李琳，徐文體，蘇承，張穎

布魯桿菌病（簡(jiǎn)稱(chēng)布?。┦且环N由布魯桿菌引起的嚴(yán)重危害人群健康和畜牧業(yè)發(fā)展的人畜共患傳染病，屬于法定報(bào)告的乙類(lèi)傳染病［1］。布病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期規(guī)范治療是控制人群布病疫情和防止病情慢性化發(fā)展的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)2012—2017年天津市確診的布病患者進(jìn)行調(diào)查，深入分析就診及首次診斷延遲的主要相關(guān)因素，為制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中2012—2017年報(bào)告的天津市布病確診患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷和臨床分期符合布病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS269-2007）［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果者。

1.2 調(diào)查方法 在收到病例報(bào)告的1個(gè)月內(nèi)采用自行設(shè)計(jì)的統(tǒng)一調(diào)查問(wèn)卷完成調(diào)查，問(wèn)卷包括兩部分內(nèi)容：（1）患者人口學(xué)基本特征：性別、年齡、職業(yè)、居住地；（2）患者疾病及就診信息：臨床癥狀與體征、診斷疾病名稱(chēng)、首選醫(yī)院類(lèi)型、首選醫(yī)院位置（相對(duì)于患者居住地分為：居住地轄區(qū)內(nèi)、外區(qū)市區(qū)、外區(qū)郊區(qū)、外省）、就診時(shí)臨床分期、首診科室。就診延遲定義為患者出現(xiàn)布病臨床癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔〉14 d，反之為就診及時(shí)［3-4］；首次診斷延遲定義為首次就診未診斷為布病，反之為首次診斷及時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析布病患者就診、首次診斷延遲的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查布病患者808例，其中男624例（77.2%），女184例（22.8%），男女3.39∶1；年齡1～78歲，平均年齡（49.4±13.1）歲，其中45～59歲年齡組〔49.6%（401/808）〕最多，其次為≥60歲年齡組〔21.66%（175/808）〕。職業(yè)以農(nóng)牧民〔70.0%（566/808）〕為主，居住地以郊區(qū)〔94.3%（762/808）〕為主。臨床癥狀與體征以發(fā)熱〔91.2%（737/808）〕為主，其次為乏力〔75.1%（607/808）〕、肌肉關(guān)節(jié)疼痛〔73.6%（595/808）〕、脾大〔6.7%（54/808）〕、淋巴結(jié)腫大〔4.3%（35/808）〕、肝大〔4.1%（33/808）〕，男性病例中睪丸腫大者占5.5%（34/624）。導(dǎo)致就診時(shí)被誤診的病名多達(dá)10余種，75.0%（369/492）的患者誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺結(jié)核等；15.9%（78/492）的患者被誤診為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，包括關(guān)節(jié)炎、頸椎病、骨質(zhì)增生等。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)與局限性：

（1）本研究通過(guò)深入分析布魯桿菌病（簡(jiǎn)稱(chēng)布?。┎±l(fā)現(xiàn)延遲中不同階段的原因及影響因素，呈現(xiàn)醫(yī)患雙方在布病發(fā)現(xiàn)、診斷等行為活動(dòng)中的特征，有助于理清影響布病病例發(fā)現(xiàn)延遲的重要因素，便于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提高防范意識(shí)。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于將影響布病病例早發(fā)現(xiàn)、早診斷的因素分階段進(jìn)行細(xì)化，找出布病防控關(guān)鍵工作中的薄弱點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)，為制定有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施以及防控經(jīng)驗(yàn)推廣提供依據(jù)。（2）本文的局限性在于未將患者醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室診斷能力等納入調(diào)查分析，今后進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)以便更全面地反映影響布病病例發(fā)現(xiàn)延遲的重要因素。

2.2 布病就診及時(shí)組與就診延遲組患者資料比較 808例布病患者出現(xiàn)布病臨床癥狀至首次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔為0～385 d。就診及時(shí)組527例，就診延遲組281例，就診延遲率為34.8%。就診延遲組與就診及時(shí)組患者性別、年齡、職業(yè)、居住地比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。就診延遲組與就診及時(shí)組患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、首選醫(yī)院類(lèi)型、首選醫(yī)院位置比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 布病就診及時(shí)組與就診延遲組患者資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of data between timely visit group and delayed visit group of brucellosis

2.3 布病患者就診延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否就診延遲（賦值：否=1，是=2）為因變量，以是否發(fā)熱（賦值：是=1，否=2）、首選醫(yī)院類(lèi)型（賦值：村衛(wèi)生室=1，一級(jí)醫(yī)院=2，二級(jí)綜合醫(yī)院=3，三級(jí)綜合醫(yī)院=4，傳染病專(zhuān)科醫(yī)院=5，疾控機(jī)構(gòu)=6）和首選醫(yī)院位置（賦值：居住地轄區(qū)內(nèi)=1，外區(qū)市區(qū)=2，外區(qū)郊區(qū)=3，外省=4）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，首選醫(yī)院類(lèi)型、首選醫(yī)院位置是就診延遲的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 布病患者就診延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with visit delay in patients with brucellosis

2.4 布病首次診斷及時(shí)組與首次診斷延遲組患者資料比較 808例布病患者中，首次診斷及時(shí)組316例，首次診斷延遲組492例，首次診斷延遲率為60.9%。首次診斷及時(shí)組與首次診斷延遲組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。首次診斷及時(shí)組與首次診斷延遲組患者職業(yè)、居住地、首診醫(yī)院類(lèi)型、首診醫(yī)院位置、就診時(shí)臨床分期、首診科室比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表3 布病首次診斷及時(shí)組與首次診斷延遲組患者資料比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of data between timely initial diagnosis group and delayed initial diagnosis group of brucellosis

2.5 布病患者首次診斷延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否首次診斷延遲（賦值：否=1，是=2）為因變量，以患者職業(yè)（賦值：農(nóng)牧民=1，家務(wù)及待業(yè)=2，民工=3，畜產(chǎn)品加工銷(xiāo)售=4，獸醫(yī)=5，學(xué)生=6，其他=7）、居住地（賦值：遠(yuǎn)郊=1，近郊=2，市區(qū)=3）、首診醫(yī)院類(lèi)型（賦值：村衛(wèi)生室=1，一級(jí)醫(yī)院=2，二級(jí)綜合醫(yī)院=3，三級(jí)綜合醫(yī)院=4，傳染病專(zhuān)科醫(yī)院=5，疾控機(jī)構(gòu)=6）、首診醫(yī)院位置（賦值：市區(qū)=1，近郊=2，遠(yuǎn)郊=3，外省=4）、就診時(shí)臨床分期（賦值：急性期=1，亞急性期=2，慢性期=3）、首診科室（賦值：感染科=1，全科=2，外科=3，內(nèi)科=4，風(fēng)濕免疫科=5，骨科=6，中醫(yī)科=7，疾控門(mén)診=8）為自變量進(jìn)行非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，居住地、首診醫(yī)院類(lèi)型、首診科室是首次診斷延遲的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 布病患者首次診斷延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with initial diagnosis delay in brucellosis

3 討論

病例發(fā)現(xiàn)延遲是由院前的患者就診延遲和院內(nèi)的醫(yī)生診斷延遲兩部分組成，就診延遲反映的是患者尋求醫(yī)療服務(wù)的行為結(jié)果，診斷延遲尤其是首次診斷延遲反映醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)以及技術(shù)人員的診療水平。國(guó)內(nèi)外關(guān)于布病病例發(fā)現(xiàn)延遲分階段原因及影響因素的專(zhuān)題報(bào)道較少，本研究發(fā)現(xiàn)布病患者就診延遲率（34.8%）低于首次診斷延遲率（60.9%），尤其是就診及時(shí)的患者中發(fā)生首次診斷延遲者占73.6%（388/527），提示減少布病患者的發(fā)現(xiàn)延遲主要應(yīng)減少首次診斷延遲。

布病在早期不易與其他發(fā)熱性疾病區(qū)分，隨著病程發(fā)展出現(xiàn)多系統(tǒng)多功能損害，如果急性期誤診或治療不規(guī)范不徹底，病情極易轉(zhuǎn)為慢性，部分患者病程可達(dá)幾年甚至幾十年，嚴(yán)重影響日常工作、生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-7］。本研究調(diào)查的808例布病患者以發(fā)熱為主（91.2%），其次為乏力（75.1%）、肌肉關(guān)節(jié)疼痛（73.6%）、脾大（6.7%）、淋巴結(jié)腫大（4.3%）、肝大（4.1%），男性病例中睪丸腫大者占5.5%。導(dǎo)致就診時(shí)被誤診的病名多達(dá)10余種，75.0%的患者誤診為呼吸系統(tǒng)疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺結(jié)核等；15.9%誤診為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病，包括關(guān)節(jié)炎、頸椎病、骨質(zhì)增生等，與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似［8-11］。

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型上看，村衛(wèi)生室和一級(jí)醫(yī)院的首次診斷延遲率最高〔93.9%（170/181）〕，尤其是村衛(wèi)生室，高達(dá)97.2%（106/109），其次為二級(jí)綜合醫(yī)院，延遲率為75.0%（144/192），而傳染病專(zhuān)科醫(yī)院最低〔4.4%（7/160）〕。既往天津市開(kāi)展的醫(yī)務(wù)人員布病認(rèn)知情況專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查顯示，90.7%的臨床醫(yī)生表示“知曉布病”，但對(duì)布病臨床表現(xiàn)的正確知曉率僅為43.4%，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生正確率最低，為31.0%［12］，說(shuō)明臨床醫(yī)生布病知識(shí)缺乏是導(dǎo)致首次診斷延遲率較高的主要 原因。

臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的特征導(dǎo)致的另一個(gè)就醫(yī)行為結(jié)果為患者就診科室分布廣泛，按構(gòu)成占比從高到低依次排序?yàn)楦腥究?、?nèi)科、全科、中醫(yī)科、骨科、疾控門(mén)診、外科、風(fēng)濕免疫科等。而首次診斷延遲率居前3位的科室分別為中醫(yī)科〔95.3%（61/64）〕、全科〔93.3%（166/178）〕和骨科〔92.5%（37/40）〕，最低為感染科〔8.9%（23/257）〕，說(shuō)明二級(jí)及以上綜合醫(yī)院和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院對(duì)于以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診的布病患者能及時(shí)地通過(guò)感染科進(jìn)行早期識(shí)別診斷，而處于基層醫(yī)院的全科醫(yī)生雖然能早期接觸到患者，但由于布病知識(shí)缺乏和基層檢測(cè)條件不足不能很好地給予正確診斷或精確地指導(dǎo)患者向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)尋求幫助。此外還提示，中醫(yī)科和骨科醫(yī)生應(yīng)成為今后布病培訓(xùn)的重點(diǎn)人群，加強(qiáng)對(duì)疾病認(rèn)知水平的同時(shí)，強(qiáng)化流行病學(xué)問(wèn)診意識(shí)，尤其是對(duì)于布病的高危職業(yè)人群。

市區(qū)患者首次診斷延遲率的比例高于郊區(qū)，分析原因可能是市區(qū)患者多為非職業(yè)暴露人群，主要通過(guò)進(jìn)食帶菌乳制品或動(dòng)物制品感染，臨床醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)容易忽略從而造成漏診、誤診。

綜上所述，布病患者在就診和診斷階段均有不同程度的延遲，需要從醫(yī)患雙方同時(shí)入手采取有效的綜合措施進(jìn)行布病防控。具體防控措施如下：（1）在全人群尤其是布病感染高危職業(yè)人群中持續(xù)性開(kāi)展多渠道、多形式布病防治核心信息的健康宣教，包括早期癥狀、感染途徑、疾病危害、早診早治重要性等；（2）合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，涉農(nóng)區(qū)縣同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，兼顧就醫(yī)便利性和診療科學(xué)性；（3）加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員、重點(diǎn)科室人員布病知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化流行病學(xué)史采集，提高醫(yī)務(wù)人員臨床綜合思維能力和診斷技術(shù)水平；（4）借鑒高發(fā)省份的防治經(jīng)驗(yàn)，制定更完善的就醫(yī)惠民便民政策，提升醫(yī)療保障。

作者貢獻(xiàn)：李琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)整理，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；徐文體、蘇承進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張穎負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。