黃 萍

(廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院感染性疾病科，來(lái)賓市 546100，電子郵箱：hp175114130@163.com)

人獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)又稱(chēng)艾滋病，是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)侵犯人體的免疫器官及系統(tǒng)，使機(jī)體免疫功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染(opportunistic infections,OIS)的臨床綜合征[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)不斷發(fā)展，人口流動(dòng)速度不斷加快，HIV感染已經(jīng)到了廣泛流行的快速增長(zhǎng)期。截至2016年9月30日，我國(guó)存活的HIV感染者共384 384例[2]，位居全球第14位，亞洲第2位[3]，HIV感染正在嚴(yán)重威脅我國(guó)居民身體健康與安全。HIV感染者大多因免疫抑制誘發(fā)各種OIS或腫瘤而死亡[4]，其中呼吸道(尤其是肺臟)是發(fā)生OIS最常見(jiàn)的部位。HIV感染者合并OIS則提示患者已發(fā)展為AIDS，大大增加了治療的難度，有研究顯示，80%～90% AIDS患者不是死于A(yíng)IDS疾病本身，而是死于OIS[5]。T淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)之一，其表達(dá)水平是否能預(yù)測(cè)HIV感染者發(fā)生OIS的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)新發(fā)現(xiàn)HIV感染者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)狀態(tài)，探討T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)狀態(tài)改變情況與OIS的相關(guān)性，為治療、控制疾病進(jìn)展及改善預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2017年8月在我院感染性疾病科首診發(fā)現(xiàn)的28例HIV感染者臨床資料。其中男性20例，女性8例，年齡32～62(44.24±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《艾滋病診療指南》[1]中的HIV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 血漿HIV-RNA陽(yáng)性；② 患者無(wú)其他臨床癥狀，可有全身淋巴結(jié)腫大；③ CD4+T淋巴細(xì)胞≥200個(gè)/μL。(2)血漿HIV-RNA陽(yáng)性，經(jīng)廣西區(qū)或來(lái)賓市有確證資格的疾病預(yù)防控制中心，采用蛋白印跡試驗(yàn)確證。(3)無(wú)乙型肝炎及丙型肝炎者。(4)既往無(wú)肺結(jié)核及其他結(jié)核病病史。(5)連續(xù)監(jiān)測(cè)期間未發(fā)生OIS者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合完成相關(guān)檢測(cè)者。(2)既往合并腫瘤者。(3)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)增強(qiáng)免疫相關(guān)治療者。(4)符合AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即血漿HIV-RNA陽(yáng)性，HIV抗體陽(yáng)性，且合并25種臨床癥狀中一種或者多種者。根據(jù)患者在連續(xù)4次監(jiān)測(cè)(入組后每月監(jiān)測(cè)1次，共監(jiān)測(cè)4次)后1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)OIS進(jìn)行分組，發(fā)生OIS 8例為OIS組，未發(fā)生OIS 20例為非OIS組。其中OIS組男性6例、女性2例，年齡36～62(44.45±9.48)歲；非OIS組男性14例、女性6例，年齡32～60(44.08±8.12)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：(1)樣本制備。采用真空抗凝管(乙二胺四乙酸三鉀)采集靜脈血5 mL，標(biāo)記患者姓名及檢測(cè)時(shí)間。在旋渦器中等速度混勻(倒立/正立時(shí)間5 min)，使用開(kāi)蓋器打開(kāi)試管蓋，加入50 μL Zenker固定液(上海澤葉生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：ZY131223)，抗凝全血試管顛倒混勻>5次，混勻后，在避光室溫條件下孵育2 h，整個(gè)樣本制備過(guò)程均在<25℃室溫下進(jìn)行，操作時(shí)間<48 h。(2)上機(jī)檢測(cè)。采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的流式細(xì)胞儀(FACSCalibur)檢測(cè)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞，操作過(guò)程嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(3)結(jié)果讀取。記錄血常規(guī)結(jié)果中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群占比，計(jì)算出CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)=血常規(guī)結(jié)果中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群占比。入組后患者每月檢測(cè)1次，共檢測(cè)4次。

1.2.2 OIS診斷：參照《艾滋病診療指南》[1]中OIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；(2)慢性腹瀉時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，且每日腹瀉4～5次；(3)腫瘤；(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；(5)青年患者出現(xiàn)癡呆；(6)明確合并結(jié)核病、弓形體病、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎等感染；(7)不明原因出現(xiàn)帶狀皰疹。符合上述7條中的2條及2條以上，即可診斷為OIS。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者每次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，△CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)=前次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-后次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。其中△1=第1次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第2次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，△2=第2次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第3次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，△3=第4次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第3次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。CD4+T淋巴細(xì)胞下降比例(%)=△CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/前次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%。其中△1%=(第1次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第2次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))/第1次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%，△2%=(第2次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第3次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))/第2次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%，△3%=(第4次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)-第3次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))/第3次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線(xiàn)并計(jì)算曲線(xiàn)下面積，評(píng)價(jià)參數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=12.652，P組間=0.024)，兩組的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=7.285，P時(shí)間=0.039)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=6.124，P交互=0.043)。OIS組在第3次及第4次測(cè)量的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于非OIS組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(x±s，個(gè)/μL)

注：與OIS組比較，*P<0.05。

2.2 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)△1、△2、△3比較 OIS組的△1、△2、△3均高于非OIS組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)△1、△2、△3比較(x±s，個(gè)/μL)

2.3 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降比例△1%、△2%、△3%比較 OIS組的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降比例△1%、△2%、△3%均高于非OIS組。見(jiàn)表3。

表3 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降比例△1%、△2%、△3%比較(x±s，%)

2.4 各參數(shù)預(yù)測(cè)OIS發(fā)生的價(jià)值 分別對(duì)4次檢測(cè)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%的ROC曲線(xiàn)面積較大，同時(shí)特異度和靈敏度均較高。見(jiàn)表4。

表4 各參數(shù)的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果

3 討 論

HIV感染人體后會(huì)破壞機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能下降，最終發(fā)展成為AIDS，OIS或腫瘤的發(fā)生是HIV感染發(fā)展為AIDS患者的標(biāo)志之一，同時(shí)也是造成AIDS患者死亡的主要原因。但從HIV感染發(fā)展至AIDS過(guò)程的個(gè)體化差異較大，短則0.5年，長(zhǎng)則可達(dá)20年[6]。近年來(lái)，出現(xiàn)不同作用靶點(diǎn)、不同作用機(jī)制的抗HIV藥物，可減少藥物使用劑量及服用次數(shù)，給患者帶來(lái)極大的便利，但治療時(shí)機(jī)的選擇仍然是個(gè)難題，若剛確診HIV陽(yáng)性就開(kāi)始服用抗病毒藥物治療，則可能需要終生接受抗病毒治療，這一方面增加了耐藥發(fā)生的概率，另一方面抗病毒藥物的毒副反應(yīng)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還增加醫(yī)療資源的壓力[7]。因此，如何在HIV感染者中鑒別出快速發(fā)展為AIDS的患者，并對(duì)這些患者進(jìn)行有針對(duì)性治療，延長(zhǎng)其發(fā)展至AIDS的時(shí)間顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.05)，但OIS組僅在第3次及第4次測(cè)量時(shí)的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于非OIS組(均P<0.05)，提示單次測(cè)量的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)HIV感染者近期是否發(fā)生OIS的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。分析其原因可能為：(1)HIV感染時(shí)間難以確定。HIV感染/AIDS患者的流行病學(xué)特征如年齡[8]、傳播途徑[9]、性別、民族、地區(qū)、感染時(shí)間等均會(huì)影響T淋巴細(xì)胞亞群的表達(dá)狀態(tài)[10]，其中年齡、傳播途徑、性別、民族、地區(qū)等因素比較好明確，而HIV感染時(shí)間常難以確定[11]。(2)未感染HIV前的CD4+T淋巴細(xì)胞水平無(wú)法確定。彭庭海等[12]對(duì)342例湖北省健康青少年及成人進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值為(865.73±289.97)/mm3，可見(jiàn)該參考值的范圍較廣，如果無(wú)法參考患者HIV感染前的CD4+T淋巴細(xì)胞水平，而直接根據(jù)患者HIV感染后的CD4+T淋巴細(xì)胞水平無(wú)法準(zhǔn)確鑒別其是否會(huì)快速發(fā)展為AIDS。鑒于以上原因，本研究通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者CD4+T淋巴細(xì)胞的動(dòng)態(tài)改變，可以規(guī)避上述兩個(gè)無(wú)法確定的因素。本研究中，OIS組的△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%均高于非OIS組(均P<0.05)，且△1、△2、△3、△1%、△2%、△3%預(yù)測(cè)OIS發(fā)生的ROC曲線(xiàn)面積較大，同時(shí)特異度和靈敏度均較高，提示機(jī)體的免疫功能正在被破壞，免疫細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行性下降，患者發(fā)生OIS的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此以上參數(shù)對(duì)HIV感染者近期是否發(fā)生OIS具有較大的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究的樣本量較小，今后仍需要增大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降幅度較大，可能提示新發(fā)現(xiàn)HIV感染者免疫功能受到破壞，其OIS的風(fēng)險(xiǎn)升高，需積極治療。