劉一萍 黃建邕 莫 堅(jiān) 鄭惠冰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院暨南寧市第一人民醫(yī)院婦科，南寧市 530022)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)發(fā)生于曾接受剖宮產(chǎn)分娩的女性，是指再次妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮下段原行剖宮產(chǎn)的部位，并繼續(xù)生長(zhǎng)與發(fā)育[1]。由于瘢痕處的子宮內(nèi)膜較薄，隨著受精卵發(fā)育以及妊娠周期延長(zhǎng)，極有可能發(fā)生瘢痕破裂，進(jìn)而誘發(fā)大出血[2]。CSP是臨床上較為少見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期不良事件。瘢痕妊娠的概念最早是由Larsen首次提出。有學(xué)者提出瘢痕妊娠在臨床上的發(fā)生率約為6.1/10 000，且其診斷率亦隨著臨床超聲檢查儀器設(shè)備的改良和醫(yī)生診斷水平的提高而提高[3]。CSP的發(fā)病原因及病理機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與種植于瘢痕組織處的絨毛物質(zhì)相關(guān)，而該絨毛組織常表現(xiàn)出較強(qiáng)的破壞子宮肌層及侵襲血管的能力，從而使機(jī)體發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，最終誘發(fā)子宮破裂，引起機(jī)體大出血，更有甚者會(huì)威脅患者的生命健康[4]。但是，目前臨床上尚未形成一套科學(xué)及合理的瘢痕妊娠預(yù)警機(jī)制，故早期實(shí)施相應(yīng)的介入干預(yù)手段，以降低瘢痕妊娠及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，能節(jié)省醫(yī)療資源以及減輕患者的軀體痛苦。筆者本次擬設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究，在全面收集多維度資料的基礎(chǔ)上，篩選CSP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便為CSP的防治提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月我院收治的48例CSP患者為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡手術(shù)以及對(duì)手術(shù)標(biāo)本行病理活檢確診為CSP，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社發(fā)行的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有2次及以上的瘢痕妊娠患者以第1次瘢痕妊娠為主；(3)病歷資料完整，信息包括既往手術(shù)史、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、切口類型及剖宮產(chǎn)次數(shù)、初次妊娠年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間、本次妊娠期是否出現(xiàn)過陰道出血情況。根據(jù)病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)要求，選取51例同期有剖宮產(chǎn)史但再次妊娠未出現(xiàn)瘢痕妊娠者作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者曾有過剖宮產(chǎn)史，但本次屬于正常妊娠；(2)病史資料與研究組相對(duì)應(yīng)，且各方面信息均完整。研究組年齡19～45(32.8±4.1)歲；職業(yè)：公務(wù)員12例、企事業(yè)單位13例、個(gè)體職業(yè)11例、農(nóng)民9例、無業(yè)3例。對(duì)照組年齡19～45(33.3±5.2)歲；職業(yè)：公務(wù)員11例、企事業(yè)單位14例、個(gè)體職業(yè)14例、農(nóng)民10例、無業(yè)2例。兩組在年齡和職業(yè)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 在本次調(diào)研中，根據(jù)我國(guó)教育部所推行的學(xué)歷制度，將高學(xué)歷定義為具有大專及以上文憑者，將低學(xué)歷者定義為高中及以下者。本次調(diào)研將盆腹腔手術(shù)史的手術(shù)內(nèi)容歸納為：涉及腹腔臟器相關(guān)手術(shù)；卵巢、輸卵管手術(shù)；子宮縱隔、黏膜下肌瘤及宮腔息肉手術(shù)。

1.3 調(diào)查表的設(shè)定 通過萬方、知網(wǎng)、維普等國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)查找有關(guān)瘢痕妊娠可能的危險(xiǎn)因素，并據(jù)此設(shè)計(jì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)因素調(diào)查表，調(diào)查信息包括生育史、患者基本信息、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史、本次瘢痕妊娠情況。

1.4 調(diào)查方法 以摘抄的形式將病歷中相關(guān)信息予以摘錄，一般涉及患者的聯(lián)系方式、地址，并通過電話溝通的方式來獲取患者病歷中所缺失的信息，同時(shí)了解其在發(fā)病之前的相關(guān)生活方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，連續(xù)型資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；離散型資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 兩組剖宮產(chǎn)次數(shù)、初次妊娠年齡、皮膚切口類型方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組患者在流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時(shí)間、學(xué)歷、盆腹腔手術(shù)史、妊娠早期陰道出血方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目，如流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時(shí)間、學(xué)歷、盆腹腔手術(shù)史、妊娠早期陰道出血，予以賦值，賦值：CSP(研究組=1，對(duì)照組=2)；流產(chǎn)次數(shù)(1次=1，2～3次=2，3次以上=3)；學(xué)歷(低=1，高=2)；盆腹腔手術(shù)史(有=1，無=2)；妊娠早期陰道出血(有=1，無=2)；距末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時(shí)間以連續(xù)變量納入。對(duì)其實(shí)施多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CSP與妊娠早期陰道出血、距末次剖宮/流產(chǎn)時(shí)間密切相關(guān)。見表2。

表2 兩組多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CSP是一類較為少見的婦產(chǎn)科疾病，其具體的發(fā)病機(jī)制未得到闡明，且目前仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素驗(yàn)證[5]。從病理學(xué)的發(fā)病機(jī)制來說，由于剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)瘢痕處的組織造成損傷，導(dǎo)致瘢痕處的肌肉組織出現(xiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞[6]。也有文獻(xiàn)指出[7]，若受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕處著床，則發(fā)育中的胎盤組織周圍僅僅存在結(jié)締組織，而不會(huì)出現(xiàn)子宮肌層組織及底蛻膜。當(dāng)前有很多學(xué)者認(rèn)為，CSP的致病機(jī)制主要在于剖宮產(chǎn)部位的瘢痕組織愈合不良，使子宮內(nèi)膜與瘢痕之間出現(xiàn)裂隙或微管通道。本研究結(jié)果顯示，研究組患者在妊娠早期出現(xiàn)陰道出血的概率高于對(duì)照組(P<0.05)，其可能致病原因在于瘢痕組織本來就屬于病變組織，該組織會(huì)導(dǎo)致受精卵著床不穩(wěn)，故在胚胎生長(zhǎng)發(fā)育過程中將會(huì)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)[8]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后近遠(yuǎn)期又多次進(jìn)行人工流產(chǎn)，會(huì)明顯破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的完整性，進(jìn)一步誘發(fā)子宮間質(zhì)蛻膜脫落或者功能障礙，使受精卵更容易在瘢痕處著床[9]。還有一部分學(xué)者認(rèn)為，CSP與子宮內(nèi)膜纖毛功能亢進(jìn)，受精卵發(fā)育不良或進(jìn)入子宮內(nèi)膜速度過快，子宮瘢痕部位宮腔內(nèi)膜不良愈合相關(guān)[10]。有學(xué)者曾做過一項(xiàng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)如果宮腔鏡手術(shù)操作次數(shù)增多，或者患者接受多次人工流產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剝離術(shù)、體外受精-胚胎移植術(shù)等，均會(huì)增加CSP的發(fā)生率[11]。

本研究中，研究組患者流產(chǎn)次數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)，但多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，流產(chǎn)次數(shù)增多并不是CSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，CSP除了與子宮等內(nèi)部環(huán)境發(fā)生改變有關(guān)，可能還跟受精卵本身質(zhì)量以及某種缺陷有所關(guān)聯(lián)。有學(xué)者將CSP劃分為2類，一類是受精卵著床于原來的子宮瘢痕處淺表，且隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)逐步向?qū)m腔內(nèi)或者子宮峽部發(fā)育，最終受精卵極有可能發(fā)育成正常胎兒而分娩，但是植入部位發(fā)生大出血的概率明顯増大[12]；另一類是受精卵著床于瘢痕深部組織，伴隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，在早期即可引發(fā)子宮破裂或大出血[13]。

目前， CSP的發(fā)病原因與剖宮產(chǎn)次數(shù)的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。本研究48例CSP患者中，曾行2次及以上剖宮產(chǎn)的患者有32例，占66.7%；51例對(duì)照組中曾行2次及以上剖宮產(chǎn)的患者有14例，占27.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)75%的CSP多發(fā)生于有2次及以上剖宮產(chǎn)史者，且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生子宮纖維化及瘢痕妊娠的可能性越大，以及局部血管形成將會(huì)越差，即瘢痕愈合狀況與該處異位妊娠相關(guān)[14]。高齡是孕產(chǎn)婦的高危因素，所以本研究將年齡作為其中的一項(xiàng)自變量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明CSP的發(fā)生與年齡無相關(guān)性。

本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)CSP的發(fā)生與距末次剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)間、流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，其中研究組末次剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)與本次瘢痕妊娠的間隔時(shí)間為(23.5±3.1)個(gè)月，而對(duì)照組的間隔時(shí)間為(44.1±7.2)個(gè)月。這表明CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、距離末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時(shí)間短相關(guān)。另外，本研究對(duì)兩組患者的學(xué)歷層次進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組大學(xué)及以下學(xué)歷者占63.5%，而對(duì)照組為40.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明學(xué)歷層次低、生育年齡早等因素，均會(huì)使妊娠的可能性增加，與此同時(shí)亦會(huì)增加流產(chǎn)次數(shù)，對(duì)子宮內(nèi)膜的傷害也會(huì)越大，所以CSP的發(fā)生率也會(huì)有所增加。本研究發(fā)現(xiàn)采取皮膚橫切口或者縱切口與瘢痕妊娠的發(fā)生率無明顯相關(guān)性。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，妊娠早期陰道出血和距末次剖宮產(chǎn)/流產(chǎn)時(shí)間是CSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。從兩組患者的病例資料發(fā)現(xiàn)，若患者的學(xué)歷水平較低，既往有導(dǎo)致盆腹腔粘連的手術(shù)史，比如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、異位妊娠手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)及子宮縱隔切除術(shù)，均要提醒患者引起重視，并盡早實(shí)施彩超檢查以明確診斷。除了上述因素外，流產(chǎn)間隔時(shí)間、再次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、妊娠早期陰道流血、子宮修復(fù)時(shí)間短等，均會(huì)增加受精卵著床不穩(wěn)的可能性，這將大大增加CSP的發(fā)生率。

由于本研究所收集的病例數(shù)較少，且采取回顧性分析的方法，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。在后續(xù)研究中，需采取前瞻性、對(duì)照的科研設(shè)計(jì)思路，以進(jìn)一步剖析及驗(yàn)證CSP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

綜上所述，發(fā)生CSP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能包括距末次剖宮/流產(chǎn)時(shí)間、早孕期陰道流血，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視，并在早期實(shí)施相應(yīng)干預(yù)。