□ 金偉飛 JIN Wei-fei 朱美麗 ZHU Mei-li 朱亞玲 ZHU Ya-ling 謝偉萍 XIE Wei-ping 阮文珍 RUAN Wen-zhen 馬紅麗 MA Hong-li*

高危藥物是指若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)2017 版患者十大安全目標(biāo)之一即為“確保患者用藥安全”。高危藥物管理是用藥安全的重中之重，藥物應(yīng)用過程高度依賴人的判斷和決定存在著一定的安全隱患，利用技術(shù)手段加強(qiáng)高危藥應(yīng)用安全是保障患者安全的重要手段[1]。隨著信息技術(shù)的廣泛使用，我院在護(hù)理安全核對系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了基于護(hù)理移動(dòng)終端的高危藥物床邊雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)，對5類高危針劑藥物采用信息化手段建立強(qiáng)制的床邊雙人/雙重核查執(zhí)行制度，確保高危藥物使用安全，保障患者安全，自2016年12 月應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。

床邊高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

1.高危藥物床邊雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。我院2007年借醫(yī)院搬遷之機(jī)建立了全面覆蓋、安全穩(wěn)定的信息網(wǎng)絡(luò)[2]，并陸續(xù)開發(fā)應(yīng)用了一系列無線移動(dòng)護(hù)理信息技術(shù)[3]，2011 年自主研發(fā)應(yīng)用護(hù)理安全核對系統(tǒng)建立強(qiáng)制身份核對制度，杜絕了用藥對象錯(cuò)誤[4]。為確保高危藥物使用安全，在護(hù)理安全核對系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院護(hù)理部、信息處、藥事處共同設(shè)計(jì)了高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)，見圖1。該系統(tǒng)利用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，以護(hù)理移動(dòng)手持終端為工具，將HIS 系統(tǒng)引入護(hù)理移動(dòng)手持終端，在手持終端開發(fā)高危藥物床邊雙人/雙重核查執(zhí)行功能，在HIS 系統(tǒng)對操作實(shí)行追溯管理。

圖1 高危藥物床邊雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)構(gòu)架

首先由護(hù)理部牽頭制訂了高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行實(shí)施細(xì)則，確定范圍及給藥途徑：血管活性藥物(靜脈給藥)、化療藥(靜脈給藥)、高濃度電解質(zhì)(微泵靜推)、胰島素(微泵靜推)、麻醉和第一類精神藥物(各種注射)，制定需雙人核查的高危藥物目錄。信息工程師在HIS 系統(tǒng)中開發(fā)高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行軟件，由護(hù)理部負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)維護(hù)高危藥物字典目錄；在護(hù)理手持終端開發(fā)高危藥物床邊雙人/雙重核查執(zhí)行功能。根據(jù)全院夜間值班人員情況確定核查執(zhí)行時(shí)間，雙人核查執(zhí)行：06∶01 至21∶00；雙重核查執(zhí)行：21∶01 至次日06∶00；雙人核查執(zhí)行須有2 人到床邊進(jìn)行核查執(zhí)行，雙重執(zhí)行為夜間一人值班時(shí)進(jìn)行兩次核查后執(zhí)行。雙人/雙重核查內(nèi)容包括：身份確認(rèn)、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、速度、溶媒、給藥途徑及通路等情況。系統(tǒng)研發(fā)后分別在血液科及神經(jīng)外科試點(diǎn)一月，對功能進(jìn)行不斷改進(jìn)、完善。2016 年12 月開始在全院臨床科室全部應(yīng)用。

2.臨床應(yīng)用?；颊呷朐簳r(shí)在入院服務(wù)中心打印條形碼腕帶，佩戴于患者手腕部作為住院期間護(hù)理操作身份識(shí)別的標(biāo)志。護(hù)士在執(zhí)行高危藥物時(shí)，兩名護(hù)士共同到患者床邊，用手持終端通過掃描胸牌二維碼，登錄操作界面，掃描患者腕帶二維碼。系統(tǒng)通過無線網(wǎng)絡(luò)傳輸腕帶二維碼數(shù)據(jù)到HIS數(shù)據(jù)庫中獲取患者信息，然后掃描高危藥物二維碼，從數(shù)據(jù)庫獲取該藥品的二維碼對應(yīng)的患者信息，如果患者信息不匹配，系統(tǒng)自動(dòng)播放警示音；如信息匹配，出現(xiàn)執(zhí)行界面：上方顯示患者信息，中間是藥物信息，最下方是“執(zhí)行人1”按鈕，護(hù)士核對患者姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、速度、溶媒、給藥途徑及通路等情況，核對正確后點(diǎn)擊“執(zhí)行人1”按鈕，屏幕上顯示一個(gè)對話框“執(zhí)行人1 成功”，下面顯示“確定”按鈕，點(diǎn)擊“確定”按鈕后退出界面。第二人用同樣方法進(jìn)行操作，再次核對各種信息正確后點(diǎn)擊“執(zhí)行人2”按鈕，屏幕上顯示一個(gè)對話框“執(zhí)行人2 成功”，下面顯示“確定”按鈕，點(diǎn)擊“確定”按鈕后退出界面，見圖2。

圖2 手持終端雙人核對執(zhí)行界面

執(zhí)行后系統(tǒng)自動(dòng)記錄兩位執(zhí)行者與執(zhí)行時(shí)間，并在追溯系統(tǒng)中實(shí)時(shí)記錄。護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)則進(jìn)行雙重核查：按上述方式進(jìn)行兩次核查，系統(tǒng)自動(dòng)記錄兩次執(zhí)行者與執(zhí)行時(shí)間，并在追溯系統(tǒng)中實(shí)時(shí)記錄，見圖3。

圖3 HIS 系統(tǒng)追溯界面

當(dāng)護(hù)士從普通操作界面進(jìn)行執(zhí)行時(shí)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)對話框“該藥品為高危藥物，需要雙人/雙重核對，請從雙人/雙重核查界面重新核查執(zhí)行”，下面顯示“確定”按鈕，提醒護(hù)士該藥為高危藥物，需雙人到床邊核查執(zhí)行，操作護(hù)士只有在關(guān)注提醒框點(diǎn)擊“確定”按鈕后從雙人/雙重核查界面進(jìn)行核查執(zhí)行，從而落實(shí)高危藥物的雙人核查，確保高危藥物用藥安全。

效果評價(jià)

我院高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)自2016 年12 月開始應(yīng)用于臨床，利用信息監(jiān)控系統(tǒng)獲取了2017 年全院5 類針劑高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行數(shù)據(jù)，由于系統(tǒng)“防呆”技術(shù)，5類高危藥床邊雙人/雙重核查執(zhí)行率達(dá)100.0%；共發(fā)現(xiàn)潛在不安全用藥678 次(表1)，均得到及時(shí)糾正，避免了用藥不良事件 的發(fā)生，確保了患者用藥安全。

表1 2017 年雙人/雙重核查發(fā)現(xiàn)的潛在不安全用藥情況(n=678)

討論

1.高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)的應(yīng)用，落實(shí)了高危藥物雙人核查制度，確保了高危藥物使用的安全性和準(zhǔn)確性。美國醫(yī)學(xué)研究所于1999 年發(fā)表題為《孰能無過-建立更為安全的醫(yī)療系統(tǒng)》的醫(yī)療安全白皮書特別說明人總是要犯錯(cuò)誤的，控制醫(yī)療差錯(cuò)的主要方法在于優(yōu)化工作流程，進(jìn)行環(huán)節(jié)控制。雖然藥物管理上要求高危藥物使用時(shí)要進(jìn)行雙人核查，但在缺乏強(qiáng)制工作機(jī)制的情況下，無法保證“雙人核查”能夠真正落實(shí)到位。本系統(tǒng)采用信息化手段建立了強(qiáng)制的高危藥物雙人核查流程，確保了高危藥物用藥安全。由表1 看出該系統(tǒng)的應(yīng)用有效避免了因護(hù)士未落實(shí)雙人核查而導(dǎo)致藥物不良事件的發(fā)生。

2.高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)的應(yīng)用彌補(bǔ)了高危藥物使用和管理中的不足。我院對高危藥物管理包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部共同制定高危藥物管理制度及高危藥物目錄，對病區(qū)高危藥物實(shí)行定品種、定量、定位、定人管理、專柜上鎖，統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)，利用信息化手段建立高危藥物醫(yī)囑警示系統(tǒng)及護(hù)理移動(dòng)終端的高危藥物安全用藥警示系統(tǒng)[5]，藥品發(fā)放、配藥實(shí)行雙人核對等。JCI 評審標(biāo)準(zhǔn)要求高危藥物使用過程中要嚴(yán)格實(shí)行雙人核對制度[6]，浙江省護(hù)理質(zhì)量管理要求5 類高危藥物在使用過程中嚴(yán)格實(shí)行雙人核對。然而，在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，由于護(hù)理人力資源缺乏、夜間護(hù)士單獨(dú)值班、因分心或有許多同時(shí)需完成的任務(wù)等原因使雙人核對流于形式。因此，有必要在護(hù)士給藥過程中的最后一道關(guān)卡利用信息化手段設(shè)置屏障，創(chuàng)造一個(gè)不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境[7]，本系統(tǒng)通過信息化手段建立強(qiáng)制的高危藥物雙人核查制度，從而完善了高危藥物使用和管理中的不足。

3.在一定程度上減輕護(hù)士工作壓力，彌補(bǔ)護(hù)士藥物知識(shí)的缺乏。目前臨床藥物品種不斷增加、更新，高危藥物種也在不斷增加，護(hù)士難以及時(shí)、全面掌握各種高危藥信息。高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)采用信息“防呆”技術(shù)，從源頭控制落實(shí)雙人核查制度，護(hù)士在普通界面操作執(zhí)行時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)出現(xiàn)提醒框，通過可視化提醒，提高護(hù)士的警覺性，從思想上對高危藥物引起重視，及時(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)，在一定程度上彌補(bǔ)護(hù)士藥物知識(shí)缺乏；同時(shí)對高危藥的執(zhí)行經(jīng)過第二人核對，在一定程度上減輕了護(hù)士的工作壓力。

4.藥物目錄專人維護(hù)、全程把控質(zhì)量，規(guī)范護(hù)士行為，提升患者滿意度。由于高危藥物種在不斷增加，醫(yī)院對高危藥的進(jìn)藥也在不斷更換，雙人核查藥物的目錄由醫(yī)院護(hù)理部專人維護(hù)，根據(jù)醫(yī)院高危藥的情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，以方便對質(zhì)量進(jìn)行全程把控，確保5 類高危藥雙人核查執(zhí)行到位。護(hù)士工作站的操作追溯管理系統(tǒng)對雙人核查執(zhí)行的操作過程全程記錄，并對執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，護(hù)士長及醫(yī)院管理層面能夠隨時(shí)掌握高危藥物雙人核查執(zhí)行情況，從一定程度上約束護(hù)士對5 類高危藥認(rèn)真執(zhí)行雙人核查，從而規(guī)范護(hù)士行為，增強(qiáng)工作責(zé)任心。兩名護(hù)士同時(shí)到床邊進(jìn)行操作，認(rèn)真仔細(xì)核對，讓患者及家屬感受到護(hù)士工作的嚴(yán)謹(jǐn)性和責(zé)任心，從而提高對護(hù)理工作的滿意度，進(jìn)一步改善護(hù)患關(guān)系。

5.促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作信息化建設(shè)，提升醫(yī)院形象。為了使護(hù)理工作更加科學(xué)、高效、便捷、安全，我院借2007 年醫(yī)院搬遷之機(jī)建立了全面覆蓋、安全穩(wěn)定的信息網(wǎng)絡(luò)，對護(hù)理信息技術(shù)加大開發(fā)和投入，陸續(xù)開發(fā)了護(hù)理安全核查系統(tǒng)、智能化二級(jí)護(hù)士站、智能化輸液監(jiān)視器、信息化安全用藥警示系統(tǒng)等一系列無線移動(dòng)護(hù)理信息技術(shù)，提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理。信息化高危藥物雙人/雙重核查執(zhí)行系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)一步促進(jìn)了我院護(hù)理工作的信息化建設(shè)，使高危藥物的管理更加規(guī)范、安全、有效，同時(shí)也提升了醫(yī)院的管理水平。