于娜娜 張言巧子 韓翠平 徐 凱

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇省徐州市 221000，電子郵箱：1101526682@qq.com)

自發(fā)性頸部動(dòng)脈夾層(spontaneous carotid artery dissection,sCAD)是引起中青年缺血性腦卒中的一個(gè)非常重要的病因，占10%～25%[1]，分為自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層(spontaneous internal carotid artery dissection,sICAD)與自發(fā)性椎動(dòng)脈夾層(spontaneous vertebral artery dissection,sVAD)。sCAD臨床表現(xiàn)的多樣性增加了臨床診斷的難度。近年來，CT血管造影(CT angiography，CTA)被廣泛應(yīng)用于血管病變的檢查，尤其是與多種后處理技術(shù)相結(jié)合后，能更清晰顯示病灶細(xì)節(jié)，更有利于sCAD的診斷。本文通過回顧性分析39例sCAD患者的臨床資料和影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)CTA及后處理技術(shù)對(duì)sCAD的診斷價(jià)值，為sCAD的早期臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年9月至2017年9月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的39例(累及41支血管)sCAD患者的臨床資料和影像學(xué)資料，其中男性30例，女性9例，年齡16～75(49.18±14.07)歲。sCAD的診斷：(1)存在至少兩個(gè)臨床特點(diǎn)，即頸部疼痛、面部疼痛、頭痛、Horner′s綜合征；(2)血管成像檢查至少發(fā)現(xiàn)一種特征性表現(xiàn)(“內(nèi)膜瓣”影、雙腔征、血管閉塞、夾層動(dòng)脈瘤)[2-3]；(3)血管影像學(xué)檢查提示頸部血管無動(dòng)脈粥樣硬化且病變位于非動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位[2-3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，入院后行CTA檢查及數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)檢查，經(jīng)影像學(xué)檢查及典型臨床表現(xiàn)診斷為sCAD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有明確外傷史；(2)動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化或心臟栓子脫落等原因所致的頸部血管管腔狹窄或閉塞。

1.2 檢查方法 (1)CTA檢查方法。采用Philips公司256排Brilliance iCT機(jī)進(jìn)行檢查，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，有效毫安秒200 mAs，準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.6 mm，螺距1.0，旋轉(zhuǎn)速度0.4 s，原始圖像采集層厚1.0 mm，重建層厚0.5 mm，層間距0.5 mm。對(duì)比劑注射方案：使用Ulrich miss高壓注射器、22 G靜脈留置針，經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇(GE Healthcare，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000599；規(guī)格：350 mgI/mL)0.9 mL/kg，注射速度4.5～5.5 mL/s，對(duì)比劑注射劑量及注射速度依據(jù)患者體重及掃描范圍進(jìn)行個(gè)體化定量。應(yīng)用Bolus Tracking 掃描軟件連續(xù)跟蹤感興趣區(qū)血管內(nèi)CT值，然后將感興趣區(qū)放置于升主動(dòng)脈處，當(dāng)所設(shè)置感興趣區(qū)的CT值達(dá)到設(shè)定閾值100 Hu時(shí)，延遲6 s掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈弓至頂骨。(2)DSA檢查方法。采用飛利浦Alura XperFD20平板DSA系統(tǒng)、Meorao Mark V高壓注射器、非離子型對(duì)比劑碘克沙醇。應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入5F動(dòng)脈鞘，將5F豬尾巴導(dǎo)管插入升主動(dòng)脈行DSA，顯示頭臂干、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈，依次對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，對(duì)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈取正、側(cè)、斜三個(gè)方位進(jìn)行攝片，動(dòng)態(tài)及靜態(tài)觀察造影血管情況。

1.3 圖像后處理方法 掃描所獲得的數(shù)據(jù)在Philips后處理工作站上進(jìn)行最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、多平面重建(multiplanar reformation，MPR)及容積重建(volume rendering，VR)，結(jié)合軸位薄層圖像，適當(dāng)調(diào)整窗寬窗位，觀察夾層的發(fā)生部位、影像學(xué)征象以及血管壁的累及情況。

1.4 圖像分析 由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和1名影像科醫(yī)師共同對(duì)原始圖像及后處理重建圖像進(jìn)行分析，明確是否為sCAD、病變發(fā)生部位、受累范圍，并記錄特征性影像學(xué)表現(xiàn)，包括管腔不規(guī)則、管腔狹窄、管壁增厚、血管閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、“內(nèi)膜瓣”影、雙腔征等，意見不一致時(shí)征詢不知曉本研究且經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科和影像科醫(yī)師，共同做出診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床特征 39例sCAD患者中，sVAD患者13例，包括男性8例、女性5例，年齡(44.77±12.90)歲；sICAD患者26例，包括男性22例、女性4例，年齡(51.38±14.34)歲。39例sCAD患者中，高血壓20例(51.28%)，糖尿病17例(43.59%)，高脂血癥22例(56.41%)，高同型半胱氨酸血癥17例(43.59%)；伴有腦梗死35例(89.74%)，其中7例(17.94%)在核磁共振上表現(xiàn)為新鮮腦梗死；伴有頭頸部疼痛30例(76.92%)，Horner′s綜合征3例(7.69%)。

2.2 影像學(xué)特征 26例sICAD，累及28支血管，有2例同時(shí)累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；13例sVAD，累及13支血管。CTA圖像：所有病變血管均表現(xiàn)為管腔不規(guī)則，同時(shí)均伴有不同程度的狹窄；12支(29.27%)血管呈閉塞征象，其中6支(14.63%)呈全段彌漫性閉塞；夾層動(dòng)脈瘤10例(24.39%)；各有28支(68.29%)血管存在“內(nèi)膜瓣”影及雙腔征；管壁增厚30支(73.17%)。見圖1。DSA圖像：所有病變血管均表現(xiàn)為管腔不規(guī)則，同時(shí)均伴有不同程度的狹窄；12支(29.27%)血管呈閉塞征象，其中6支(14.63%)呈全段彌漫性閉塞；夾層動(dòng)脈瘤10例(24.39%)；各有6支(14.63%)血管存在“內(nèi)膜瓣”影及雙腔征；未檢出管壁增厚的征象。CTA對(duì)血管管壁增厚、“內(nèi)膜瓣”影及雙腔征顯示率均高于DSA(均P<0.05)。見表1。

以CTA的顯示情況為標(biāo)準(zhǔn)，比較4種后處理技術(shù)對(duì)CAD特征性表現(xiàn)的顯示率。MPR、CPR及MIP對(duì)管壁增厚的顯示率均高于VR(均P<0.05)，MPR及CPR對(duì)“內(nèi)膜瓣”影及對(duì)腔征的顯示率均高于VR及MIP(均P<0.05)；4種技術(shù)對(duì)血管閉塞及夾層動(dòng)脈瘤的顯示率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表1 CTA及DSA對(duì)sCAD特征表現(xiàn)的顯示率比較[n(%)]

注：*“內(nèi)膜瓣”影在CTA上呈低密度線樣影，在DSA上呈“內(nèi)膜瓣”影。

表2 4種CTA后處理技術(shù)對(duì)sCAD特征表現(xiàn)的顯示率比較[n(%)]

注：與VR比較，#P<0.05；與MIP比較，*P<0.05。

圖1 sCAD典型影像學(xué)征象

注：A為CTA軸位薄層圖像顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段低密度“內(nèi)膜瓣”影及新月形假腔(密度稍高于真腔內(nèi)密度)；B為CPR圖像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層累及全段；C、D為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈夾層部位瘤樣擴(kuò)張(夾層動(dòng)脈瘤)。

3 討 論

sCAD是引起腦卒中的一個(gè)少見原因，年發(fā)病率約為0.03‰，其在各年齡段均可發(fā)病，35～50歲為發(fā)病的高峰年齡段，此年齡段的發(fā)病率是其他年齡段的50倍[4]。本研究中，39例sCAD患者年齡為(49.18±14.07)歲，符合發(fā)病高峰年齡段。sCAD所致的嚴(yán)重并發(fā)癥多在急性期發(fā)生，可導(dǎo)致殘疾甚至死亡。目前sCAD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素及環(huán)境因素的共同作用有關(guān)，各種因素導(dǎo)致的血管壁病變是sCAD的主要病因，如血管壁肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病、馬方氏綜合征、即有接近一半的患者存在高同型半胱氨酸血癥等[5]，而在本研究的39例sCAD患者中，即有約50%的患者存在高同型半胱氨酸血癥。同時(shí)，Callaghan等[6]發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸部過度旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈受旋轉(zhuǎn)、牽拉等外力作用，血管壁壓力增大可導(dǎo)致血管容易發(fā)生損傷，從而引起夾層或壁內(nèi)血腫的形成。除此之外，高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病也被認(rèn)為可能與sCAD有關(guān)[1]，在本研究的39例sCAD患者中，分別有51.28%、43.59%、56.41%的患者患有高血壓、糖尿病、高脂血癥。

sCAD的臨床表現(xiàn)取決于夾層的發(fā)病部位，主要表現(xiàn)為頸部疼痛、面部疼痛或頭痛、腦卒中、Horner′s綜合征等，無癥狀sCAD約占5%[7]。本研究的39例sCAD患者中，伴有頭頸部疼痛30例(76.92%)，Horner′s綜合征3例(7.69%)，腦梗死35例(89.74%)，其中核磁共振上表現(xiàn)為新鮮腦梗7例(17.94%)。按夾層發(fā)生部位不同sCAD可分為sICAD和sVAD，sICAD通常好發(fā)于頸動(dòng)脈分叉上方2～3 cm，sVAD 通常好發(fā)于椎動(dòng)脈V2段，這與血管周圍的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[8]。“內(nèi)膜瓣”影和雙腔征是sCAD最具診斷意義的影像學(xué)直接征象，但這些特征性征象在DSA上只在不足10%的顯示率[9]。本研究中，DSA僅發(fā)現(xiàn)各有6支血管(14.63%)存在“內(nèi)膜瓣”影和雙腔征，而在CTA上各有28支血管(68.29%)顯示“內(nèi)膜瓣”影和雙腔征(圖1A)，遠(yuǎn)高于DSA的顯示率(P<0.05)，說明CTA可更好地觀察血管壁內(nèi)膜撕裂及雙腔征。此外，CTA上可觀察到30支(73.17%)血管的管壁不同程度增厚，高于DSA的顯示率(P<0.05)，說明在顯示間接征象方面，CTA在周圍脂肪和腔內(nèi)對(duì)比劑的襯托下可直接觀察血管壁的情況，如血管壁增厚、血管外徑增大，而此為DSA的盲點(diǎn)。

CTA 作為sCAD重要的診斷方法，其后處理技術(shù)主要包括MPR、CPR、VR及MIP等，不同的后處理技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)[10]：MPR能夠在任意平面顯示病變血管，清晰顯示內(nèi)膜片的形態(tài)及走形，但不能在同一平面上顯示內(nèi)膜片的全長(zhǎng)；CPR可以將重疊或扭曲的血管伸展在一個(gè)平面上，能夠清晰顯示病變部位累及范圍，同時(shí)可以觀察到內(nèi)膜片全長(zhǎng)；VR可直接顯示頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的走形及與鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但對(duì)血管腔內(nèi)情況顯示不理想，也無法觀察到管壁的增厚情況；MIP可以獲得類似血管造影的圖像，可以對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈管腔進(jìn)行最佳角度的顯示，但對(duì)假腔顯示不佳。本研究結(jié)果顯示，MPR、CPR及MIP對(duì)管壁增厚的顯示率優(yōu)于VR，MPR及CPR對(duì)“內(nèi)膜瓣”影及真假腔的顯示率優(yōu)于VR及MIP。但CTA需要注射造影劑，因此腎功能不全、對(duì)造影劑過敏是CTA檢查的禁忌證，同時(shí)因其有放射線暴露，妊娠也是CTA檢查的禁忌證[11]。

本研究存在一定的局限性，由于sCAD是少見疾病，發(fā)病率低，樣本量小，研究對(duì)象均來自三級(jí)醫(yī)院，可能在研究過程中存在選擇偏倚，因此本研究的普遍適用性尚需擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，DSA雖然一直被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但其在觀察血管壁情況時(shí)存在盲點(diǎn)，并且DSA為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，操作煩瑣、費(fèi)用高，可引發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)等[12]，用于診斷sCAD有一定的局限性。CTA可以通過軸位高分辨率圖像、MPR、CPR、VR及MIP成像，直接顯示病變血管狹窄程度、管壁增厚、夾層動(dòng)脈瘤等征象，且對(duì)“內(nèi)膜瓣”影和雙腔征的顯示率高于DSA，能彌補(bǔ)DSA的不足。因此，在中青年缺血性腦卒中患者中，可作為篩查sCAD首選的無創(chuàng)檢查手段。