楊軍克，蒙以良，王運(yùn)成

百色市人民醫(yī)院 a. 放射科；b. 放療科；c. 肛腸外科，廣西 百色 533000

引言

作為最為常見的消化道腫瘤，因生活水平不斷提高以及粗纖維食物攝入減少，直腸癌的發(fā)病率在逐年遞增。因直腸癌臨床特征不明顯，患者在就診時(shí)往往已處于晚期[1]。近些年來，主要采用術(shù)前新輔助放療或者同步放化療（Neoadjuvant Chemoradiotherapy，NACRT）來降低直腸癌的復(fù)發(fā)率，有效改善患者的生活質(zhì)量，但是其長期生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率卻沒有得到顯著改善[2]。對于晚期直腸癌，歐美國家在多采用NACRT 術(shù)后行全直腸系膜切除術(shù)（Tatal Mesorectal Excision，TME）進(jìn)行治療。手術(shù)治療前進(jìn)行系統(tǒng)評估至關(guān)重要，目前多采用盆腔磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）來對中低位直腸癌的T 分期進(jìn)行評估，文獻(xiàn)報(bào)道稱其準(zhǔn)確率顯著高于多層螺旋CT（Multisliecs Helical CT，MSCT）[3]，但二者在NACRT后對直腸癌患者評估價(jià)值優(yōu)劣尚未見有明確的報(bào)道。因此本研究選取中低位進(jìn)展期直腸癌患者作為研究對象，然后分析對比MSCT 和MRI 在療效評估中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月在廣西百色市人民醫(yī)院就診的直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)活檢確診為進(jìn)展期直腸癌；② 所有患者均在術(shù)前接受新輔助放療（盆腔照射，總劑量為50 Gy，分次劑量2 Gy，5周內(nèi)分25 次完成）或者同步放化療（氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑方案，2～3 個(gè)周期，或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案，2 個(gè)周期）。結(jié)束后行TME 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨有嚴(yán)重的心腎疾病患者。共納入符合要求的患者182 例，其中男性患者100 例，女性患者82 例，年齡在30～78 歲，平均年齡為（57.81±4.89）歲。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)展開。按照隨機(jī)數(shù)字法則分為兩組，其中研究組90 例，男性患者48 例，女性患者42 例，年齡在30～78 歲，平均年齡為（57.92±4.69）歲，體重指數(shù)為（25.18±3.12）kg/m2，距齒狀線距離（4.98±1.32）cm，行直腸地位前切術(shù)的患者80 例，行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者10 例；對照組患者92 例，男性患者52 例，女性患者40 例，年齡在31～78 歲，平均年齡為（57.72±4.96）歲，體重指數(shù)為（25.21±3.19）kg/m2，距齒狀線距離（5.02±1.34）cm，行直腸地位前切術(shù)的患者81 例，行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者11 例；兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。

1.2 方法

1.2.1 研究組采用MRI檢查

研究采用MagnetomVerio Time 3.0T 磁共振成像儀器（德國SIEMENS 公司）進(jìn)行檢查，采用高壓注射器將造影劑Gd-DTPA 注入手背靜脈，劑量為0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，行T1WI 增強(qiáng)掃描。掃描序列：T1WI、T2WI、DWI。

1.2.2 對照組采用MSCT檢查

采用GE lightspeed VCT 64 排螺旋CT 進(jìn)行檢測，造影器為歐乃派克（300 mgI/mL）或優(yōu)維顯（370 mgI/mL），肘前靜脈采用高壓注射器進(jìn)行注射，速率：4.5 mL/s。

1.3 影像學(xué)指標(biāo)

所有數(shù)據(jù)均上傳到醫(yī)生工作站，經(jīng)后續(xù)處理閱片。由兩位腹部影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，結(jié)果由一名副主任醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，當(dāng)意見不一致時(shí)，經(jīng)討論取得一致結(jié)果。

療效評估：采用美國癌癥研究制定的實(shí)體腫瘤評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RESIST 1.1）[4]，即完全緩解（CR）：患者的所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶直徑總和≥30%；穩(wěn)定（SD）：患者的病灶無明顯變化；進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶總和增大＞20%。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

T和N分期采用國際抗癌聯(lián)盟制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)：① 視野內(nèi)最大強(qiáng)化淋巴結(jié)短徑＞5 mm；② 邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；③ 強(qiáng)化后不均勻。

環(huán)固切緣受累（Circumferential Resection Margin，CRM）的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：CRM 受累：腫瘤最外緣或直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和CRM 距離≤1 mm，即為不受累。

NACRT 前后體積改變幅度計(jì)算公式：△V(%)=（V后-V前）/V前×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文章數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，NACRT 前后T、N 分期以及CRM 受累，采用Wilcoxon’s 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，其與病理學(xué)參數(shù)評估采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NACRT后療效對比

研究組NACRT 后CR 患者8 例，PR 患者52 例，SD患者6 例，總有效率為73.33%，對照組NACRT 后CR患者7 例，PR 患者54 例，SD 患者6 例，總有效率為72.83%，兩組患者的總有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.006，P=0.939）。研究組病理完全緩解患者占比為11.11%（10/90），而對照組為16.30%（15/92），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.036，P=0.309）。

2.2 兩組患者NACRT前后T、N分期以及CRM受累比較

研究組在NACRT 前后T 分期、N 分期變化差異具有 統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（Z=5.291、6.071，）。對 照 組 在NACRT 前后T 分期、N 分期變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.913、7.429，）。而兩組在NACRT 前后CRM受累情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.124、2.113，），見表1。

表1 兩組患者NACRT前后T、N分期以及CRM受累比較（例）

2.3 兩組患者NACRT后影像學(xué)分期和病理分期比較

2.3.1 研究組NACRT后術(shù)后病理結(jié)果

研究組NACRT 后術(shù)后病理結(jié)果對照顯示T 分期的一致性結(jié)果較好，Kappa=0.552，其準(zhǔn)確率為72.22%（65/90）；CRM 受累情況病理學(xué)結(jié)果之間一致性較好，Kappa=0.702，其準(zhǔn)確率為91.11%（82/90）；而N 分期的一致性較差，Kappa=0.342，其準(zhǔn)確率為53.33%（48/90）。

2.3.2 對照組NACRT后術(shù)后病理結(jié)果

對照組NACRT 后術(shù)后病理結(jié)果對照顯示T 分期的一致性結(jié)果較好，Kappa=0.514，其準(zhǔn)確率為65.22%（60/92）；CRM 受累情況病理學(xué)結(jié)果之間一致性較好，Kappa=0.683，其準(zhǔn)確率為90.22%（83/92）；而N 分期的一致性較差，Kappa=0.297，其準(zhǔn)確率為43.48%（40/92），見表2。

表2 兩組患者NACRT后影像學(xué)分期和病理分期比較（例）

2.3.3 兩組患者檢測準(zhǔn)確率對比

兩組患者T 分期、N 分期以及CRM 受累情況的準(zhǔn)確率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.009、0.000、0.043，P 均＞0.05）。

3 結(jié)論

直腸癌發(fā)病率在我國惡性腫瘤中排第四，其死亡率較高，因此盡早檢查及早治療是降低其死亡率的關(guān)鍵[7-8]。MSCT 作為一種無創(chuàng)檢測方法，能夠清晰顯示腫瘤部位、范圍，對晚期直腸癌患者的分期意義重大。MRI 通過數(shù)字化模擬灰度，從而反映組織的信號(hào)強(qiáng)度，直腸及其膜組織能夠在對比劑增強(qiáng)的圖像上有更為清晰的界限，因此能夠更為準(zhǔn)確的的判斷侵犯程度以及環(huán)周切緣是否受侵。然而因?yàn)橹蹦c癌患者NACRT 后腫瘤會(huì)出現(xiàn)水腫、壞死以及纖維化，常規(guī)的影像學(xué)很難鑒別腫瘤邊界，本研究通過靜脈注射對比劑增強(qiáng)后基于RESIST 實(shí)體瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)評估NACRT 的療效，結(jié)果顯示研究組和對照組的總有效率分別為73.33%和72.83%，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果和國外學(xué)者Neri 等[9]研究一致（其研究發(fā)現(xiàn)NACRT后瘤體縮小的有效率為75%）。在手術(shù)前，給予患者新輔助化療后，兩組患者的組織浸潤程度均明顯下降，文獻(xiàn)報(bào)道[10]稱在手術(shù)前對患者實(shí)施新輔助化療，瘤體縮小效果要優(yōu)于在手術(shù)后實(shí)施新輔助化療，而本研究中兩組分期降低患者的人數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組病理完全緩解患者占比為11.11%，而對照組為16.30%（15/92），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前文獻(xiàn)報(bào)道稱MRI 病理完全緩解患者占比在9%～38%[11]，可能是因?yàn)楸狙芯考{入患者數(shù)量較少。

研究組在T、N 分期中的準(zhǔn)確率以及一致性均高于對照組，但不顯著，這可能是因?yàn)榉呕熤螅颊呓M織出現(xiàn)水腫、壞死以及纖維化，MRI 和CT 均不能準(zhǔn)確地對腫瘤進(jìn)行分期。兩組患者在影像學(xué)均表現(xiàn)過度分期，提示MSCT 和MRI 在化療后組織壞死、纖維化組織和正常組間的鑒別效果較差[12]，在T 分期上，與病理學(xué)結(jié)果對比，MSCT 和MRI一致性均較好，這可能是因?yàn)閮煞N方法的分辨率均較高，其中研究組的一致性要高于對照組。近些年來，越來越多的學(xué)者[13-14]將MRI 應(yīng)用于直腸癌中低位進(jìn)展期的評價(jià)，通過功能現(xiàn)象、彌散加權(quán)序列以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁為新輔助放化療后的再分期評價(jià)提供支持。本研究中兩組沒有出現(xiàn)明顯差異，可能是納入研究例數(shù)較少，下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。

近些年，越來越多的影像工作者為了提高淋巴結(jié)的陽性診斷率，開始采用淋巴結(jié)特異性造影劑，其中應(yīng)用最多的是超順磁性氧化鐵（Ultrasmall Particles Of Iron Oxide，USPIO）[15-16]。文獻(xiàn)報(bào)道稱USPIO 常常用來作為鑒別良性和惡性腫瘤，稱96%的良性淋巴結(jié)在T2 加權(quán)像（T2* Weighred Image，T2*WI）上表現(xiàn)為均勻一致或中心性低信號(hào)，而對于出現(xiàn)惡性淋巴結(jié)的會(huì)表現(xiàn)高信號(hào)和偏心性高信號(hào)[17]。因T2W1 可以區(qū)分淋巴結(jié)管和血管，對磁化系數(shù)敏感，所以目前影像工作者常常將T2W1 和T2*W1 聯(lián)合起來，對直腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)行評估。目前在評估新輔助化療后淋巴結(jié)是否侵犯方面，還未有行之有效的方法，目前多是采用多種影像學(xué)手段相結(jié)合譬如MRI、淋巴結(jié)特異性顯影劑以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層現(xiàn)象等，從而大大提高了淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確性[18-19]。

綜上所述，本研究NACRT 可以明顯減小直腸癌患者腫瘤，并且降低分期，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其對CRM 受侵情況的影響。NRI 和MSCT 能夠準(zhǔn)確判斷浸潤程度，MRI 的Kappa 一致性略高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種影像學(xué)方法均能對直腸癌治療后的腫瘤侵犯成都進(jìn)行評估，但是在評估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移還需進(jìn)一步深入研究。