李 暉

（河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002）

先兆流產(chǎn)是妊娠28周前出現(xiàn)陰道流血，伴有陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查顯示宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，在妊娠婦女中的發(fā)病率為1.73%～3.19%［1］，而且逐年升高，嚴重影響了女性身體健康及家庭和睦。西醫(yī)認為，先兆流產(chǎn)與性激素水平、免疫、感染、子宮內(nèi)膜血流、環(huán)境等因素相關(guān)，主要采用黃體酮、人絨毛膜促性腺激素等對癥治療手段［2］，但效果不理想；國家級名老中醫(yī)褚玉霞教授在對古代醫(yī)學典籍深入研究的基礎(chǔ)上結(jié)合五十多年臨床實踐，認為腎虛是其主要病機，同時兼顧培脾、養(yǎng)陰清熱，提倡“補腎理脾”作為治療原則。

本研究考察褚氏安胎方聯(lián)合黃體酮對腎虛型早期先兆流產(chǎn)患者的臨床療效，探討其可能作用機制，以期為相關(guān)臨床治療尋求有效方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2017年1月至2017年12月于河南省中醫(yī)院就診的患者100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。其中，觀察組平均年齡（28.03±4.16）歲，停經(jīng)天數(shù)（45.96±2.88）d，自然流產(chǎn)次數(shù)（1.17±0.52）次；對照組平均年齡（27.48±4.86）歲，停經(jīng)天數(shù)（45.28±2.95）d，自然流產(chǎn)次數(shù)（1.22±0.48）次，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間，觀察組脫落2例，對照組脫落3例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī) 參照《中華婦產(chǎn)科學》［3］制定。①病史，有早孕反應；②癥狀，陰道出現(xiàn)少量出血，未見排出妊娠物；③婦科檢查，子宮頸口未開，子宮與孕周一致；④輔助檢查，血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平升高。

1.2.2 中醫(yī) 參照《中醫(yī)婦科學》［4］擬定。主癥陰道少量出血，小腹墜痛，腰酸痛，兩膝酸軟；次癥頭暈耳鳴，夜尿頻多；舌脈色黯淡、薄，脈細弱。主癥中陰道少量出血癥狀必備，另應有其他主癥至少1項，同時次癥具備至少1項，結(jié)合舌脈，即可辨為腎虛證。

1.3 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準；②年齡21～35歲，妊娠6～7周；③患者簽署知情同意書。

1.4 排除、脫落標準

1.4.1 排除標準 ①夫妻雙方染色體異常；②女方抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體、封閉抗體陽性，感染弓形蟲、巨細胞、風疹病毒、單純皰疹病毒；③男方精液分析異常，抗精子抗體陽性；④合并心、腦血管、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病，生殖器官畸形，精神??；⑤過敏體質(zhì)，或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏；⑥近期曾服用其他相關(guān)或相拮抗作用的中西藥物，導致無法判定藥物療效。

1.4.2 脫落標準 ①患者證型改變；②依從性差；③自行退出；④失訪。

1.5 給藥 觀察組口服褚氏安胎方，組方續(xù)斷、杜仲、菟絲子、太子參、白術(shù)各15 g，黃芩、旱蓮草、阿膠、蘇梗、砂仁、炙甘草各10 g，均由河南省中醫(yī)院中藥房提供，并由煎劑中心統(tǒng)一水煎，每袋200 mL，分早晚2次溫服，同時肌肉注射黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828），每次20 mg，每天1次；對照組僅給予黃體酮注射液，用法用量同上。2組均以7 d為1個療程，共2個療程，所有病例均隨訪至流產(chǎn)或成功分娩。

1.6 指標檢測 ①性激素，治療前后第7、14天抽取空腹外周血各5 mL，i2000SR 全自動免疫分析儀檢測血清孕酮（P）、雌二醇（E2）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕激素誘導阻滯因子（PIBF）水平；②子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，彩色多普勒血流儀檢測子宮動脈血流PI、RI、HOMA-IR；③中醫(yī)證候評分，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中早期先兆流產(chǎn)腎虛證標準擬定，主要癥狀按無、輕、中、重分別加權(quán)計分為0、2、4、6，次要癥狀分別加權(quán)計分為0、1、2、3，中醫(yī)證候評分=主要癥狀計分＋次要癥狀計分；④臨床療效和成功分娩率。

1.7 療效判定 根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］。①痊愈，治療5 d 內(nèi)陰道流血停止，小腹墜痛、腰酸脹痛等癥消失，B 超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育情況與孕周相符；②顯效，治療7 d 內(nèi)陰道流血停止，小腹墜痛、腰酸脹痛等癥明顯減輕，B超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育情況與孕周相符；③有效，治療10 d 內(nèi)陰道流血停止，小腹墜痛、腰酸脹痛等癥有所減輕，B 超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育情況與孕周基本相符；④無效，治療后陰道出血超過10 d 未止，小腹墜痛、腰酸脹痛等癥無明顯減輕或有加重，B 超顯示子宮大小、胚胎發(fā)育情況與孕周基本相符或小于孕周。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 19.0軟件進行處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 保胎結(jié)果 觀察組正常妊娠率85.4%（41／48），顯著高于對照組74.5%（35／47）（P＜0.05）；觀察組流產(chǎn)率14.6%（7／48），顯著低于對照組25.5%（12／47）（P＜0.05）。

2.2 臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較［例（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）］

2.3 中醫(yī)證候評分 治療前，2組中醫(yī)證候評分無顯著差異（P＞0.05）；治療后，2組評分顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2～3。

表2 2組中醫(yī)證候評分比較（Ⅰ，）Tab.2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups（Ⅰ，）

表2 2組中醫(yī)證候評分比較（Ⅰ，）Tab.2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups（Ⅰ，）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

表3 2組中醫(yī)證候評分比較（Ⅱ，）Tab.3 Comparison of TCM symptom scores between the two groups（Ⅱ，）

表3 2組中醫(yī)證候評分比較（Ⅱ，）Tab.3 Comparison of TCM symptom scores between the two groups（Ⅱ，）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

2.4 性激素、PIBF 治療前，2組P、E2、β-HCG、PIBF 水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后第7、14天，2組四者水平顯著升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2組性激素、PIBF 水平比較（）Tab.4 Comparison of sex hormone and PIBF levels between the two groups（）

表4 2組性激素、PIBF 水平比較（）Tab.4 Comparison of sex hormone and PIBF levels between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療同期比較，＃P＜0.05

2.5 血流參數(shù) 治療前，2組PI、RI、HOMA-IR無顯著差異（P＞0.05）；治療后，2組三者顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2組血流參數(shù)比較（）Tab.5 Comparison of blood flow parameters between the two groups（）

表5 2組血流參數(shù)比較（）Tab.5 Comparison of blood flow parameters between the two groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

3 討論

先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”［6］等范疇，同時腎對胎元具有固攝和滋養(yǎng)作用，因先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱、多產(chǎn)、孕后房勞過度等因素導致腎精虧虛，或因驚恐耗傷腎氣，閉藏失司，不能固攝沖任，胞胎失系，從而導致本病發(fā)生。褚?guī)熣J為，腎氣盛衰貫穿于受孕和妊娠始終，故腎在先兆流產(chǎn)中具有重要地位，腎精充盈，臟腑功能協(xié)調(diào)，胞宮得養(yǎng)，方能維系胎元，胎元得固，泰然蓬生；反之，若素體虛弱，腎精不足，或妊娠后房事不節(jié)，損傷腎精，或因驚恐、大病、久病傷及腎氣，腎氣虧虛，沖任失固，則不能攝氣以系胎、載胎，故胎失所系，胎元不固，而出現(xiàn)胎漏。腎虛是導致先兆流產(chǎn)發(fā)生的主要病機，中醫(yī)治療著重“補腎”，但易忽略陰虛內(nèi)熱是先兆流產(chǎn)的直接致病因素，另外脾胃功能失常、生化之源不足以養(yǎng)胎亦可導致該病發(fā)生。

褚氏安胎方在傳統(tǒng)補腎基礎(chǔ)上，兼顧培脾、養(yǎng)陰清熱以安胎。方中川續(xù)斷補肝腎，調(diào)沖任，止血安胎，而杜仲補肝腎，益精氣，固經(jīng)安胎，兩者共為君藥；白術(shù)、黃芩乃安胎圣藥，前者健脾益氣，安定中焦，又善安胎，而后者清熱燥濕，止血安胎，兩藥相配，一補一瀉，一溫一寒，相互制約，調(diào)和氣血，使氣血平和，胎動自安［7］，共為臣藥，以助君藥安胎之效；太子參補脾土，益氣安胎；阿膠補陰血，養(yǎng)血止血，補陰安胎；旱蓮草滋陰益腎，涼血止血；砂仁辛散溫通，燥濕之性較強，芳香化濕行氣，入脾胃而善于理脾胃氣滯，以防諸藥滋膩，并且能養(yǎng)后天以補先天，有化濕醒脾、行氣寬中、安胎之效，以上藥材相伍，芳香化濕、理氣安胎，行氣而無傷胎之憂，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥，諸藥合用，共奏補腎培脾、養(yǎng)陰清熱之效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（褚氏安胎方聯(lián)合黃體酮）患者正常妊娠率明顯高于對照組（單用黃體酮）和文獻［8-9］報道。褚氏安胎方功效補腎益精，而腎為先天之本，具有載胎、系胎功能，其盛衰對胎元穩(wěn)固最為重要，腎精充盈則胎固；又可培脾固元，脾為生化之源和后天之本，其化成水谷精微，“培脾”為腎臟維持胎盤穩(wěn)固提供物質(zhì)基礎(chǔ)；同時還能養(yǎng)陰清熱，避免虛火上炎，直接導致胎動不安。

研究表明［10］，血清P、β-HCG、E2水平變化與早期先兆流產(chǎn)有一定聯(lián)系。前者，P 是由卵巢、胎盤分泌的一種性激素，妊娠后孕婦孕酮主要由卵巢黃體、胎盤產(chǎn)生，其水平隨著懷孕天數(shù)的增加而逐漸延長［11］；HCG 是糖蛋白激素，具有類黃體生成激素的作用［12］，由于雌激素主要來源于胎盤，故妊娠期間其血清水平上升是胚胎存活和胎盤功能正常的表現(xiàn)；E2水平下降提示胚胎發(fā)育不良或死亡，對先兆流產(chǎn)的預后有重要臨床價值［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，褚氏安胎方聯(lián)合黃體酮治療后，血清P、β-HCG、E2水平明顯高于單用黃體酮，表明該方可明顯提高患者孕激素水平，也是維持妊娠的必要條件；可能具有增強胎盤合體滋養(yǎng)細胞生成β-HCG、P 的能力，其中前者可刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體以分泌血清P，從而增強對子宮的生理作用，并能延長黃體的期限以維持胚胎正常生長發(fā)育；可促進黃體對E2的合成能力，后者水平升高表明胎盤開始接替卵巢黃體分泌功能，調(diào)節(jié)母體內(nèi)分泌水平，從而改善胚胎生長內(nèi)環(huán)境。

綜上所述，褚氏安胎方聯(lián)合黃體酮可有效緩解早期先兆流產(chǎn)患者癥狀和體征，并能明顯升高血清性激素水平，是治療該疾病的有效方劑。