賴 劍 曾祥福

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外二科，江西省贛州市 341000)

大腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，根據(jù)其發(fā)病部位的不同，可分為直腸癌和結(jié)腸癌，其中以直腸與乙狀結(jié)腸為主要發(fā)病部位。大腸癌發(fā)病誘因尚不明確，但臨床普遍認(rèn)為與患者生活方式、飲食習(xí)慣、環(huán)境、吸煙史、血吸蟲(chóng)病、大腸慢性炎癥及遺傳等因素密切相關(guān)[1]。大腸癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果顯著，在手術(shù)前需在患者腹腔內(nèi)注入CO2，術(shù)中始終保持患者腹腔高壓。一般而言，人工氣腹壓力在12～15 mmHg內(nèi)均屬于正常范圍[2]。對(duì)此，本研究對(duì)不同氣腹壓患者的手術(shù)相關(guān)情況予以對(duì)比，探討不同氣腹壓對(duì)大腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者消化系統(tǒng)及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為大腸癌；(2)具有腹腔鏡大腸癌根治術(shù)指征；(3)患者了解本研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸梗阻；(2)水、電解質(zhì)異常；(3)有精神類疾病。選擇2015年4月至2018年10月于我院接受大腸癌微創(chuàng)手術(shù)治療的患者86例，均符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=43)與對(duì)照組(n=43)。其中試驗(yàn)組男22例，女21例；年齡38～78(60.52±11.36)歲；BMI為18.2～ 29.3(22.61±5.08)kg/m2。對(duì)照組男24例，女19例；年齡39～80(60.56±11.33)歲；BMI為17.8～29.1(22.58±5.06)kg/m2。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者行腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)。全麻，取膀胱截石位，頭高足低30°，手術(shù)臺(tái)往右邊傾斜15°，以便于左下腹的完全暴露。同時(shí)建立人工氣腹，試驗(yàn)組將人工氣腹壓控制為15 mmHg，對(duì)照組氣腹壓控制為13 mmHg，達(dá)到腹腔額定氣壓值后，開(kāi)展鏡下手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師站在患者的右側(cè)，操作助手在術(shù)者的對(duì)側(cè)。臍部上方2 cm處穿刺放置10 mm trocar，放進(jìn)30°的腹腔鏡頭予以探查，以確定腹腔內(nèi)臟器是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況，腫瘤是否侵入漿膜層以及是否存在腹腔種植。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后，在右麥?zhǔn)宵c(diǎn)和平腹直肌外緣位置在腔鏡監(jiān)測(cè)下放置12 mm trocar。另外將5 mm trocar置入左麥?zhǔn)宵c(diǎn)及平腹直肌外緣處，注意手術(shù)過(guò)程需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。將乙狀結(jié)腸向左上使用抓鉗提起，將其系膜表面腹膜組織及系膜用超聲刀逐層切開(kāi)，用可吸收夾對(duì)直腸及乙狀結(jié)腸血管予以?shī)A閉及切斷處理。將乙狀結(jié)腸以及直腸外側(cè)腹膜對(duì)側(cè)剪開(kāi)，操作時(shí)注意保護(hù)輸尿管；對(duì)周圍淋巴結(jié)及脂肪(位于腸系膜下方)進(jìn)行清掃，在腫瘤遠(yuǎn)端擬切斷處終止銳性分離盆壁、臟筋膜間疏松結(jié)締組織，在保護(hù)骶前血管及自主神經(jīng)叢的前提下圍繞直腸進(jìn)行游離。以僅有盆筋膜覆蓋于盆側(cè)壁層為處理標(biāo)準(zhǔn)，將直腸系膜予以徹底切除；另外應(yīng)使直腸遠(yuǎn)端斷離吻合部得以充分暴露，在間隔3～5 cm的腫瘤下緣用切割縫合器將直腸離斷。做一4～5 cm切口于下腹部，將保護(hù)袋置入其中，并將腸管充分提出。在距離15 cm左右的腫瘤上緣對(duì)腸管施以橫向切斷并將標(biāo)本移除。于患者近端結(jié)腸內(nèi)部置入吻合器釘座，將其予以結(jié)扎縫合后詳細(xì)觀察血運(yùn)情況，確保其運(yùn)作良好后于腹腔中進(jìn)行還納；將下腹部腹膜層和腹直肌后鞘予以關(guān)閉，并重新建立氣腹。對(duì)肛門進(jìn)行擴(kuò)張并將32 mm吻合器置入其中，以腹腔鏡為輔助從其直腸斷端中點(diǎn)穿出穿刺釘，合并擰緊卡槽及吻合器釘座。對(duì)吻合口周圍情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，確保有良好的張力及血運(yùn)，無(wú)扭轉(zhuǎn)情況出現(xiàn)于近端結(jié)腸系膜中；另外吻合器內(nèi)沒(méi)有夾帶其他組織，結(jié)腸分別與肛管和直腸處于良好吻合狀態(tài)，將吻合器取出后確保有完整的切割環(huán)，否則應(yīng)對(duì)其進(jìn)行修復(fù)及縫合處理。于吻合口右后側(cè)經(jīng)右下腹穿刺孔置入引流管，對(duì)切口實(shí)施縫合止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。記錄手術(shù)前后患者IL-6、TNF-α、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性胃腸損傷、吻合口漏、出血、乳糜漏、嘔吐、腸道麻痹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后細(xì)胞因子、平均動(dòng)脈壓比較 手術(shù)前后兩組患者IL-6、TNF-α、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.427，P=0.513)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

在當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的背景下，微創(chuàng)手術(shù)已成為多種疾病治療的首選方式，其不僅能夠降低患者手術(shù)損傷，也有助于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。大腸癌在我國(guó)發(fā)病率較高，傳統(tǒng)治療方式一般采用開(kāi)腹手術(shù)，但是開(kāi)腹手術(shù)對(duì)大腸癌患者造成的損傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)難度較大[4-5]。因此，近年來(lái)大腸癌根治術(shù)多采用微創(chuàng)手術(shù)方式。腹腔鏡下操作，能夠縮短手術(shù)切口，減少對(duì)大腸癌患者造成的損傷，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)需在術(shù)前建立CO2氣腹，其壓力值為12～15 mmHg。有研究指出[6]，CO2氣腹會(huì)造成患者腹內(nèi)壓升高，進(jìn)而對(duì)心肺功能、消化功能造成嚴(yán)重影響，也在一定程度上影響了患者的術(shù)后恢復(fù)能力。對(duì)此，本研究對(duì)大腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者予以規(guī)定范圍內(nèi)的不同腹內(nèi)壓處理，對(duì)手術(shù)前后細(xì)胞因子水平、平均動(dòng)脈壓及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后鼻胃管留置時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)普食時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)前后兩組患者IL-6、TNF-α、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組急性胃腸損傷、吻合口漏、出血、乳糜漏、嘔吐、腸道麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹壓力致腹腔內(nèi)壓升高，進(jìn)而對(duì)大腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者心肺循環(huán)產(chǎn)生影響，其胃腸道發(fā)生缺血，使消化能力下降[7]。但在本研究中，不同腹內(nèi)壓力下患者胃腸道功能恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明在規(guī)定的氣腹壓力范圍內(nèi)，其對(duì)大腸癌微創(chuàng)手術(shù)患者消化系統(tǒng)不會(huì)造成嚴(yán)重危害，且患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)及并發(fā)癥的可能性較低。本研究中，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與劉揚(yáng)[8]選取100例大腸癌腹腔鏡手術(shù)患者的研究結(jié)果具有一致性。上述結(jié)果表明，在規(guī)定范圍內(nèi)不同CO2氣腹壓力對(duì)大腸癌微創(chuàng)術(shù)后消化系統(tǒng)功能的影響較低。

綜上所述，大腸癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療的效果顯著，CO2氣腹的壓力范圍為12～15 mmHg，腹內(nèi)壓增加對(duì)患者消化系統(tǒng)無(wú)明顯影響。