陸虹，臧瑜

婦女兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，婦女健康指標(biāo)不僅是國際上公認(rèn)的最基礎(chǔ)的健康指標(biāo)，更是衡量社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人類發(fā)展的重要綜合性指標(biāo)［1］。近年我國母嬰健康水平不斷提高，2017年全國孕產(chǎn)婦死亡率從2005年的47.7/10萬降至2017年的19.6/10萬，下降幅度達(dá)64.5%［2］。但是，目前我國母嬰健康仍然面臨著兩大挑戰(zhàn)，一是孕產(chǎn)婦死亡率距離“健康中國2030”規(guī)劃綱要目標(biāo)（12/10萬）［3］的實現(xiàn)還有一定的差距；二是鑒于我國生育政策的逐步調(diào)整，高齡產(chǎn)婦的比例逐年增加，高齡、高危孕產(chǎn)婦成為醫(yī)療保健的重點對象［4］。危重孕產(chǎn)婦早期識別能力以及救治能力的提升是未來工作的重中之重。

2019年3月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布了《伴有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的母嬰產(chǎn)時護(hù)理指南》［5］（以下簡稱《指南》），內(nèi)容涵蓋了因當(dāng)前或既往在妊娠期間伴臨床癥狀或產(chǎn)科并發(fā)癥而需額外治療的孕產(chǎn)婦在分娩期的護(hù)理，旨在改善母嬰結(jié)局。其對我國保障母嬰健康安全、提高母嬰健康服務(wù)質(zhì)量有一定的借鑒意義，特別是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)婦和嬰兒的護(hù)理實踐具有指導(dǎo)作用。

1 《指南》簡介

《指南》涵蓋了針對額外照護(hù)婦女的分娩期護(hù)理內(nèi)容，這些孕產(chǎn)婦既往或現(xiàn)在伴有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。此外，該指南還包含了未接受產(chǎn)前照護(hù)的孕婦的分娩期護(hù)理。指南制定的目的是改善母嬰結(jié)局。該指南的特點之一是其閱讀對象的廣泛性，既包括為孕婦提供分娩期照護(hù)的產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉師以及其他醫(yī)療工作者，也包括婦女保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供者，還包括了孕婦和家屬，以及照顧者。從這個角度看，該指南體現(xiàn)了現(xiàn)代助產(chǎn)學(xué)的理念，即“以孕產(chǎn)婦為中心”的照護(hù)［6］，孕婦也需要了解自己目前的狀況，在分娩期需要積極配合并參與選擇最為合適的分娩方式，做到這一點，必須要有一定的知識儲備，而該指南也為孕婦和家屬提供了很好的學(xué)習(xí)資源。正如，《指南》在建議的開篇特別強(qiáng)調(diào)“在分娩期間，支持婦女對其照護(hù)方案做出決策尤為重要，衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)確保婦女擁有決策所需的信息”。

2 《指南》的主要內(nèi)容

《指南》正文分為三部分：指南推薦、研究建議、推薦依據(jù)與實踐影響。

第一部分—指南推薦，就多種內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥母嬰產(chǎn)時護(hù)理提出了具體的措施建議，包括：心臟疾病、哮喘、長期系統(tǒng)性皮質(zhì)類固醇治療疾病、出血性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦動靜脈畸形、急性腎損傷或慢性腎臟病、肥胖、發(fā)熱、膿毒癥、分娩時出血、臀位分娩、大于胎齡兒、既往剖宮產(chǎn)史、妊娠42周后分娩。此外，還對如下內(nèi)容提出了建議，如“為有產(chǎn)科并發(fā)癥或未接受產(chǎn)前護(hù)理的產(chǎn)婦提供信息”“有產(chǎn)科并發(fā)癥或未接受產(chǎn)前護(hù)理產(chǎn)婦的風(fēng)險評估”“對可疑小于胎齡兒的分娩監(jiān)測”“未接受產(chǎn)前護(hù)理孕婦的分娩評估和管理”。

第二部分—研究建議，針對5種內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，提出了研究問題，如：有蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管畸形病史的婦女剖宮產(chǎn)是否能預(yù)防腦出血？在預(yù)約時，使用腰椎超聲是否能改善體質(zhì)指數(shù)〉30 kg/m2的孕婦局部麻醉針的位置？肥胖是圍生期發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險因素嗎？哪些臨床特征和實驗室檢查可用于更好地劃分有膿毒癥（包括發(fā)熱和心動過速）跡象的分娩婦女的風(fēng)險？對于有剖宮產(chǎn)史的分娩婦女，間歇聽診與持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)相比，其臨床效果和成本效益如何？這些研究問題的提出，也為今后的研究，特別是循證研究，指出了方向。對于我國孕產(chǎn)婦護(hù)理相關(guān)研究，特別是伴有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的母嬰產(chǎn)時護(hù)理研究，具有很強(qiáng)的可借鑒性。

第三部分—推薦依據(jù)與實踐影響，這部分內(nèi)容與第一部分（指南推薦）中羅列的內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥一一對應(yīng)，對于在指南推薦中的建議細(xì)則，委員的依據(jù)是什么，這些建議對臨床實踐又有哪些影響，均給予了詳細(xì)說明。如，關(guān)于臀位分娩孕婦的分娩方式，推薦依據(jù)為與臀位陰道分娩相比，證據(jù)顯示臀位剖宮產(chǎn)會增加分娩后6周內(nèi)母體感染及母體并發(fā)癥的風(fēng)險；若早期進(jìn)行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)后嬰兒的不良結(jié)局減少，但若在分娩晚期進(jìn)行剖宮產(chǎn)，則剖宮產(chǎn)的益處并不確切。對于建議的“實踐影響”，《指南》指出“以往的做法常是推薦這些婦女剖宮產(chǎn)，而指南推薦則強(qiáng)調(diào)自主選擇和知情決策；委員意識到，為了充分踐行該項指南推薦，更好地支持臀位分娩，培訓(xùn)是非常必要的”。

3 《指南》的先進(jìn)性和實用性分析

《指南》整體內(nèi)容豐富，且結(jié)構(gòu)安排合理，既有核心內(nèi)容（如，指南推薦），又有發(fā)展前沿（如，研究建議），同時有理有據(jù)（如，推薦依據(jù)），具體指導(dǎo)實踐（如，實踐影響），特別是這樣的組織結(jié)構(gòu)易于學(xué)習(xí)和閱讀，查找方便，如內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥母嬰產(chǎn)時護(hù)理在第一部分（指南推薦）和第三部分（推薦依據(jù)與實踐影響）中一一對應(yīng)。充分體現(xiàn)所制定指南的科學(xué)性、先進(jìn)性、發(fā)展性和實用性，非常值得國內(nèi)學(xué)者借鑒和學(xué)習(xí)。

3.1 產(chǎn)時護(hù)理理念先進(jìn)并在措施細(xì)節(jié)中落實 雖然《指南》針對的是伴有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦，但是指南整體的產(chǎn)時護(hù)理理念非常明確，即在保證母嬰安全的前提下，鼓勵并支持自然分娩，盡量減少不必要的剖宮產(chǎn)。這一觀點非常符合現(xiàn)代助產(chǎn)理念—提倡自然分娩，以最恰當(dāng)?shù)母深A(yù)爭取最好的母嬰結(jié)局，同時強(qiáng)調(diào)高危妊娠的動態(tài)觀察、早期識別及配合處理［7］。

此外，為了在母嬰安全的前提下實現(xiàn)先進(jìn)理念，《指南》細(xì)化了很多分娩時具體的監(jiān)護(hù)措施推薦。例如，對于“合并心臟病的孕婦產(chǎn)時護(hù)理”，《指南》詳細(xì)闡述了合并心臟病的孕婦體液管理、麻醉與鎮(zhèn)痛、第三產(chǎn)程管理等，每一部分均有非常清晰的可操作的建議。比如，在“合并心臟病的孕婦體液管理”中強(qiáng)調(diào)在妊娠期間，與多學(xué)科小組一起計劃對合并心臟病的孕婦在分娩期間的體液平衡進(jìn)行管理（包括1名具有管理孕婦心臟病專業(yè)知識的心臟病專家），并就如下內(nèi)容進(jìn)行討論：心臟病如何影響孕婦體液平衡；最佳的體液平衡狀態(tài)，以及如何實現(xiàn)；風(fēng)險評估和監(jiān)控計劃是什么？對于體液平衡對心功能至關(guān)重要的心臟病孕婦，在分娩期間提供量身定制的監(jiān)測和臨床檢查，并考慮以下密切監(jiān)測措施：（1）每小時監(jiān)測液體出入量、血壓、脈搏、呼吸頻率和血氧飽和度；（2）連續(xù)心電圖（ECG）和脈搏血氧儀；（3）持續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)血壓；（4）心臟輸出量監(jiān)測。

在“合并心臟病的孕婦的麻醉與鎮(zhèn)痛”中，細(xì)分了針對心臟病各種類型的孕婦的建議，如“當(dāng)對患有心臟病的孕婦使用局部麻醉時，目的是保持心血管的穩(wěn)定性，例如使用連續(xù)的脊柱硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)”“對所有世界衛(wèi)生組織（WHO）3類和4類心臟病的孕婦提供分娩前心臟和循環(huán)監(jiān)測，通常包括持續(xù)的侵入性動脈內(nèi)壓力監(jiān)測，也可能包括中心靜脈壓監(jiān)測和先進(jìn)的心輸出量監(jiān)測”“對WHO 3類和4類心臟病的孕婦提供低劑量的局部鎮(zhèn)痛，因為這在分娩期間較不可能造成心臟不穩(wěn)定”等。

在“合并心臟病的孕婦的第三產(chǎn)程管理”中，特別指出，因為潛在危害要避免使用的藥物，如嚴(yán)重主動脈疾病避免使用麥角新堿（有高血壓引起的主動脈夾層或破裂的風(fēng)險）；肺動脈高壓避免使用麥角新堿、卡鉑和長效催產(chǎn)素類似物（有加重肺動脈高壓的風(fēng)險）；冠狀動脈疾病避免使用麥角新堿（因為有冠狀動脈缺血的風(fēng)險）。

比較而言，我國發(fā)表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識（2016）》［8］中的分娩期處理，提供了較為宏觀的原則，如“分娩過程中需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況；避免產(chǎn)程過長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛；盡量縮短心臟負(fù)荷較重的第二產(chǎn)程”等，而對于具體的需進(jìn)一步細(xì)化的內(nèi)容，目前還沒有起到指導(dǎo)性作用。

3.2 指導(dǎo)意義突出且臨床操作性較強(qiáng) 《指南》不僅提供了原則性建議，更重要的是對于建議的具體實施給予了明確的可操作性的指導(dǎo)。對于廣大醫(yī)務(wù)工作者，特別是基層醫(yī)護(hù)人員而言，《指南》闡述清晰，同時也有分析和比較，可以作為一個很好的培訓(xùn)教材。例如，在“產(chǎn)科并發(fā)癥孕產(chǎn)婦或未接受產(chǎn)前保健的孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估”中，通過表格的方式，詳細(xì)羅列了“臀先露、疑似小于或大于胎齡嬰兒、既往剖宮產(chǎn)史、妊娠42周后分娩、未接受產(chǎn)前保健孕產(chǎn)婦的常規(guī)觀察”的內(nèi)容（脈搏、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、尿量）與觀察頻率，橫向比較、一目了然。值得一提的是，這些建議還包括了“無需常規(guī)評估的內(nèi)容”，在保障安全、尊重科學(xué)的前提下，減少了護(hù)理人員的工作量。必須做什么、無需做什么，明確闡述，體現(xiàn)了準(zhǔn)確、高效的護(hù)理思路，值得提倡。又例如，在“分娩時發(fā)熱、疑似或患有膿毒癥或分娩時出血產(chǎn)婦的常規(guī)觀察”中，詳細(xì)分類，每一類別中明確描述觀察頻率，使《指南》具有很強(qiáng)的可操作性。

3.3 各個內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)時護(hù)理重點內(nèi)容突出，易于把握 雖然《指南》涵蓋了多種內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥母嬰產(chǎn)時護(hù)理，且為逐一描述，內(nèi)容也非常豐富，但是并無過多的重復(fù)性內(nèi)容，而是體現(xiàn)了各個產(chǎn)時護(hù)理的側(cè)重點不同，便于醫(yī)護(hù)人員對于重點問題進(jìn)行準(zhǔn)確把握。如，對于哮喘孕產(chǎn)婦，關(guān)注的是“鎮(zhèn)痛”問題，指出“哮喘產(chǎn)婦禁用前列腺素F2α（卡前列素），因為其有致支氣管痙攣的風(fēng)險”“哮喘產(chǎn)婦可考慮使用前列腺素E1或前列腺素E2引產(chǎn)，因為尚未有證據(jù)顯示其會加重哮喘”“哮喘產(chǎn)婦可考慮使用前列腺素E1來治療分娩后出血，因為尚未有證據(jù)顯示其會加重哮喘”等。對于伴有出血性疾病的孕產(chǎn)婦，關(guān)注的是“第三產(chǎn)程管理”，強(qiáng)調(diào)避免肌肉注射縮宮素；為患有出血性疾病的產(chǎn)婦提供個性化的產(chǎn)后護(hù)理，包括測量失血量、監(jiān)測產(chǎn)科并發(fā)癥、監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)；應(yīng)注意非甾體消炎藥會增加出血的風(fēng)險；在出院前，告知患有出血性疾病的產(chǎn)婦有再次發(fā)生分娩后出血的風(fēng)險及如何就醫(yī)。對于伴有急性腎損傷或慢性腎臟病孕產(chǎn)婦，關(guān)注的是“液體管理”和“分娩時間和方式”等，建議分娩過程中監(jiān)測體液平衡，每小時評估心率，每4 h評估血壓、呼吸頻率（通過胸部聽診評估）、液體出入量、血氧飽和度；在每次評估后，制定管理液體平衡的個體化計劃，其中可能涉及額外的監(jiān)測技術(shù)，目的是保持正常的液體容量，以降低發(fā)生急性腎損傷和肺水腫的風(fēng)險；對于患有慢性腎臟病1期、腎功能穩(wěn)定和非腎病范圍的蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值〈300 mg/mmol）的產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦的偏好和產(chǎn)科適應(yīng)證來決定分娩時間和方式。

我國2017年發(fā)表的《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》［9］中，有關(guān)分娩期管理部分，主要提出了“終止妊娠的指征”和“分娩方式”的建議，指出“如病情穩(wěn)定，無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn)；但如果病情加重，估計不能短時間內(nèi)陰道分娩時，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征”。而對于如果選擇陰道試產(chǎn)，哪些產(chǎn)時管理是重點內(nèi)容，并沒有給出具體的建議。

3.4 關(guān)注臨床“小”問題以及可能的弱勢群體 《指南》中不僅包含了較為嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥孕產(chǎn)婦的產(chǎn)時護(hù)理，同時也關(guān)注可能被臨床忽視的“小”問題。比如，在“發(fā)熱”部分，專門提出了針對“分娩過程中發(fā)熱的孕產(chǎn)婦使用退熱藥”的具體建議，特別強(qiáng)調(diào)對乙酰氨基酚適用于分娩時1次體溫38 ℃或以上或連續(xù)2次（間隔1 h）體溫37.5 ℃ 或以上的發(fā)熱產(chǎn)婦，應(yīng)注意對乙酰氨基酚不是膿毒癥的治療用藥，如果懷疑有膿毒癥，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。

此外，《指南》還特別就可能由于各種原因，如經(jīng)濟(jì)原因、居住地交通不便等，未接受產(chǎn)前保健的婦女在分娩過程中如何進(jìn)行風(fēng)險評估和管理。例如，盡快對沒有產(chǎn)前保健的婦女進(jìn)行產(chǎn)科和一般體檢，對胎兒進(jìn)行評估，如有可能，包括超聲檢查，以便確定生存能力、目前狀況、估計胎齡、多胎妊娠的可能性、胎盤位置；為沒有進(jìn)行產(chǎn)前保健的婦女進(jìn)行以下檢查：貧血（全血計數(shù)）、血紅蛋白病、血型、非典型紅細(xì)胞同種抗體、隨機(jī)血糖、無癥狀細(xì)菌尿癥、人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和梅毒；為被認(rèn)為有感染風(fēng)險的婦女提供快速的人類免疫缺陷病毒檢測，包括：最近來自人類免疫缺陷病毒感染率高的國家的移民、經(jīng)靜脈注射濫用藥物的婦女、可疑性虐待。這些推薦建議體現(xiàn)了對可能的弱勢群體的關(guān)注。對于我國產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在這方面的培訓(xùn)也有一定的借鑒。

4 發(fā)展與展望

經(jīng)文獻(xiàn)查閱，目前我國已發(fā)表的伴內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦保健以及診治指南或?qū)＜夜沧R主要集中在妊娠合并心臟病、合并慢性腎臟病、妊娠前和妊娠期保健以及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理方面，比較多集中在診治和保健原則，尚沒有伴有內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥的母嬰產(chǎn)時護(hù)理指南?！吨改稀放c我國相關(guān)指南/專家共識［8-14］的內(nèi)容比較見表1。

表1 《指南》與我國相關(guān)指南/專家共識的內(nèi)容比較Table 1 Comparison of the Intrapartum Care for Women with Existing Medical Conditions or Obstetric Complications and Their Babies and the relevant guidelines/expert consensus in China

目前我國對于產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥的指南或?qū)＜夜沧R主要是醫(yī)生使用，特別針對助產(chǎn)士和護(hù)理人員的指南非常有限，同時我國相關(guān)指南內(nèi)容仍需細(xì)化，增強(qiáng)其臨床指導(dǎo)性和可操作性。另外，《指南》提示今后我國在制定指南時，除了指南推薦，也可以增加研究建議、推薦依據(jù)與實踐影響等內(nèi)容，充分體現(xiàn)其科學(xué)性和可發(fā)展性。

作者貢獻(xiàn)：陸虹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，撰寫論文，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陸虹、臧瑜進(jìn)行文獻(xiàn)收集、整理。

本文無利益沖突。