周 磊 曾京宇 李育廣 羅立斌 章 斯 章燕燕

(中國人民解放軍第九〇八醫(yī)院頭頸頜面外科，江西鷹潭市 335000)

膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核作為肺外結(jié)核病常見類型之一，常出現(xiàn)干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫，膿腫易自行破潰，導(dǎo)致長期流出稀米湯或豆渣樣膿液，形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍[1-2]。以往臨床治療膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核多使用切開搔刮后紗條引流換藥，但治療效果欠佳，特別是對竇道型的治療難度大，存在切口愈合慢、換藥時間長、費用高等不足[3-4]。本研究選擇60例膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者進行研究，分析粘貼式負(fù)壓沖洗的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2018年8月我院收治的膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者60例，按治療方式不同分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡20～75(47.31±2.46)歲；病變部位：右側(cè)20例，左側(cè)10例。對照組男19例，女11例；年齡21～75(47.28±2.50)歲；病變部位：右側(cè)22例，左側(cè)8例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)膿液涂片細(xì)胞學(xué)確診；(2)頸部單發(fā)膿腫；(3)簽署知情同意書；(4)無重要器官功能不全；(5)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有結(jié)核病史，并接受抗結(jié)核相關(guān)治療；(2)患有艾滋病等傳染性疾?。?3)存在精神疾?。?4)妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 予粘貼式負(fù)壓沖洗治療。術(shù)前通過超聲檢查確定膿腫范圍和具體位置，使用龍膽紫液標(biāo)記波動感最強處(膿腫最薄弱部位)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，用1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，于膿腫最低點做一長約1 cm切口引流，用止血鉗鈍性分開膿腔間隔，充分敞開膿腔，采用刮勺搔刮膿腔，注意膿腔是否有分隔現(xiàn)象，防止遺漏隱蔽位置的病變組織。在輸液器管前端將針頭剪斷，并在其周邊打孔，經(jīng)縫針縫線固定在切口上端，作為沖洗管(圖1)，剪取長4～6 cm、直徑0.3 cm的吸痰管，管前端周邊打孔后插入膿腔，作為引流管，上端突出皮膚0.4～0.5 cm，同樣采用縫線固定，防止其脫落或滑入膿腔(圖2)。用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，給予負(fù)壓封閉引流，用一次性負(fù)壓引流護創(chuàng)材料封閉負(fù)壓吸引器(圖3、圖4)，輸液針接沖洗液(生理鹽水500 mL+異煙肼0.3 g+鏈霉素0.25 g)，沖洗液流經(jīng)膿腔后通過負(fù)壓吸引引出，術(shù)畢。

圖1 置入并固定沖洗管

圖2 置入并固定引流管

圖3 置入并固定吸引管

圖4 封閉負(fù)壓吸引器

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)切開搔刮+紗條引流換藥治療。前期操作與觀察組相同，做一長5～7 cm大切口將膿腔切開，打開膿腔間隔，吸盡膿液，刮勺搔刮膿腔，凡士林紗條填塞引流膿腔，予干紗布包扎，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)后處理 所有患者均選用2種或3種抗結(jié)核藥，定期予以調(diào)整并復(fù)查肝功能。觀察組將沖吸器吸引管與負(fù)壓吸引器相連接，經(jīng)-200 mmHg壓力持續(xù)吸引，使用生理鹽水500 mL+異煙肼0.3 g+鏈霉素0.25 g沖洗液緩慢沖洗沖洗管，一天沖洗2～3次，視病情而定，不必?fù)Q藥，3～7 d后炎癥水腫區(qū)消散，B超檢查顯示膿腔消失，負(fù)壓治療即可停止。對照組予每日搔刮傷口，填塞凡士林紗條?；颊卟∏榉€(wěn)定后，有30例出院轉(zhuǎn)門診繼續(xù)換藥治療，待肉芽組織增生后行二期縫合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：淋巴結(jié)直徑≤5 mm或膿腫消失，傷口愈合，未出現(xiàn)其他部位膿腫或無膿腫復(fù)發(fā)為治愈；膿液明顯減少，但腫大淋巴結(jié)縮小≥50%或膿腫有部分破潰為有效；腫大淋巴結(jié)縮小<50%，膿液無明顯減少為無效；膿腫破潰，膿液未減少為惡化。治療總有效率(%)=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組患者切口長度、愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)、治療費用。(3)記錄兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況(副神經(jīng)損傷、淋巴漏、切口裂開等)。頸部傷口完全愈合后，頸部膿腫再次出現(xiàn)，或頸部傷口愈合且病灶穩(wěn)定后，再次出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、壞死、融合、液化等情況，則可判定為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 手術(shù)情況 與對照組相比，觀察組切口長度、愈合時間、住院時間較短，換藥次數(shù)、治療費用較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 (x±s)

2.3 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.00%(6/30)，觀察組術(shù)后無復(fù)發(fā)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率占淋巴系統(tǒng)的80%～90%，是肺外結(jié)核中的常見病、多發(fā)病，主要起病特征為多發(fā)或單發(fā)的頸部腫塊，一般無自覺癥狀，部分患者存在結(jié)核中毒癥狀，如乏力、盜汗、低熱等[6]。腫大淋巴結(jié)多相對集中在頸部某一區(qū)域，或連接成串，或相互融合，病程較長。因膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶融合化膿，造成手術(shù)難度增大，病灶無法徹底清除，加上頸部淋巴結(jié)有完整的包膜封閉，內(nèi)部血流少，增加全身抗結(jié)核藥物穿透難度，以致無法達(dá)到理想的組織殺菌濃度[7]。此外，因膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核周圍合并炎性浸潤性粘連，難以有效辨認(rèn)神經(jīng)與血管，手術(shù)時易造成周圍血管、神經(jīng)損傷。在傳統(tǒng)切開搔刮后紗條引流換藥中頻繁進行局部換藥，創(chuàng)面會因頻繁換藥和刮除壞死物而出現(xiàn)疼痛、出血，加上治療時間長，導(dǎo)致創(chuàng)面開放時間延長，易并發(fā)普通細(xì)菌感染，延緩肉芽組織生長速度，甚至?xí)纬删植狂：劢M織，影響外形美觀度，而切口密閉縫合會造成淋巴結(jié)中壞死物質(zhì)排出困難，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，療程長，甚至?xí)鼓撃[破潰發(fā)展為潰瘍瘺管，增加后續(xù)治療難度[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，切口長度、愈合時間、住院時間、換藥次數(shù)、治療費用、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率少于/低于對照組(均P<0.05)，提示對膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者行粘貼式負(fù)壓沖洗治療的有效性、安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)切開搔刮后紗條引流換藥。粘貼式負(fù)壓引流裝置操作方便，持續(xù)負(fù)壓吸引會逐步縮小竇腔，提高引流效果，減少換藥次數(shù)，在減少敷料耗材的同時可避免患者遭受搔刮膿腔所致的痛苦；輸入含有殺菌藥物的沖洗液，并經(jīng)膿腔引流，可預(yù)防感染，增強治療效果，防止瘺管形成；持續(xù)負(fù)壓吸引可去除組織水腫液體，降低小血管壓力，改善組織的氧供、營養(yǎng)供應(yīng)，為傷口愈合提供有利條件；切口小，拔除負(fù)壓引流后，切口愈合快、瘢痕小，美容效果佳。

綜上所述，對膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者行粘貼式負(fù)壓沖洗治療效果顯著，可縮短切口長度，減少換藥次數(shù)，促進切口愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。