□ 馮云 FENG Yun 倪亞珺 NI Ya-jun* 李丹 LI Dan 李佩 LI Pei 金鑫 JIN Xin

手術(shù)是創(chuàng)傷性的治療方式，對(duì)于老年骨科患者而言，面對(duì)即將到來的手術(shù)大多會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，這些不良情緒會(huì)引起植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌功能的失調(diào)，影響患者的免疫功能，對(duì)手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)造成不利影響[1]。術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)理的重要組成部分，是指通過有效的信息傳遞和心理干預(yù)使患者以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)的措施，但就目前而言，術(shù)前訪視的實(shí)施較為形式化，效果并不理想。思維導(dǎo)向式護(hù)理是以主題為中心，將促進(jìn)主題實(shí)現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)有組織、分層次、放射式地展現(xiàn)出來[2]，貫穿成易記、高度組織性的圖文形狀，以促進(jìn)理解，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的一種護(hù)理模式。我科室于2017 年2 月至2018 年1 月對(duì)55 例老年骨科手術(shù)患者術(shù)前采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行訪視，有效緩解了患者的術(shù)前焦慮。

資料與方法

1.一般資料。選取2016 年1 月至2017 年1 月收治的55 例老年手術(shù)患者為對(duì)照組，2017 年2 月至2018 年1 月收治的55例老年手術(shù)患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；(2)均簽署知情同意書，自愿參與研究；(3)年齡在60 周歲以上；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)意識(shí)清晰、無神經(jīng)或精神疾??；(6)能獨(dú)立完成問卷，配合研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往或現(xiàn)在患有其他惡性腫瘤；(2)糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病經(jīng)治療后未得到有效控制；(3)有酗酒、藥物濫用病史；(4)有腦部疾患、顱腦損傷；(5)有精神病史或存在溝通障礙；(6)既往存在焦慮、抑郁；(7)視覺障礙、聽力障礙；(8)患有癲癇、老年癡呆等精神障礙，不能自述者。兩組患者的一般情況經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見表1。

表1 患者一般情況

2.方法。兩組患者術(shù)前合并有慢性疾病的給予對(duì)癥治療，手術(shù)、麻醉(持續(xù)硬膜外麻醉或全麻)的方式基本均衡，由手術(shù)室護(hù)士實(shí)施術(shù)前訪視，具體內(nèi)容如下：

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前訪視，按照常規(guī)護(hù)理流程開展工作，術(shù)前1 天手術(shù)室護(hù)士給予術(shù)前訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前注意事項(xiàng)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)流程等。患者進(jìn)入等候區(qū)時(shí)保持舒適體位于車上等候，護(hù)士給予口頭心理安慰。

2.2 觀察組采用思維導(dǎo)圖進(jìn)行術(shù)前訪視管理。(1)前期準(zhǔn)備工作：由護(hù)理團(tuán)隊(duì)開發(fā)新穎的思維導(dǎo)圖工具。設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前訪視的思維導(dǎo)圖，將術(shù)前訪視內(nèi)容歸納在圖中，突出思維內(nèi)容的中心和層次，采用簡(jiǎn)潔的關(guān)鍵詞(術(shù)前訪視)、彩色的線條、生動(dòng)的圖片以放射狀的圖將以上內(nèi)容顯現(xiàn)出來[3]，吸引患者的注意力。共5 個(gè)1 級(jí)分支即手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、術(shù)前評(píng)估、入室前注意事項(xiàng)、心理疏導(dǎo)。每個(gè)1 級(jí)分支根據(jù)其內(nèi)涵發(fā)散出2 級(jí)及3 級(jí)分支(均為相關(guān)的知識(shí)點(diǎn))。導(dǎo)向圖由專業(yè)人員用繪圖軟件繪制，將凌亂知識(shí)信息組成清晰的信息塊。手術(shù)室環(huán)境包括：手術(shù)室位置、手術(shù)室治療團(tuán)隊(duì)、手術(shù)室環(huán)境、等待區(qū)設(shè)置等。手術(shù)流程包括：手術(shù)時(shí)間、核對(duì)流程、麻醉方式、手術(shù)體位、髖關(guān)節(jié)置換的過程、手術(shù)前后的配合要點(diǎn)、術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)措施等。術(shù)前評(píng)估包括：了解患者術(shù)前睡眠及準(zhǔn)備情況，評(píng)估皮膚狀況(發(fā)生術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn))，體檢檢驗(yàn)，有無藥物、食物過敏史等。入室前注意事項(xiàng)：術(shù)前排空大小便、穿病號(hào)服、取下身上佩戴物品等，并告知患者術(shù)前禁食、禁飲的時(shí)間等。心理疏導(dǎo)包括：建立良好的護(hù)患關(guān)系、評(píng)估患者的不良心理、解答患者最關(guān)心的問題、有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。對(duì)于信心不足的患者，給予相關(guān)解釋，介紹治療團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)素質(zhì)、成功經(jīng)驗(yàn)以及本科室先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理水平，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的安全性，傳達(dá)積極的信號(hào)，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)其手術(shù)信心；對(duì)于情緒較緊張的患者，指導(dǎo)其采用漸進(jìn)式放松法緩解不良情緒，有意識(shí)地在行為上表現(xiàn)為放松、愉快，讓患者感到可以通過自我調(diào)節(jié)來穩(wěn)定心理狀態(tài)；對(duì)于悲傷難過的患者，用鼓勵(lì)的方法給予心理安慰，可適當(dāng)握住患者的手、拍患者的肩膀以及撫摸背部等非語言溝通方法給予患者精神支持[4]，消除其不良情緒。告知患者整個(gè)手術(shù)過程中自己會(huì)一直陪伴在其左右，增加手術(shù)安全感。(2)思維導(dǎo)圖的培訓(xùn)：導(dǎo)圖制作好后，手術(shù)室護(hù)士人手一份。護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士集中學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合思維導(dǎo)圖的內(nèi)容教授綜合分析思路與具體護(hù)理實(shí)施方法，特別是對(duì)2 級(jí)分支中存在的項(xiàng)目進(jìn)行分析[5]。讓護(hù)士知曉思維導(dǎo)圖的目的，提高訪視責(zé)任心。同時(shí)進(jìn)行術(shù)前訪視的演練和考核，使所有護(hù)士能夠熟練應(yīng)用思維導(dǎo)圖對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視。(3)質(zhì)量控制：手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)督，不定期抽查手術(shù)室護(hù)士的訪視工作，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和量化評(píng)分。根據(jù)思維導(dǎo)圖工作開展過程中遇到的問題，組織討論，制定方案，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.觀察指標(biāo)

3.1疾病不確定感。于訪視前后采用疾病不確定感量表(MUIS)評(píng)價(jià)，該量表包括4 個(gè)方面：不確定性、不可預(yù)測(cè)性、信息缺乏性、復(fù)雜性，分別有13 個(gè)、7 個(gè)、7 個(gè)、7 個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特5 級(jí)評(píng)分，評(píng)分1 ～5 分，總分34 ～170 分，評(píng)分越高，疾病不確定感水平越高。按照得分水平分為高水平(101.8 ～170分)、中水平(68.4 ～101.7 分)、低水平(34.0 ～68.3 分)。

3.2 焦慮自評(píng)量表(SAS)。于訪視前后采用SAS 量表進(jìn)行調(diào)查，SAS 量表由Zung 于1971 年編制，包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目4 級(jí)評(píng)分，除條目中的5、9、13、17、19 是正性陳述，按照4、3、2、1 計(jì)分外，其他均為負(fù)性陳述。SAS 評(píng)分≥50 分為有焦慮。中國(guó)常模結(jié)果顯示，50 ～59 分為輕度焦慮，60 ～69 分為中度焦慮為，70 分及其及以上為重度焦慮。該量表的Cronbachα系數(shù)為0.791。

3.3 訪視滿意度。采用我科自制的術(shù)前訪視滿意調(diào)查問卷于訪視后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括安全需求、業(yè)務(wù)素質(zhì)、手術(shù)信息需求、陪伴的需求及心理需求5 個(gè)方面，采用Likert4 點(diǎn)量表計(jì)分，即非常滿意計(jì)4 分、較滿意3 分、滿意2 分、不滿意1 分。該問卷經(jīng)相關(guān)專家審定，具有良好的信度和效度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)基準(zhǔn)為a=0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)為p＜0.05。

結(jié)果

1.兩組患者疾病不確定感比較。兩組患者訪視前的疾病不確定感總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。觀察組訪視后的疾病不確定感評(píng)分低于對(duì)照組，嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者疾病不確定感評(píng)分與水平

2.兩組患者的焦慮情緒比較。兩組患者訪視前的焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。觀察組訪視后的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

3.兩組患者的訪視滿意度評(píng)分比較。觀察組在手術(shù)信息需求、護(hù)理人員陪伴、護(hù)理安全等方面的訪視滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表3 患者SAS 評(píng)分(分

表3 患者SAS 評(píng)分(分

表4 患者訪視滿意度評(píng)分(分

表4 患者訪視滿意度評(píng)分(分

討論

手術(shù)是骨折患者的重要治療手段，雖然手術(shù)能夠降低患者的致殘率和病死率，但作為一種創(chuàng)傷性的治療方式，會(huì)給患者帶來一定的心理壓力。尤其是老年骨折患者屬于特殊群體，他們多數(shù)伴有不同程度的其他疾病，心理承受能力差，術(shù)前的恐慌、焦慮感比較突出[6]。有調(diào)查研究顯示[7]，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前焦慮的陽性篩查率為52.4%，且越臨近手術(shù)患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。這種情緒可增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮度，升高血漿兒茶酚胺水平，使全身血管收縮，不利于術(shù)前心率、血壓的控制，不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且也不利于患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)前訪視是提高患者和家屬對(duì)疾病認(rèn)知程度的重要手段[8]，隨著患者護(hù)理需求的不斷提高，術(shù)前訪視已經(jīng)越來越多地凸顯其重要性與不可或缺性，其已經(jīng)成為手術(shù)室護(hù)理工作的常規(guī)內(nèi)容。但既往的術(shù)前訪視多為護(hù)士口述加宣教單，不僅隨機(jī)性較大，而且護(hù)士的知識(shí)面和溝通能力直接影響訪視效果。

思維導(dǎo)向圖是由英國(guó)學(xué)者創(chuàng)建的發(fā)射性思維的一種表現(xiàn)形式，其將枯燥的信息變成色彩豐富且層次分明的圖，借助顏色、圖像、符號(hào)來幫助人們記憶和增強(qiáng)創(chuàng)造力[9-10]。思維導(dǎo)圖以往常用于患者的健康教育，但王秀宇的研究顯示[11]，思維導(dǎo)圖在術(shù)前訪視中的應(yīng)用能夠明顯降低術(shù)前準(zhǔn)備不足發(fā)生率，緩解患者的焦慮情緒。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年骨折患者的術(shù)前訪視，結(jié)果顯示：(1)顯著降低了患者術(shù)前的疾病不確定感(MUIS)評(píng)分，效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)前訪視(p＜0.05)?；颊咝g(shù)前有關(guān)手術(shù)的不確定性是影響焦慮的一個(gè)重要因素[12]。護(hù)理人員結(jié)合思維導(dǎo)向圖對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，通過生動(dòng)的圖片、豐富的圖形及色彩效果能夠有效吸引其注意力，直觀又生動(dòng)，增加了健康教育的趣味性[13]，患者對(duì)健康教育的內(nèi)容更容易接受。而且思維導(dǎo)圖根據(jù)關(guān)鍵詞把各個(gè)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理和壓縮，突出思維內(nèi)容的中心和層次，能有效避免患者由于年齡、社會(huì)文化背景及理解能力不同對(duì)宣教內(nèi)容掌握的差異，患者能夠深刻了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、術(shù)前評(píng)估、入室前注意事項(xiàng)等內(nèi)容，這有利于減輕手術(shù)的不確定感。思維導(dǎo)圖的使用還能讓使用人員做出快速而實(shí)際的抉擇，避免了護(hù)理人員由于學(xué)歷、能力、語言表達(dá)能力的不同造成的訪視結(jié)果的差異，訪視條理清晰，形象表達(dá)，避免遺漏，使宣教效果得到保證。(2)顯著減輕了患者的焦慮情緒，提高了訪視滿意度，效果優(yōu)于常規(guī)術(shù)前訪視(p＜0.05)。手術(shù)患者對(duì)手術(shù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏以及手術(shù)盲目認(rèn)知是造成心理負(fù)面情緒的重要因素[14]。思維導(dǎo)圖式術(shù)前訪視增加了患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知水平，患者充分了解有關(guān)手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容，有效減少了即將到來的手術(shù)帶給其自身心理及生理上的沖擊，這是降低術(shù)前焦慮的一個(gè)重要原因。而且思維導(dǎo)圖的應(yīng)用圖文并茂，更容易引起患者的興趣，轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解焦慮情緒[15]。同時(shí)通過與患者的交談評(píng)估其心理狀態(tài)，給予有的放矢的心理干預(yù)，能夠使患者以一個(gè)穩(wěn)定的生命體征、健康的心理狀態(tài)迎接手術(shù)的到來。

綜上所述，思維導(dǎo)圖的應(yīng)用讓患者感受到護(hù)理人員術(shù)前訪視的專業(yè)性，能夠減少老年骨科手術(shù)患者術(shù)前的不確定性，緩解焦慮，提高訪視滿意度。