安靜思，路璐，安剛*，王雪鷹*，楊陽，崔薇

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病（DM）患者由于合并有神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和/或深部組織的破壞［1］。大約有15%的DM 患者其一生中至少有1 只腳發(fā)生損傷［2］。因DF截肢的患者占了非創(chuàng)傷截肢患者中的50%以上［3］，2010 年，王愛紅等［4］研究結(jié)果顯示中國城市三級甲等醫(yī)院DM 截肢患者占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。DF 已經(jīng)成為DM 患者致殘、致死的主要原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是DM 微血管病變中常見的并發(fā)癥之一，在眼底疾病中其發(fā)病率居于首位，是四大致盲疾病之一［5］。隨著DM 患病率逐年升高，DM 并發(fā)癥已經(jīng)達(dá)到流行的程度［6-8］。以往多個(gè)研究表明DR與DF 發(fā)生呈正相關(guān)［9-10］，那么DR 與DF 不良預(yù)后之間又有著怎樣的關(guān)聯(lián)呢？本研究收集了96 例合并有DR的DF 患者的病歷資料，分析總結(jié)DR 與發(fā)生重癥DF及DF 截肢的相關(guān)性，以期為預(yù)防DF 不良預(yù)后起到指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年12 月—2018 年12 月于錦州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DF 患者96 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999 年WHO DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)的DM 患 者［11］；（2）符 合1999 年WHO 國 際DF 工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）指定的DF 診斷標(biāo)準(zhǔn)的DF 患者［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往發(fā)生晶狀體混濁、角膜病變、玻璃體液化或者積血者；（2）其他非DM 病變引發(fā)的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變患者；（3）發(fā)生視神經(jīng)疾病者；（4）葡萄膜炎患者；（5）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎患者；（6）全視網(wǎng)膜接受過光凝或眼部手術(shù)者；（7）靜脈曲張所致的下肢靜脈性潰瘍；（8）2 型糖尿?。═2DM）發(fā)生急性并發(fā)癥患者，如酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、低血糖癥者；（9）資料不全者。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)DF Wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)［12］將DF 患者分為輕癥和重癥兩類，輕癥為Wagner 分級1～2級者，重癥為Wagner 分級3～5 級者。（2）根據(jù)首次住院期間發(fā)生截肢與否分為非截肢組和截肢組。截肢平面的決定由骨外科醫(yī)師根據(jù)患者病情和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果做出。大截肢的定義為：包括踝關(guān)節(jié)在內(nèi)的踝關(guān)節(jié)以上部位的截肢。小截肢定義為：踝關(guān)節(jié)以下的截肢，包括截趾和經(jīng)跖骨截肢［13］。（3）根據(jù)1985 年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)將DR 分為6 期。Ⅰ期：后極部微血管瘤、小出血點(diǎn)；Ⅱ期：出現(xiàn)黃白色硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期：新生血管形成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體極化；Ⅵ期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、分離［14］。雙眼病變不一致者以病變程度重者分組。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的DF 患者調(diào)查表，收集DF 患者首次住院資料。（1）一般情況：包括姓名、性別、年齡、DM 病程、DF 病程、吸煙與否（吸煙指一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6 個(gè)月及以上者，吸煙達(dá)到100支的人，滿足上述條件的為有吸煙史［15］）。（2）入院當(dāng)日或次日于禁食12 h 后抽取空腹靜脈血測定空腹血糖（FBG，己糖激酶法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、糖化血紅蛋白（HbA1c，高效液相色譜法，arkray HA-8180 全自動糖化血紅蛋白分析儀）、空腹C 肽（CPS，電化學(xué)發(fā)光法，電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)羅氏-601）、血清白蛋白（ALB，溴甲酚綠法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，丙氨酸底物法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，天門冬氨酸底物法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、尿素氮（BUN，尿素酶加谷氨酸脫氫酶法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、血肌酐（Scr，肌氨酸氧化酶法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、三酰甘油（TG，甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、總膽固醇（TC，人內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白-過氧化物酶法，北京九強(qiáng)G9200全自動生化儀）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，直接法-表面活性劑清除法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C，直接法-選擇抑制法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC，激光散色加核酸染色的三維分析法，邁瑞B(yǎng)C-6000Plus 血細(xì)胞分析儀）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC，鞘流阻抗法，邁瑞B(yǎng)C-6000Plus 血細(xì)胞分析儀）、血紅蛋白（HGB，血紅蛋白比色法，邁瑞B(yǎng)C-6000Plus 血細(xì)胞分析儀）、血小板計(jì)數(shù)（PLT，鞘流阻抗法，邁瑞B(yǎng)C-6000Plus 血細(xì)胞分析儀），留取晨尿查尿微量白蛋白/肌酐（ACR，免疫比濁法，北京九強(qiáng)G9200 全自動生化儀）。（3）住院期間肌電圖、下肢動脈彩超檢查結(jié)果。

1.3.2 眼底檢查 使用同一部nonmyd α-D Ⅲ型無散瞳眼底照相機(jī)于錦州市中心醫(yī)院眼病中心進(jìn)行眼底檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行閱片并出具診斷結(jié)果，為視網(wǎng)膜病變臨床分期提供可靠依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩樣本比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，兩樣本比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法，多組間比較采用趨勢χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析發(fā)生重癥DF 和DF 截肢的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般特征 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的DF 患者共96 例，其中，男61 例（63.5%），女35 例（36.5%）；年齡30～82 歲，平均年齡（59.3±10.9）歲；DM 病程0～40 年，平均病程（12.6±8.5）年；DF 病程1～6 570 d，平均病程（173.8±712.6）d。96 例患者中吸煙者46 例（47.9%）。根據(jù)DF Wagner 分級標(biāo)準(zhǔn)，1 級者18 例（18.8%），2 級者共29 例（30.2%），3 級者22 例（22.9%），4 級者20 例（20.8%），5 級者7 例（7.3%）；輕癥DF者47 例（49.0%），重癥者49 例（51.0%）；22 例（22.9%）患者發(fā)生截肢。96 例患者中DR Ⅰ期者6 例（6.3%），Ⅱ期者9 例（9.4%），Ⅲ期42 例（43.8%），Ⅳ期者19例（19.7%），Ⅴ期者13例（13.5%），Ⅵ期者7例（7.3%）。發(fā)生DM 周圍神經(jīng)病變者89 例（92.7%），高血壓者46 例（47.9%），下肢動脈硬化閉塞癥者45 例（46.9%），脂代謝異常者36 例（37.5%），冠心病者14 例（14.6%），腦梗死者13 例（13.5%），腦出血者1 例（1.1%）。

2.2 輕癥組與重癥組資料比較

2.2.1 輕癥組與重癥組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較輕癥組和重癥組性別、年齡、DM 病程、DF 病程、HbA1c、CPS、ALT、AST、BUN、Scr、TC、HDL-C、RBC、PLT、ACR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重癥組吸煙者占比、WBC 高于輕癥組，F(xiàn)BG、ALB、TG、LDL-C、HGB 低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕癥組和重癥組DR 分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 輕癥組與重癥組并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較輕癥組和重癥組糖尿病性周圍神經(jīng)病變、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；重癥組脂代謝異常發(fā)生率低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 重癥DF 影響因素的Logistic 回歸分析 以DR 是否合并重癥DF 為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1～2 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析（賦值：不吸煙=0，吸煙=1；無脂代謝異常=0，合并脂代謝異常=1；余自變量均為線性引入），結(jié)果顯示吸煙情況、TG 水平、DR 分期是重癥DF 的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 非截肢組與截肢組資料比較

2.3.1 非截肢組與截肢組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 非截肢組與截肢組性別、年齡、DF 病程、FBG、HbA1c、CPS、ALB、ALT、AST、BUN、Scr、TC、LDL-C、HDL-C、ACR、WBC、RBC、HGB、PLT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；截肢組DM 病程、吸煙者占比高于非截肢組，TG 低于非截肢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非截肢組與截肢組DR 分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.3.2 非截肢組與截肢組并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較 非截肢組與截肢組糖尿病性周圍神經(jīng)病變、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病、腦出血、腦梗死、脂代謝異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；截肢組的高血壓患病率低于非截肢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

2.3.3 DF 截肢影響因素的Logistic 回歸分析 以DF 患者是否發(fā)生截肢為因變量（賦值：否=0，是=1），以表4～5 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為因變量進(jìn)行Logistic 回歸分析（賦值：不吸煙=0，吸煙=1；非高血壓=0，高血壓=1；余自變量均以實(shí)際值納入），結(jié)果顯示吸煙情況、DR 分期、高血壓患病情況是DF 截肢的影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.4 不同DR 分期患者重癥DF、DF 截肢發(fā)生率比較 DR 分期越高，患者重癥DF 發(fā)生率越高（P＜0.05）；不同DR 分期患者DF 截肢率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表7）。

3 討論

目前我國DM 患病率高達(dá)11.6%，35.7%的T2DM患者并發(fā)眼?。?6］，DR 發(fā)病率高、病情嚴(yán)重［17］。DM患者下肢截肢的相對危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40 倍，大約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，DF 已經(jīng)成為DM 患者致殘、致死的主要原因，而有25.9%的DM 截肢患者合并有DR［18］。DR 是否是DF 截肢的危險(xiǎn)因素？DR與重癥DF 有著怎樣的相關(guān)性呢？本研究收集了96 例合并有DR 的DF 患者病例資料，根據(jù)Wagner 分級分為輕癥、重癥兩組，根據(jù)截肢與否分組，通過比較組間資料，得出DR 分期同為重癥DF、DF 截肢的影響因素。

DR 與DM 神經(jīng)病變都是血管病變與神經(jīng)病變均參與疾病的疾?。?9］，這也是DR 與DM 神經(jīng)病變共同作為DM 微血管并發(fā)癥的原因。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是動脈粥樣硬化發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，其病理改變?yōu)閮?nèi)膜中層厚度增加，管腔狹窄，管壁順應(yīng)性降低，內(nèi)膜粥樣斑塊形成，管腔進(jìn)一步狹窄，甚至完全閉塞［20］。長期高血糖導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管基底膜增厚，從而出現(xiàn)DM 的大血管、微血管并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明輕癥組相比重癥DF 的TG 水平更高、與非截肢組比較截肢組的高血壓患病率更低。LIU等［21］研究發(fā)現(xiàn)TG 降低或?yàn)闄C(jī)體營養(yǎng)不良信號，可使死亡率增高；另有研究顯示低蛋白血癥為重癥DF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］。DF 患者因足潰瘍惡性消耗，多數(shù)患者合并有營養(yǎng)不良甚至血容量不足，血壓相對下降。足病越重、截肢率越高其營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高，這也解釋了上述結(jié)果。DF 的發(fā)生、發(fā)展基于DM 神經(jīng)病變及血管病變，這正是DR 與DF 發(fā)生具有相關(guān)性的病理基礎(chǔ)。本研究將96 例伴有DR 的DF 患者根據(jù)DR 分期分組，比較組間重癥DF 發(fā)生率及截肢率，發(fā)現(xiàn)截肢率在不同DR 分期患者間未見明顯差異；重癥DF 發(fā)生率存在明顯差異，并且伴隨DR 病變的逐漸加重，重癥DF 的發(fā)生率也隨之增加，DR 分期可預(yù)測重癥DF 發(fā)生。DR 可作為重癥DF 的早期預(yù)測因子，為臨床中預(yù)警重癥DF 的發(fā)生提供客觀依據(jù)。

既往有研究證實(shí)DR 分期與DF 具有相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示DR 分期與DF 加重、截肢具有相關(guān)性，DR分期可作為重癥DF 發(fā)生的預(yù)測因子。但是本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量有限，期待后續(xù)研究納入更多病例，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的有效性。

表1 輕癥組與重癥組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and laboratory indices between mild-moderate and severe groups

表2 輕癥組與重癥組并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of complications and comorbidities between mild-moderate and severe groups

表3 重癥DF 影響因素的Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of influencing factors of severe DF

表4 非截肢組與截肢組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 4 Comparison of general data and laboratory indices between amputation and non-amputation groups

表5 非截肢組與截肢組并發(fā)癥及合并癥發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparisons of complications and comorbidities between amputation and non-amputation groups

表6 DF 截肢影響因素的Logistic 回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of influencing factors of DF amputation

表7 不同DR 分期患者重癥DF、DF 截肢發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of incidence of severe DF and DF amputation in different DR stages

作者貢獻(xiàn)：安靜思負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析及文章的撰寫與修訂；安剛、王雪鷹負(fù)責(zé)研究的可行性分析；路璐、楊陽、崔薇負(fù)責(zé)文章的校審與監(jiān)督。

本文無利益沖突。