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        青年高血壓患者臨床特征分析

        2019-11-21 08:02:02宋晶京劉小寧蔡軍馬文君宋雷張慧敏周憲粱吳海英婁瑩張雪刁曉琳
        中國全科醫(yī)學(xué) 2019年31期
        關(guān)鍵詞:大動脈炎繼發(fā)性患病率

        宋晶京,劉小寧*,蔡軍,馬文君,宋雷,張慧敏,周憲粱,吳海英,婁瑩,張雪,刁曉琳

        本文要點:

        (1)高血壓發(fā)病呈年輕化趨勢,青年成為高血壓新增病例中的主要人群,但目前對于青年高血壓人群的認(rèn)識和重視不足,目前尚無專門針對青年高血壓的防治指南。(2)青年高血壓患者血管彈性好,可緩解血流對動脈管壁的壓力,病情多屬于前期,盡早識別和干預(yù)能有效控制疾病進(jìn)展,防止其出現(xiàn)不可逆性損傷。(3)青年高血壓中男性患者多見,接近1/3的患者具有高血壓的繼發(fā)性因素,阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、腎血管性高血壓(RAS)、原發(fā)性醛固酮增多癥(PA)是繼發(fā)性高血壓三大主要病因。(4)年齡較小的青年高血壓患者中大動脈炎的比例較高,更容易累及全身多處血管。(5)與原發(fā)性高血壓相比,繼發(fā)性高血壓入院時血壓更高,更容易出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變趨勢,以及腎功能異常、外周動脈狹窄/ 閉塞、心力衰竭及主動脈夾層等并發(fā)癥。

        高血壓是心腦血管疾病與腎功能衰竭發(fā)病和死亡的最重要獨立危險因素,為威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生問題,患病率逐年升高,2000 年全球成年人中有26%(9.72 億)患有高血壓[1],2010 年增至31%(13.9 億人)[2],我國現(xiàn)有高血壓患者約2.9 億[3]。隨著社會經(jīng)濟(jì)、生活方式和膳食結(jié)構(gòu)等多方面的變化,高血壓發(fā)病呈年輕化趨勢,青年成為高血壓新增病例中的主要人群[4]。中國1991 年全國高血壓普查顯示15~34 歲高血壓患病率為3.5%[5],2002 年18~45 歲人群高血壓患病率為9.1%[6],10 年間增長了近1 倍,增高趨勢比老年人更為明顯。

        高血壓通常分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓具有潛在可逆病因,確診病因并有效去除或控制病因,高血壓繼發(fā)癥狀通??梢悦黠@緩解或被治愈。繼發(fā)性高血壓的患病率因年齡而異,在青年高血壓患者中更為常見[7]。青年高血壓可導(dǎo)致早發(fā)性心腦血管疾病,并明顯增加死亡率和致殘率,帶來極大的社會負(fù)擔(dān),但是目前對于青年高血壓人群的認(rèn)識相對不足,重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,現(xiàn)有臨床研究多入選40 歲以上的高血壓患者。因此,本研究以2016—2017 年于阜外醫(yī)院住院、年齡≤35 歲的高血壓患者為研究對象,回顧性分析其臨床特征,以明確青年高血壓患者的一般特征、病因?qū)W特點及靶器官損傷情況。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選取2016—2017 年在阜外醫(yī)院高血壓中心因高血壓首次住院,且年齡≤35 歲的患者875 例為研究對象。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因各種原因入院后未能完成高血壓相關(guān)初篩檢查者;(2)診斷尚不明確的患者。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷依據(jù)中國高血壓防治指南(2018 年修訂版)中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。繼發(fā)性高血壓診斷依據(jù)病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)資料,部分包括病理學(xué)結(jié)果、基因突變測序結(jié)果。排除繼發(fā)性高血壓的患者診斷為原發(fā)性高血壓。聯(lián)合國將15~24 歲人群定義為青年,世界衛(wèi)生組織定義≤45 歲為青年,聯(lián)合國教科文組織定義14~35 歲人群為青年,但并不要求世界各國統(tǒng)一這一界定,事實上世界各國對青年定義各不相同,無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[9]。阜外醫(yī)院高血壓中心將年齡≤35 歲的高血壓患者判定為青年高血壓人群。

        1.3 研究方法

        1.3.1 患者一般臨床資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員采用詢問方式收集患者性別、年齡,并于入院時測量左上肢血壓。要求患者安靜休息至少5 min,取坐位,使心臟與測量部位保持同一高度,暴露左上臂,袖帶緊貼患者上臂,松緊度為兩手指平行可塞入,袖帶下緣在肘窩上2.5 cm(三橫指處),使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)考核的全自動電子血壓計測量患者左上肢血壓,相隔1~2 min 重復(fù)測量,取2 次平均值。

        1.3.2 繼發(fā)性高血壓各病因診斷方法 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA):有打鼾史等所有疑似睡眠呼吸暫停綜合征的患者均完善了全夜多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測,診斷標(biāo)準(zhǔn)基于2009 年美國睡眠醫(yī)學(xué)會的臨床指南[10]。并依據(jù)呼吸暫停-低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)分為輕度(5~15次/h)、中度(15~30次/h)及重度(>30 次/h)[11]。腎血管性高血壓(renal artery stenosis,RAS):通過血管造影或計算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)證實腎動脈狹窄,血管狹窄>50%為陽性。動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷依據(jù)2017 年腎動脈狹窄的診斷和處理中國專家共識[12],大動脈炎診斷依據(jù)2011 年中國大動脈炎診斷及治療指南[13],纖維肌性發(fā)育不良診斷依據(jù)2014 年歐洲纖維肌性發(fā)育不良診斷和治療專家共識[14]。主動脈狹窄:患者有下肢容易疲勞、怕冷、動脈波動減弱等下肢供血不足表現(xiàn)或上肢血壓數(shù)值大于下肢,行CT 血管造影檢查證實主動脈狹窄。腎實質(zhì)性高血壓:患者在腎病史后被診斷患有高血壓,腎臟病理診斷顯示腎臟的形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常。甲狀腺功能異常:患者血清甲狀腺激素水平異常,包括血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)和三碘甲狀腺原氨酸(FT3),甲狀腺功能改善后患者高血壓好轉(zhuǎn)。原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism,PA):篩查過程和診斷依據(jù)2016 年原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識[15],醛固酮水平升高(>15 ng/dl),同時醛固酮與腎素比值(ARR)>3.7 ng/dl 認(rèn)為初篩試驗陽性,進(jìn)一步采用鹽水輸注試驗或卡托普利抑制試驗證實[16]。嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、多囊卵巢綜合征診斷均依據(jù)相關(guān)指南[17-19]。Liddle 綜合征根據(jù)基因檢測結(jié)果診斷。

        1.3.3 靶器官損傷相關(guān)指標(biāo) 血肌酐:由病房護(hù)士采集患者清晨空腹靜脈血3 ml,采用苦味酸法由Beckman AU5800 全自動生化分析儀測定。尿微量白蛋白/肌酐:采集患者單點尿樣本(晨尿)10 ml,應(yīng)用免疫比濁法由HITACHI 7180 全自動生化分析儀檢測,計算兩者比值。24 h 尿蛋白定量:收集患者24 h 全部尿液,記錄總尿量,采集其中10 ml 尿清,使用鄰苯三酚紅鉬法,采用HITACHI 7180 全自動生化分析儀測定其中尿總蛋白含量,計算24 h 尿蛋白定量。超聲心動圖:由阜外醫(yī)院超聲??漆t(yī)師采用Philips EPIQ、IE33、GE E9 彩色多普勒超聲診斷儀對患者進(jìn)行全面的二維超聲心動圖檢查,超聲心動圖測量值為連續(xù)3 個心動周期(心房顫動患者為5 個心動周期),取平均值,包括左心房前后徑(LA)、左心室舒張末期前后徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(PWT)。

        1.3.4 由高血壓引起的并發(fā)癥 收集患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括腎功能不全(男性血肌酐≥133 μmol/L,女性血肌酐≥124 μmol/L 或蛋白尿≥0.3 g/L)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血、主動脈夾層、主動脈瘤、外周動脈狹窄/閉塞[8]。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的以(±s)表示;不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示,組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗和Fisher's確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 875 例青年高血壓患者年齡12~35 歲,其中男619 例(70.7%),女256 例(29.3%);原發(fā)性高血壓624例(71.3%),繼發(fā)性高血壓251例(28.7%)。原發(fā)性高血壓患者年齡小于繼發(fā)性高血壓患者,入院時收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)高于原發(fā)性高血壓患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者均以男性為主(見表1)。

        表1 青年原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical features between young adults with essential and secondary hypertension

        2.2 青年高血壓病因?qū)W分類 原發(fā)性高血壓是青年高血壓的主要病因,占71.3%(624/875)。251 例青年繼發(fā)性高血壓中最常見病因為OSA,隨后依次為RAS、PA、主動脈狹窄、多囊卵巢綜合征及腎實質(zhì)性高血壓,其他少見病因包括甲狀腺功能異常、庫欣綜合征、Liddle 綜合征及嗜鉻細(xì)胞瘤。OSA 中91.5%(118/129)為男性,其中69 例(53.5%)為中度OSA,60 例(46.5%)為重度OSA。RAS 中55.8%(26/45)為女性,其中大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不良為其主要類型。大動脈炎多見于女性患者,纖維肌性發(fā)育不良多見于男性患者(見表2)。

        2018 年,歐洲高血壓指南將高血壓人群進(jìn)行年齡分組后發(fā)現(xiàn)不同年齡組高血壓的發(fā)病率和主要病因有所不同[20]?;诖?,本研究將青年高血壓患者根據(jù)年齡進(jìn)行分組,其中12~18 歲年齡組61 例,19~35 歲年齡組814 例。結(jié)果顯示,兩個年齡組中原發(fā)性高血壓均為最主要的高血壓病因,分別占88.5%(54/61)、70.0%(570/814)。12~18 歲年齡組共有繼發(fā)性高血壓7 例(11.5%),最主要的繼發(fā)性病因為RAS〔57.1%(4/7)〕、主動脈狹窄〔57.1%(4/7)〕,其中RAS 包括2 例大動脈炎、2 例纖維肌性發(fā)育不良,主動脈狹窄4 例均為大動脈炎性(有1 例同時存在主動脈狹窄和RAS);19~35 歲年齡組共有繼發(fā)性高血壓244 例,最主要的繼發(fā)性病因依次為OSA〔16.0%(39/244)〕、RAS〔4.9%(12/244)〕、PA〔4.5%(11/244)〕。

        2.3 靶器官損傷相關(guān)指標(biāo) 繼發(fā)性高血壓患者尿微量白蛋白/肌酐、24 h 尿蛋白定量水平、超聲心動圖指標(biāo)高于原發(fā)性高血壓患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

        2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 繼發(fā)性高血壓患者腎功能不全、心力衰竭、主動脈夾層、外周動脈狹窄/閉塞比例高于原發(fā)性高血壓患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

        3 討論

        原發(fā)性高血壓是高血壓最常見的病因,但隨著診斷技術(shù)發(fā)展及對高血壓繼發(fā)性因素認(rèn)識的提高,近年來繼發(fā)性高血壓的診斷率逐漸增高,從1981 年4.7%(47 /1 000)升 高 至2005 年14%(318/2 274)[21-22];病因構(gòu)成也發(fā)生了變化,20 世紀(jì)90 年代研究者普遍認(rèn)為RAS 和腎實質(zhì)性高血壓是繼發(fā)性高血壓的主要病因[23],至2004 年P(guān)A 成為主要病因[24]。2013 年,F(xiàn)LORCZAK等[25]主導(dǎo)的一項評估19~65 歲耐藥性高血壓患者繼發(fā)原因的研究將OSA 納入,結(jié)果顯示繼發(fā)病因中OSA占71.2%,PA 占15.7%,RAS 占5.4%。中國一項針對西北地區(qū)高血壓的研究中,含OSA 在內(nèi)的繼發(fā)性高血壓約占39.5%(1 186/3 003),在繼發(fā)性高血壓的病因中OSA 占62.6%,PA 占27.1%,腎實質(zhì)性高血壓占4.5%,RAS 占2.1%[26]。繼發(fā)性高血壓的患病率和常見病因在不同年齡段之間存在差異,加拿大一項研究顯示0~11 歲高血壓患者中70%~85%存在繼發(fā)性病因,12~18 歲繼發(fā)性高血壓患病率為10%~15%,這兩個年齡段繼發(fā)性高血壓常見的病因為腎實質(zhì)性高血壓和主動脈縮窄;19~39 歲年齡段繼發(fā)性高血壓患病率約5%,常見的病因是纖維肌性發(fā)育不良性RAS、甲狀腺功能異常;40~64 歲年齡段繼發(fā)性高血壓患病率為8%~12%,常見的病因是OSA、PA;65 歲及以上年齡段繼發(fā)性高血壓患病率為10%~15%,常見的病因是動脈粥樣硬化性RAS、腎功能衰竭[27]。法國一項研究顯示40 歲以下高血壓患者繼發(fā)性高血壓患病率接近33%,主要病因為PA[28]??傊?,此類研究相對較少,多數(shù)為單中心研究,樣本量有限,入選觀察病種不同,不同研究之間結(jié)果差異較大[24,29-32]。本研究顯示青年繼發(fā)性高血壓患病率為28.7%(251/875),前3 位主要病因依次為OSA(51.4%)、RAS(17.9%)、PA(14.7%),與總高血壓人群相比,RAS 占比更高。另外,本研究中青年高血壓患者根據(jù)年齡分組后,結(jié)果顯示原發(fā)性高血壓均為其最主要病因,12~18 歲年齡組主要的繼發(fā)病因為RAS 和主動脈狹窄,19~35 歲年齡組主要的繼發(fā)病因為OSA、RAS 和PA。值得注意的是,12~18 歲年齡組7例繼發(fā)性高血壓中大動脈炎占4 例,其中2 例同時累及主動脈和腎動脈造成狹窄,提示年齡更小的高血壓患者中大動脈炎的比例較高,更容易累及全身多處血管。

        表2 青年繼發(fā)性高血壓的病因?qū)W分類Table 2 Etiology classification of young adults with secondary hypertension

        表3 青年原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者實驗室指標(biāo)比較〔M(QR)〕Table 3 Comparison of laboratory indicators in young adults with essential and secondary hypertension

        表4 青年原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕Table 4 Comparison of complications in young adults with essential and secondary hypertension

        OSA 被認(rèn)為是高血壓的獨立危險因素,尤其與繼發(fā)性高血壓和難治性高血壓有很強(qiáng)的相關(guān)性[33]。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告(JNC7)已將OSA 列為繼發(fā)性高血壓的重要病因之一[7]。一項前瞻性隊列研究顯示,與沒有OSA 的受試者相比,中度至重度OSA(AHI ≥15/ h)受試者發(fā)生高血壓的風(fēng)險增加了3.2 倍[34]。但OSA 在青年高血壓患者中的發(fā)生率尚未有過相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示OSA 是青年高血壓人群首位繼發(fā)性病因,占繼發(fā)性高血壓的51.4%,占全部青年高血壓的14.7%(129/875)。文獻(xiàn)[35]顯示持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療可明顯降低血壓。

        目前,RAS 被認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓常見病因之一,占繼發(fā)性高血壓的25%~35%,占全部高血壓的1%~3%[36]。文獻(xiàn)[37]顯示中國RAS 中動脈粥樣硬化最常見(約82%),且多見于50 歲以上男性,大動脈炎(約12%)多見于青年女性,纖維肌性發(fā)育不良(約5%)多見于兒童和青年,女性多于男性。本研究結(jié)果顯示RAS 是青年高血壓人群第二大繼發(fā)性病因,占繼發(fā)性高血壓的17.9%,占全部青年高血壓的5.1%;大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不良為青年腎血管性高血壓的主要病因,分別占46.7%(21/45)和37.8%(17/45);大動脈炎多見于青年女性,但是纖維肌性發(fā)育不良在青年患者中似乎男性更多見。

        PA 最初由CONN[38]在1955 年描述,被認(rèn)為是非常罕見的疾?。ǎ?%),并且患者必須存在低鉀血癥才可以診斷PA。近年來,隨著對PA 認(rèn)識的加深、放射免疫檢測方法的普及及對診斷切點值的不斷深入研究,PA 的檢出率明顯提高。文獻(xiàn)[39]顯示PA 患病率為5%~16.6%,在難治性高血壓中占17%~23%。本研究中青年高血壓PA 的患病率與上述研究結(jié)果接近。另外,越來越多血鉀正常的患者被發(fā)現(xiàn)存在PA,目前公認(rèn)只有少數(shù)PA 患者(約30%)存在低鉀血癥[40]。診斷PA非常重要,因為這部分患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率通常高于年齡、性別和血壓匹配的原發(fā)性高血壓患者,并且治療可以導(dǎo)致終末器官損害的逆轉(zhuǎn)[41-42]。

        本研究結(jié)果顯示,與原發(fā)性高血壓相比,繼發(fā)性高血壓入院時血壓更高,更容易出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)改變,以及腎功能異常、外周動脈狹窄/閉塞、心力衰竭及主動脈夾層等并發(fā)癥;不論是原發(fā)性高血壓組還是繼發(fā)性高血壓組,并發(fā)癥及靶器官損傷發(fā)生例數(shù)均較少。值得注意的是,雖然如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死和腎臟疾病等高血壓的長期并發(fā)癥在青年人群中少見,但是青年時期的高血壓可預(yù)測將來高血壓不良事件的發(fā)生風(fēng)險。瑞典一項平均年齡18 歲的全國隊列研究發(fā)現(xiàn)青年時血壓升高與24 年后的心血管疾病死亡率明顯相關(guān)[43]。CARDIA 研究計劃隨訪18~30 歲的青年人25 年,初步結(jié)果顯示青年時期高血壓水平可以預(yù)測冠狀動脈斑塊鈣化情況,表明未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加[44]。青年高血壓患者血管彈性好,可緩解血流對動脈管壁的壓力,病情多屬于前期,盡早識別和干預(yù)能有效控制疾病進(jìn)展,阻止其出現(xiàn)不可逆性損傷。因此對青年高血壓提高重視、正確診斷,并給予合理規(guī)范的治療顯得十分重要。然而青年高血壓患者的知曉率和控制率較低,青年高血壓患者因臨床癥狀不明顯,自我保健意識差,多在健康查體時發(fā)現(xiàn)血壓偏高。美國青年高血壓患者中只有25.3%意識到自己血壓升高,其中只有50%接受治療,血壓控制率約40.2%,均比中老年人低[45]。我國青年高血壓中高血壓知曉率約為21%,其中大多數(shù)人在調(diào)查前不清楚自己的血壓情況,也沒有定期體檢的習(xí)慣[46]。因此青年高血壓比中老年高血壓形勢更加嚴(yán)峻,更需要提高臨床醫(yī)生和患者本身的重視程度。

        本研究也存在一定的局限性,所有入選患者均收治于高血壓??浦行模虼丝赡艽嬖谝欢ǖ钠?,且我院為心血管疾病??漆t(yī)院,也可能對高血壓疾病構(gòu)成譜存在一定的影響;本研究是一項單中心研究,不能代表整體青年高血壓人群的情況;在青年原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓并發(fā)癥和靶器官損害情況分析中,因為兩組并發(fā)癥例數(shù)較少,數(shù)據(jù)總的樣本量非常小,兩組間統(tǒng)計學(xué)結(jié)果偏移可能較大;本研究未對入選患者進(jìn)行出院后長期隨訪,未來可進(jìn)一步跟進(jìn)。

        總而言之,青年高血壓發(fā)病率正逐漸增高,患者知曉率和血壓控制率遠(yuǎn)低于其他人群,隨之可帶來嚴(yán)重的個人、家庭及社會負(fù)擔(dān),因此加強(qiáng)青年高血壓知識普及,早期發(fā)現(xiàn)、積極控制血壓尤為重要。青年高血壓中繼發(fā)性高血壓不容忽視,更容易導(dǎo)致難治性高血壓,需要提高對年輕高血壓患者繼發(fā)性高血壓的篩查和診治工作。

        作者貢獻(xiàn):宋晶京、劉小寧負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計;宋晶京、蔡軍、馬文君負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析;宋晶京、劉小寧、張雪、刁曉琳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集;宋晶京、刁曉琳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理;張雪、刁曉琳負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理;宋晶京、劉小寧、婁瑩負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋;宋晶京撰寫論文;劉小寧、周憲粱、吳海英負(fù)責(zé)論文的修訂;劉小寧、宋雷負(fù)責(zé)英文的修訂;蔡軍、張慧敏負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;劉小寧、蔡軍、馬文君對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。

        本文無利益沖突。

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