□ 范雯怡 FAN Wen-yi 孫振民 SUN Zhen-min 張曉卿 ZHANG Xiao-qing 胥雪冬 XU Xue-dong*

非計(jì)劃用血，尤其是在手術(shù)臺(tái)上臨時(shí)要血，會(huì)擾亂其他患者的用血計(jì)劃甚至?xí)和Ｊ中g(shù)，對(duì)醫(yī)院的血液庫存也造成巨大的安全隱患，是臨床用血管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本院作為一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2017 年出院人數(shù)103056 人次，手術(shù)例數(shù)61472 人次，紅細(xì)胞年用量在20000 單位左右，對(duì)每一例臨床用血病例均進(jìn)行細(xì)致的質(zhì)控工作量巨大。我院手術(shù)患者的臨床用血流程覆蓋了從輸血指征的把握、臨床用血申請(qǐng)和審批、病歷文書的記錄、自體血回輸技術(shù)應(yīng)用等涉及臨床用血管理的全部流程，本研究以手術(shù)患者的非計(jì)劃用血質(zhì)控為突破口，持續(xù)改進(jìn)臨床用血管理工作。

資料與方法

1.一般資料。選取我院2013 年臨床用血管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施前及2015-2017 年實(shí)施后的全部手術(shù)患者非計(jì)劃用血病例(手術(shù)實(shí)際用血量大于計(jì)劃用血量)進(jìn)行質(zhì)控分析，用血量數(shù)據(jù)采自輸血科，紅細(xì)胞用量以全血200mL 制備為1 單位。描述性分析用血量情況及變化趨勢(shì)，非計(jì)劃用血質(zhì)控指標(biāo)及變化情況。出院病人數(shù)及手術(shù)例數(shù)來源于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

2.質(zhì)控分析主要內(nèi)容涵蓋輸血申請(qǐng)、輸血指征、手術(shù)相關(guān)血液種類和數(shù)量記錄情況、病程記錄完整性、輸血評(píng)估正確性[1-2]。

結(jié)果

1.臨床用血趨勢(shì)分析。我院2013-2017 年紅細(xì)胞年用量、人均及手術(shù)人均紅細(xì)胞用量情況見圖1。

圖1 醫(yī)院紅細(xì)胞年用量及住院患者人均用量

2014 年，醫(yī)院紅細(xì)胞年用量19890 單位，比2013 年的16997 單位有較為顯著的增長(zhǎng)(增長(zhǎng)17.02%)，2014-2017 年基本穩(wěn)定在20000 單位左右。人均紅細(xì)胞用量的變化趨勢(shì)相同。2014 年手術(shù)人均紅細(xì)胞用量0.23 單位，比2013 年的0.35 單位有較為顯著的下降(下降34.29%)，2014-2017 年保持下降趨勢(shì)并趨于平穩(wěn)。

2.臨床用血管理持續(xù)改進(jìn)前，非計(jì)劃用血情況。我院于2013 年進(jìn)行了臨床用血管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施前的摸底調(diào)研，當(dāng)年非計(jì)劃用血60 例，占全部手術(shù)例數(shù)的0.12%。非計(jì)劃用血409單位，占全部紅細(xì)胞用量的2.41%。病例質(zhì)控情況：用血總?cè)毕萋蕿?9.00%。其中，手術(shù)相關(guān)用血記錄不符35 例，占全部非計(jì)劃用血病例的58.33%，病程記錄中用血情況不符的13例，占21.67%，輸血指征存在問題的11 例，占18.33%，術(shù)前備血缺陷的9 例，占15.00%，用血評(píng)價(jià)缺失或缺陷19 例，占31.67%。

3.臨床用血管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施后，非計(jì)劃用血改善情況。2015-2017 年，醫(yī)院非計(jì)劃用血例數(shù)及用血量所占比例基本保持穩(wěn)定(表1)。

表1 2015-2017 年非計(jì)劃用血例數(shù)和用血量情況

用血病例質(zhì)控方面：2015-2017 年總?cè)毕萋史謩e為6.62%、5.11%和7.31%。存在的主要問題為手術(shù)相關(guān)用血記錄與實(shí)際不符；病程記錄中用血情況不符；用血評(píng)價(jià)缺失或缺陷。進(jìn)一步分析2017 年術(shù)前備血缺陷的6 例病例中，4 例屬于醫(yī)師記錄問題，2 例屬于不合理備血。在臨床用血管理中重要的輸血指征和術(shù)前合理備血方面，缺陷總體保持較低水平，但仍有進(jìn)步空間(表2)。

表2 醫(yī)院非計(jì)劃用血病例質(zhì)控缺陷情況

討論

1.借助信息化手段實(shí)現(xiàn)臨床用血閉環(huán)管理。我院臨床用血信息系統(tǒng)于2014 年上線，實(shí)現(xiàn)了臨床用血申請(qǐng)、分級(jí)審批、發(fā)血取血、輸血雙人核對(duì)、不良反應(yīng)上報(bào)等臨床用血全過程的閉環(huán)管理，各關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)時(shí)間及處理人可追溯，從架構(gòu)上對(duì)臨床用血全過程進(jìn)行了質(zhì)控，解決了既往手工處理時(shí)申請(qǐng)單不完整、關(guān)鍵檢驗(yàn)結(jié)果缺失、分級(jí)審批落實(shí)不到位、臨床輸血雙人核對(duì)無法留痕等問題。2014-2017 年盡管臨床用血總量較大，但變化趨勢(shì)保持平穩(wěn)，未發(fā)生臨床用血相關(guān)不良事件。

2.以非計(jì)劃用血質(zhì)控為突破口，持續(xù)改進(jìn)臨床用血管理。作為一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，我院每年用血量較大，在臨床用血質(zhì)控檢查方面，對(duì)每一病例都進(jìn)行檢查工作量巨大，難以實(shí)現(xiàn)。由于非計(jì)劃用血是臨床用血管理的薄弱環(huán)節(jié)，通過對(duì)其進(jìn)行全方位的質(zhì)控，更容易發(fā)現(xiàn)臨床用血流程中存在的問題。2015-2017年，我院非計(jì)劃用血占總用血例數(shù)的比例保持在0.24-0.30%之間，例數(shù)在142-180 例之間，平均每月15 例左右，醫(yī)療管理部門對(duì)這些病例每月進(jìn)行細(xì)致的質(zhì)控工作，其工作量適當(dāng)，具有實(shí)際可操作性，對(duì)于持續(xù)改進(jìn)臨床用血管理工作是切實(shí)可行的。

3.持續(xù)加強(qiáng)質(zhì)控力度，建立反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。通過持續(xù)的質(zhì)控檢查與反饋體系，每月將質(zhì)控檢查的結(jié)果反饋給臨床科室，要求科室對(duì)臨床用血管理方面的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，并將改進(jìn)措施反饋給醫(yī)療管理部門，提高了臨床醫(yī)師合理用血的意識(shí)[3]。醫(yī)院用血的總體缺陷率從2013 年的29.00%下降到2017 年的7.31%，效果較為顯著。在臨床合理用血方面，我們主要關(guān)注了輸血指征的把握和計(jì)劃用血。輸血指征方面的問題由2013 年的11 例(18.33%)下降到2017 年的6 例(3.4%)，下降幅度顯著，但依然有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，通過與臨床醫(yī)師座談，了解到醫(yī)師主要顧慮在某些重要部位(比如頸椎、關(guān)節(jié)等)手術(shù)時(shí)，盡管患者手術(shù)前的血紅蛋白數(shù)值正常，臨床醫(yī)師為了“保險(xiǎn)起見”進(jìn)行輸血。通過加強(qiáng)輸血科與臨床醫(yī)師的溝通，以及輸血科醫(yī)生參與會(huì)診等方式強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)輸血的正確認(rèn)識(shí)。針對(duì)有些科室術(shù)前為了避免大量申請(qǐng)備血不批準(zhǔn)或者避免輸血申請(qǐng)大于800ml 和1600ml 時(shí)科主任和醫(yī)務(wù)處的審批，手術(shù)前先提交少量用血申請(qǐng)，手術(shù)中再臨時(shí)增加配血的情況，醫(yī)院通過加強(qiáng)術(shù)前備血管理以及優(yōu)化備血審批流程，有效地消除這一現(xiàn)象。通過持續(xù)的質(zhì)控檢查與反饋，醫(yī)院在總體用血量上升17.02%的情況下，手術(shù)人均紅細(xì)胞使用量趨于平穩(wěn)。

4.以加強(qiáng)臨床用血管理、方便臨床為目標(biāo)，分類解決共性問題。醫(yī)院針對(duì)臨床用血質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析與討論，將各科室出現(xiàn)的共性問題交由醫(yī)務(wù)處牽頭改進(jìn)，并就不同科室的特殊情況共同商議個(gè)性化改進(jìn)方案[4]。如質(zhì)控檢查中缺陷比例最高的問題是手術(shù)相關(guān)用血記錄中輸血種類和數(shù)量記錄不符，醫(yī)院在《病歷書寫規(guī)范及管理規(guī)定》中增加了《輸血相關(guān)注意事項(xiàng)和病歷書寫要求》的獨(dú)立章節(jié)，明確了輸血相關(guān)的質(zhì)控要求，并制作了輸血相關(guān)流程的注意事項(xiàng)放在醫(yī)師工作站輸血相關(guān)的提示中，方便臨床醫(yī)師隨時(shí)查閱。針對(duì)手術(shù)輸血記錄與麻醉記錄不符的問題，醫(yī)院于2017 年制定規(guī)章，允許手術(shù)記錄中的出血量和輸血量填寫見麻醉記錄的規(guī)定，明確了麻醉科負(fù)責(zé)記錄輸血量的責(zé)任，有效地改善了手術(shù)相關(guān)用血記錄不符的問題。

綜上，大型三甲醫(yī)院以非計(jì)劃用血為突破口持續(xù)改進(jìn)臨床用血管理工作是可行的，建立持續(xù)反饋與改進(jìn)機(jī)制有利于加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)用血管理的重視程度。