何 利

(四川省成都市第六人民醫(yī)院胃腸外科，成都市 610051)

結(jié)直腸腫瘤是胃腸道常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，晚期出現(xiàn)全身癥狀并多伴有轉(zhuǎn)移，其發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，死亡率占我國惡性腫瘤的第二位，其發(fā)病常為出現(xiàn)急腹癥或梗阻等癥狀而住院治療，治療原則上采用以手術(shù)切除為主的綜合治療[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷拓展和深入，有研究發(fā)現(xiàn)老年結(jié)直腸腫瘤患者同樣能從腹腔鏡手術(shù)中獲益[2]。為探討腹腔鏡技術(shù)治療老年結(jié)直腸腫瘤的效果，我院對收治的老年結(jié)直腸腫瘤患者進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年12月我院收治的294例結(jié)直腸腫瘤患者的臨床資料。按照手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，病理證實(shí)為結(jié)直腸腫瘤，行腹腔鏡或開腹手術(shù)治療。排除肝腎功能損害者、其他臟器惡性腫瘤者、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或行姑息手術(shù)治療者。其中腹腔鏡組168例，男105例，女63例；年齡65～87(72.8±6.5)歲；開腹手術(shù)組126例，男77例，女49例；年齡67～88(73.6±5.8)歲。兩組性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者圍術(shù)期處理及治療方案包括控制可能影響手術(shù)的相關(guān)危險因素，如血壓、血糖、感染、心肺功能等，糾正水電解質(zhì)酸堿代謝失衡。兩組均采用全身麻醉方式，根據(jù)病變部位和臨床病理因素決定具體手術(shù)方式(包括右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸癌前切除術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù))，術(shù)畢以生理鹽水沖洗腹腔，必要時予留置腹腔引流管、選擇性造瘺等。手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則[3]，術(shù)后給予抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及對癥支持等措施。

腹腔鏡組根據(jù)患者的腫瘤位置選擇合適的體位，建立人工氣膜，氣腹壓力維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用4孔或5孔操作法，在臍部建立一個1 cm的觀察孔，分別在左、右髂前上棘水平腹直肌外緣建立一個0.5～1 cm的操作孔。觀察孔用于腹腔鏡的進(jìn)入，進(jìn)行常規(guī)探查。在腫瘤近端用紗布條扎緊腸管及其系膜，切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部并離斷。在腹部的相應(yīng)部位作3～5 cm切口并提出橫結(jié)腸及降結(jié)腸腫瘤，在腹外距離腫瘤10 cm以上處切除腸段；乙狀結(jié)腸腫瘤于腫瘤上緣10～15 cm處分離乙狀結(jié)腸系膜直至腸系膜下血管位置然后離斷，并行盆腔清掃，注意保護(hù)輸尿管。進(jìn)入直腸后間隙，銳性分離達(dá)腫瘤下緣3～5 cm切除腸管，然后縫合腸系膜裂孔，并行腸管端端吻合，確保腫瘤遠(yuǎn)端的安全切緣大于2 cm，再利用全直腸系膜切除手術(shù)保證腫瘤的淋巴引流區(qū)得到徹底的清掃。盡量避免拉扯惡性腫瘤，保證其平面血管的完好性，在保證根治的同時力保肛門括約肌和泌尿生殖系統(tǒng)功能。取出腫瘤標(biāo)本后及時進(jìn)行切口保護(hù)。開腹手術(shù)組按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式進(jìn)行，其治療原則與腹腔鏡組一致。

1.3 評價指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)建立時間、下床活動時間、住院天數(shù)等；生化指標(biāo)包括前白蛋白(PA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等，選取術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天的測定值。PA采用全自動生化分析儀測定，PCT采用免疫熒光分析法(德國羅氏免疫熒光發(fā)光儀，型號Roche E170)，hs-CRP采用免疫比濁法(美國貝克曼公司CX5生化分析儀)進(jìn)行測定，均按說明書嚴(yán)格操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組的手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較少，建立腸內(nèi)營養(yǎng)時間、下床活動時間較早，住院天數(shù)較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (x±s)

2.2 生化指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組患者的PA、hs-CRP和PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，兩組PA水平均降低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；hs-CRP和PCT水平均升高，開腹手術(shù)組高于腹腔鏡組(均P<0.05)。術(shù)后第3、5、7天，兩組PA水平均升高，且腹腔鏡組高于開腹手術(shù)組(均P<0.05)；hs-CRP和PCT水平均下降，且腹腔鏡組低于開腹手術(shù)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的生化指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

結(jié)直腸腫瘤是由于環(huán)境或遺傳因素等影響導(dǎo)致腸黏膜發(fā)生惡性病變的一種疾病，由于起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)已是晚期，整體預(yù)后不理想。臨床治療主要以手術(shù)為主，并聯(lián)合化療與放療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。老年結(jié)直腸腫瘤患者因其器官功能及身體一般條件較差，術(shù)前合并癥較多等原因，手術(shù)耐受性及術(shù)后恢復(fù)效果均較差[4]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)傷大[5]，隨著微創(chuàng)外科在我國臨床醫(yī)學(xué)中的不斷發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)逐漸普及，其具有創(chuàng)傷小、耐受性好、恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]，可以提高手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較少，術(shù)后建立腸內(nèi)營養(yǎng)與下床活動時間較早，住院天數(shù)較少，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開腹手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國內(nèi)其他研究結(jié)果類似[7-8]。這提示腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治效果，但腹腔鏡治療有自身的局限性，氣腹的效果、手術(shù)準(zhǔn)備的復(fù)雜性、術(shù)者腔鏡操作的熟練程度等均會影響腹腔鏡的治療效果；優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野寬，探查范圍更大，器械操作更加靈活，對腹腔臟器功能干擾少，外源性感染因素得到控制，術(shù)后康復(fù)快，住院周期縮短，有利于放化療的開展。

老年結(jié)直腸腫瘤患者大多以腸梗阻或腸穿孔等急腹癥入院，存在一定的營養(yǎng)障礙、嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。PA是肝臟合成的一種糖蛋白，半衰期僅約1.9 d，屬于急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白，可快速轉(zhuǎn)運(yùn)甲狀腺素和視黃醇結(jié)合蛋白，具有胸腺素的活性，在組織修復(fù)及淋巴細(xì)胞成熟過程中發(fā)揮正向作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，臨床上常將其作為一項(xiàng)反映各種營養(yǎng)不良負(fù)氮平衡的指標(biāo)，而且炎癥越嚴(yán)重，PA水平越低[9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前hs-CRP、PCT水平均明顯升高，術(shù)后第1天成倍增高，術(shù)后第3天均回落，腹腔鏡組恢復(fù)至低于術(shù)前水平所需的時間較短。hs-CRP是炎癥反應(yīng)急性期的非特異性敏感標(biāo)志物之一[10]，在各種急慢性感染、惡性腫瘤、心肌梗死等疾病中，其在外周血中迅速出現(xiàn)，結(jié)合到細(xì)胞表面，調(diào)理免疫細(xì)胞，激活血小板及增強(qiáng)細(xì)胞吞噬等。PCT是降鈣素的前體物，為甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種多肽，其上升程度與細(xì)菌感染嚴(yán)重程度成正比，是監(jiān)測全身性感染嚴(yán)重程度敏感而可靠的指標(biāo)[11]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的診斷、治療及預(yù)測重癥感染患者的預(yù)后。通過研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組負(fù)氮平衡糾正早，對營養(yǎng)代謝的影響較小，而且還具有術(shù)后應(yīng)激性炎性反應(yīng)較輕，體能恢復(fù)較快等優(yōu)勢，從而可以最大限度地改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，腹腔鏡治療老年結(jié)直腸腫瘤患者不僅可以遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，而且具有對營養(yǎng)代謝的影響較小、炎性反應(yīng)較輕、體能恢復(fù)較快等優(yōu)勢，進(jìn)而提高手術(shù)的治療效果，減輕放化療不良反應(yīng)的影響。