǎo)管時(shí)，及時(shí)提醒患者張開嘴巴大口透氣，不可以咬著氣管導(dǎo)管。只有患者與麻醉醫(yī)生相互配合，才能盡早拔除導(dǎo)管，減少氣道的損傷及痛苦。在對氣管插管有了初步了解之后讓患者張口模擬蘇醒期口中有氣管導(dǎo)管，并在此基礎(chǔ)上通過口腔進(jìn)行深呼吸，即張口深呼吸訓(xùn)練，并且要反復(fù)練習(xí)以習(xí)慣這樣的呼吸方式，這樣在麻醉復(fù)蘇期拔管時(shí)能夠更好地適應(yīng)帶管呼吸以配合麻醉醫(yī)生拔管。

4.麻醉及手術(shù)方法

4.1 麻醉方法。兩組患者均采用全身靜脈麻醉，在純氧狀態(tài)下按每公斤體重給予相同劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。全麻后行氣管插管，連接呼吸機(jī)后以75%左右氧濃度控制呼吸，術(shù)中以丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。

4.2 手術(shù)方法。手術(shù)常規(guī)采用仰臥位，待氣管插管結(jié)束后肩下墊長園枕，頭部枕頭圈，呈頸仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，取頸前橫切口，常規(guī)分離后切除甲狀腺送術(shù)中病理快速檢驗(yàn)，按需要清掃頸部淋巴結(jié)，沖洗術(shù)野，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合，完成手術(shù)。

5.觀察指標(biāo)

5.1 躁動分級評估。參照Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)將躁動分為四級[5]。0 級為安靜，容易喚醒，服從指令，能夠忍受輕微不適。1 級為當(dāng)吸痰等有刺激性動作時(shí)有抵抗，通過語言安慰后能夠合作。2 級為無刺激時(shí)仍有躁動，雙膝彎曲，雙臂不時(shí)有觸摸切口、面部的動作需要保護(hù)性約束并反復(fù)言語提醒勸阻，咬氣管插管。3 級為劇烈掙扎，試圖翻身或拔管，在保護(hù)性約束同時(shí)還需要手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同制動。

5.2 拔管配合程度?；颊甙喂軙r(shí)的配合程度分為3 級，計(jì)1～3分。1 分為非常配合，患者非常配合麻醉醫(yī)生拔管，表現(xiàn)為安靜，無躁動，完全聽從麻醉醫(yī)生指令配合完成動作及呼吸，吸痰帶來的不適也能夠忍受。2 分為較配合，患者表現(xiàn)為有輕微躁動，需要麻醉醫(yī)生大聲并反復(fù)指導(dǎo)才能合作。3 分為不配合，患者表現(xiàn)為極度躁動，需要巡回護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生大力約束才能保證安全，對于麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)不予理睬。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者一般資料比較。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、甲狀腺腫瘤的良惡性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.兩組患者躁動分級比較。兩組患者蘇醒期拔管時(shí)躁動程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，觀察組的躁動程度明顯低于對照組，見表2。

3.患者拔管配合程度比較。兩組患者在麻醉蘇醒期的拔管配合程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，觀察組的拔管配合程度得分明顯高于對照組，見表3。

表3 患者拔管配合程度得分

討論

1.術(shù)前心理及行為干預(yù)對患者麻醉蘇醒期拔管時(shí)躁動的影響。表2 結(jié)果表明，術(shù)前心理及行為干預(yù)可以有效減少甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時(shí)的躁動。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論[6]認(rèn)為全麻后蘇醒期躁動是一種特殊的麻醉并發(fā)癥。在麻醉蘇醒期患者意識還沒有完全清醒，不能控制自己的行為，容易引起躁動不安[7]。盡管麻醉醫(yī)生及護(hù)士會針對手術(shù)和氣管插管進(jìn)行術(shù)前告知，但術(shù)前腫瘤患者一般會把自己的注意力集中在腫瘤是否是惡性的，手術(shù)能否成功上，對于麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前告知沒有很好地理解，致使患者在感覺恢復(fù)而意識尚未恢復(fù)時(shí)，由氣管導(dǎo)管的刺激引發(fā)反射性對抗，引起不同程度的躁動，而對于拔管時(shí)的躁動目前還沒有特異性的治療方式[8]。本研究從護(hù)理的角度出發(fā)，針對此現(xiàn)象在患者進(jìn)入手術(shù)預(yù)麻室后進(jìn)行針對性的心理及行為干預(yù)。因?yàn)榛颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室后思想會高度集中，會認(rèn)真仔細(xì)地聆聽醫(yī)生或護(hù)士的每句話，所以在此時(shí)進(jìn)行干預(yù)效果更佳，使患者從心里接受并提前適應(yīng)應(yīng)激源，故而在復(fù)蘇期氣管拔管時(shí)能夠忍受氣管導(dǎo)管帶來的不適，減少躁動。

3.術(shù)前心理及行為干預(yù)對患者麻醉蘇醒期拔管時(shí)配合程度的影響。表3 結(jié)果表明，術(shù)前心理及行為干預(yù)可以有效提高甲狀腺腫瘤患者氣管拔管時(shí)的配合程度。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的廣泛開展，體現(xiàn)一切以病人為中心的服務(wù)理念，護(hù)理界開始了許多有目的、有意識的追求舒適護(hù)理的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究[9]。全麻手術(shù)氣管插管病人的痛苦除了手術(shù)帶來的以外，還有很大一部分來自氣管插管。一方面，氣管插管會增加病人的心理負(fù)擔(dān)，另一方面，會對患者氣道造成一定的損傷，如口咽部干燥、疼痛、出血，甚至有喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，開展術(shù)前心理干預(yù)可以有效緩解患者負(fù)面情緒，使其積極主動地配合術(shù)后拔管，提高拔管效率，減輕痛苦[10]。本研究在術(shù)前對患者進(jìn)行針對氣管插管及術(shù)后拔管的心理及行為干預(yù)，使患者在術(shù)前就對術(shù)后麻醉復(fù)蘇期口中氣管插管有一定的心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)自我承受能力。同時(shí)，術(shù)前的干預(yù)也指導(dǎo)患者在蘇醒期怎樣積極主動配合拔管，從而增加患者拔管時(shí)的配合程度。

綜上所述，術(shù)前的心理及行為干預(yù)可以有效減少患者復(fù)蘇期拔管時(shí)的躁動和提高與麻醉醫(yī)生的配合度。氣管拔管作為手術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對患者的影響不言而喻。有目的地針對導(dǎo)致復(fù)蘇期躁動和影響配合度的原因加以預(yù)防，對于臨床麻醉工作的順利進(jìn)行和保證患者圍手術(shù)期生命安全具有重要意義。因此，術(shù)前心理和行為干預(yù)是減少復(fù)蘇期拔管時(shí)的躁動和提高與麻醉醫(yī)生配合度的重要措施，也是護(hù)士主動了解、關(guān)心、愛護(hù)患者的舉措，體現(xiàn)人文關(guān)懷，增進(jìn)患者的舒適度，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任。