鄒宛均，張紹群，龔放

“?；?，強基層，建機制”是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，近年來備受社會和學界關注［1］。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的中堅力量，其工作滿意度不僅直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量和效率，也是導致醫(yī)生工作倦怠甚至離職的重要原因［2］。為了維護基層全科醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性，提高全科醫(yī)生的工作積極性，使其真正在基層“用得好、留得住”［3］，就必須關注基層全科醫(yī)生工作的滿意度及其影響因素。目前我國全科醫(yī)生工作滿意度的研究主要集中在全科醫(yī)生工作滿意度的結構及其影響因素兩個方面。黃術生等［4］通過驗證性因子分析和結構方程模型檢驗從工作本身、工作回報、工作環(huán)境、醫(yī)患關系、組織管理、執(zhí)業(yè)環(huán)境6 個維度對全科醫(yī)生工作滿意度進行評價。李姝潔等［5］從領導素質、人際關系、職業(yè)聲譽、能力發(fā)揮空間、單位發(fā)展前景、管理狀況、績效考核、工作環(huán)境、福利保障及報酬收入等方面考察全科醫(yī)生工作滿意度狀況。楊明榮［6］對吉林地區(qū)13 所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的統(tǒng)計研究顯示學歷和職稱對全科醫(yī)生工作滿意度影響明顯。而紀艷等［7］對安徽省351 例全科醫(yī)生調查認為年齡是工作滿意度的主要影響因素。以往研究地區(qū)以我國東部經濟發(fā)達地區(qū)為主，影響因素研究較多局限于人口學特征。本研究在重慶市開展對基層全科醫(yī)生工作滿意度及其影響因素、應對策略的全面系統(tǒng)調研，采用橫斷面調查研究方法，調查重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生工作滿意度并分析其影響因素，以期為相關部門進一步加強全科醫(yī)生管理、探索基層全科醫(yī)生隊伍建設的良性運行機制提供決策參考［8］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用分層隨機抽樣的方法。于2015 年5—11 月，按70%的比例從重慶市38 個區(qū)（縣）在區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略五大功能區(qū)分層隨機抽取了27 個區(qū)（縣）。由于27 個區(qū)（縣）中社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分布不均，且各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所屬臨床醫(yī)生數量差額明顯，為保證足夠的樣本量和樣本的代表性，以重慶市衛(wèi)生信息中心提供的數據為基礎，在27 個區(qū)（縣)隨機抽取不等數量（1～4 家）公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。最終將24 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（包括國家級示范6 家、市級示范8 家、普通10 家）和34家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包括中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19 家、普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15 家）共計58 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為樣本單位。對樣本單位調查當天在職在崗的全科醫(yī)生354 例實施問卷調查。研究對象的納入標準：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在職在崗的全科醫(yī)生。排除標準：中醫(yī)、護理、檢驗、藥劑、工勤、管理人員；重慶市2010 年招收的農村定向臨床醫(yī)學本科生畢業(yè)后直接進入全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓者。

1.2 研究方法 本研究采用自行設計的《重慶市基層全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況調查問卷》進行不記名調查。問卷由62 道封閉式題目及2 個評價量表構成，包括個人基本情況、執(zhí)業(yè)狀況、職業(yè)規(guī)劃、職業(yè)認知與素養(yǎng)、全科醫(yī)學培訓需求與現狀、全科醫(yī)生培訓滿意度評價表、全科醫(yī)師工作滿意度評價表7 個部分。其中與本研究相關的內容有：（1）個人基本情況，包括性別、年齡及婚姻狀況。（2）執(zhí)業(yè)現狀，包括任職科室、每周工作量、工資年收入及工作單位類型。（3）職業(yè)認知與素養(yǎng)，包括學歷、職稱、家人對從事全科醫(yī)生工作的支持程度及本人對全科醫(yī)生職業(yè)的熱愛度。（4）全科醫(yī)生工作滿意度量表。工作滿意度量表的設計在參照了明尼蘇達工作滿意度短式量表［9］和Spector 工作滿意度量表［10］的基礎上，結合全科醫(yī)生職業(yè)特點及前期研究成果，設計為晉升制度、報酬與福利、外部環(huán)境、領導與管理、工作內容5 個維度16 項內容。將工作滿意度分為5 個等級，即很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，分別賦值1～5 分。將1～2 分即很不滿意、不滿意定義為“滿意度較低”；3 分即一般定義為“基本滿意”；將4～5分即滿意、很滿意定義為“滿意度較高”。得分越高表示工作滿意度越高。本次調查共發(fā)放354 份調查問卷，回收有效問卷338 份，問卷有效率為95.5%。

1.3 質量控制 研究設計階段：在自行設計調查問卷的基礎上結合專家咨詢法，初步形成調查問卷并對調查問卷中工作滿意度量表進行信度、效度檢驗。其中Cronbach's α 為0.872，KMO 系數為0.845。從以上結果可知，基層全科醫(yī)生工作滿意度量表信度和結構效度較好，可以較好地測量本文的研究內容。隨后選取了4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（3 家公立社區(qū)衛(wèi)生服務中心和1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行預調查，根據調查反饋及結果進一步完善調查問卷，保障了其科學性、有效性。培訓階段：邀請社會調查專家、課題負責人對招募的31 例大學生志愿者進行為期1 d 的培訓，使其掌握現場調查技巧、清晰理解調查目的及問卷內容、結構。實際調查階段：提前通過原重慶市衛(wèi)生計生委將調查通知下發(fā)給各被調查單位，請求給予支持和配合。實際調查時要求調查員當場回收、核對調查問卷并簽名，保證問卷的回溯性和較好的填寫質量。數據錄入：采用“一人錄入，一人核對”的方式并在初次錄入結束隨機抽取了100 份問卷進行復查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1 軟件錄入數據，使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。計量資料兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。全科醫(yī)生職業(yè)滿意度各維度的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 338 例基層全科醫(yī)生中，男女比例趨于平衡接近1∶1（171/167），年齡集中在31～40 歲，95.6%（323 例）被調查對象已婚，84.3%（285例）被調查對象有人事編制。學歷以?？坪捅究茷橹鳎髡?0.3%（204 例）、36.1%（122 例）。職稱以初、中級職稱為主，各占64.5%（218 例）、31.4%（106 例）。工作醫(yī)療機構的類型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生較多，占53.6%（181 例，見表1）。

2.2 基層全科醫(yī)生工作滿意度的總體情況 基層全科醫(yī)生工作滿意度總平均分為（2.75±0.83）分。從各分項得分看，僅有團隊內部合作和工作的成就感兩項，其平均得分超過“基本滿意”但未達到“滿意度較高”的程度；平均得分低于2.50 分且向滿意度較低傾斜的有職業(yè)風險（2.36 分）和工資收入（2.46 分）兩個項目 （見表2）。

2.3 不同特征全科醫(yī)生工作滿意度得分比較 不同性別、任職科室、每周工作量、工資年收入、工作單位類型、最高學歷、職稱、家人對于從事全科醫(yī)學工作的支持程度及職業(yè)熱愛程度的全科醫(yī)生工作滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 基層全科醫(yī)生工作滿意度的影響因素分析 將表1 中差異有統(tǒng)計學意義的相應特征設為自變量，在構建基層全科醫(yī)生工作滿意度影響因素分析的多元線性模型時，對模型整體進行了F 檢驗。多元相關系數R=0.674，回歸方程判斷系數F=108.37，P＜0.001，調整后R2=0.563。回歸方程判斷系數說明模型的判定系數具有統(tǒng)計學意義，即用這些變量可以解釋全科醫(yī)生工作滿意度56.3%的變異。從人口學特征變量對全科醫(yī)生工作滿意度的影響看，可知性別（b=0.181，t=3.123，P＜0.05）對全科醫(yī)生工作滿意度影響較為明顯。年齡與婚姻情況對全科醫(yī)生工作滿意度的影響不明顯。工作內容中的每項變量即任職科室、每周工作量、工資年收入、工作單位類型都不同程度影響全科醫(yī)生的工作滿意度。其中就任職科室而言，婦產科（b=0.137，t=2.033，P＜0.05）對全科醫(yī)生工作滿意度影響明顯，而內科、公共衛(wèi)生兩個變量對基層全科醫(yī)生工作滿意的影響并不明顯。每周工作量（b=-0.004，t=-3.045，P＜0.01）對全科醫(yī)生工作滿意呈負向預測作用。參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院而言，工作地點為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（b=0.151，t=2.652，P＜0.05）的全科醫(yī)生滿意度更高。從工作能力變量對全科醫(yī)生工作滿意度的影響中發(fā)現，針對學歷而言，具有碩士學歷（b=-0.330，t=2.262，P=0.024）的全科醫(yī)生工作滿意度低于參照組專科學歷的全科醫(yī)生。另 外，職 稱 為 中 級（b=-0.138，t=-2.131，P＜0.05）的全科醫(yī)生工作滿意度高于參照組初級職稱的全科醫(yī)生。針對其他變量對全科醫(yī)生工作滿意度的影響統(tǒng)計結果探討，發(fā)現家人對從事全科醫(yī)生職業(yè)支持程度（b=0.112，t=3.520，P＜0.001）對其工作滿意度的影響具有統(tǒng)計學意義，全科醫(yī)生自身對職業(yè)熱愛度（b=0.103，t=3.071，P＜0.05）呈正向預測作用（見表3）。

表1 不同特征全科醫(yī)生工作滿意度得分比較（n=338） Table 1 Comparison of the job satisfaction scores of general practitioners by basic personal characteristics

表2 338 例全科醫(yī)生工作滿意度情況表Table 2 Scores evaluated for specific job satisfaction items by general practitioners

表3 全科醫(yī)生工作滿意度影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the factors associated with job satisfaction in general practitioners

3 討論

高工作滿意度表明員工對工作持有一種積極的心態(tài)，具體表現為熱愛工作，積極提升自身能力，職業(yè)認同感增強等［11］。只有使基層全科醫(yī)生保持較高的工作滿意度，最終才有可能實現其終身為醫(yī)、服務基層，當好群眾“健康守門人”的職業(yè)發(fā)展愿景。因此，研究基層全科醫(yī)生的工作滿意度及其影響因素十分必要，本研究基于在重慶市廣泛科學收集的調查數據上，對基層全科醫(yī)生工作滿意度及其影響因素進行了實證分析，主要結論如下：

第一，基層全科醫(yī)生工作滿意度總平均分為（2.75±0.83）分，未達到理論上的中等強度觀測值即“基本滿意”，工作滿意度整體較低，其中最突出的為職業(yè)風險和工資收入。近些年以來，不斷緊張的醫(yī)患關系導致醫(yī)生職業(yè)風險陡然增高，特別是處于基層醫(yī)療機構直面群眾的全科醫(yī)生感覺尤為明顯。醫(yī)患關系緊張不僅導致醫(yī)生工作滿意度下降，而且間接造成了醫(yī)療費用的上升和醫(yī)療服務質量的下降［12-13］。與較高的工作風險形成矛盾的是較低的工資收入，本文調查的全科醫(yī)生平均年工資收入為4.75 萬元遠低于與重慶市統(tǒng)計局公布2016 年重慶全市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均年工資收入6.55 萬元［14］。因此，有關部門和醫(yī)療機構可以就薪資體系和福利待遇入手提高基層全科醫(yī)生工作滿意度。值得關注的是2018-09-05 國家發(fā)展改革委出臺了《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》（發(fā)改財金〔2018〕1399 號）明確提出聯合各相關部門對暴力殺醫(yī)傷醫(yī)以及在醫(yī)療機構尋釁滋事等嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為進行嚴厲打擊［15］，該政策的出臺降低了醫(yī)生的職業(yè)風險，對提高基層全科醫(yī)生的工作滿意度具有直接的良性作用。

第二，人口學特征中基層全科醫(yī)生工作滿意度在性別上存在明顯差異，相對于女性，男性工作滿意度更高。這可能由以下原因造成：（1）醫(yī)生的職業(yè)特點決定，尤其是需要進行外科手術的科室，對醫(yī)生本身身體、心理素質要求均較高。（2）中國傳統(tǒng)觀念的影響，男性與女性對將來從事的職業(yè)期待不同，女性更期望從事社會工作、教師等能兼顧家庭的職業(yè)。（3）職業(yè)性別歧視、女性更易處于家庭與工作的“雙重負擔”等社會現象的存在。

第三，工作內容變量中，本研究發(fā)現控制其他變量的情況下，隨著每周工作量增多，全科醫(yī)生的工作滿意度呈現下降趨勢。據中國醫(yī)師協(xié)會在2018 年發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》對全國14.62 萬醫(yī)師的調查數據，可知二級、三級醫(yī)院的醫(yī)師每周工作時間均超過51 h，遠遠高于國家法律規(guī)定的每周40 h 的工作時間，加班頻繁、單位不予法定年假是造成這一問題的主要原因［16］。過長的工作時間不可避免地導致了工作壓力變大、工作滿意度降低，可以通過將頻率較高的臨時性工作程序化、建立健全全科醫(yī)生工作支持系統(tǒng)等方式緩解其工作壓力，提高工作滿意度［5］。其次，與工作內容以外科為主的全科醫(yī)生滿意度相比，以內科與公共衛(wèi)生為主的全科醫(yī)生工作滿意度不存在明顯差異，但是較多從事婦產科工作的全科醫(yī)生工作滿意度存在明顯差異。相較于以外科工作為主的全科醫(yī)生而言，以婦產科領域為主的全科醫(yī)生更易面臨患者糾紛，且服務對象不具有完全行事能力、配合度有限、工資收入偏低等情況的存在惡化了執(zhí)業(yè)環(huán)境，違背了亞當斯薪酬公平理論導致“相對收入”較低，進一步加劇了對工作的不滿。應積極探索改革基層醫(yī)療機構薪酬制度的頂層設計，建立靈活的、適宜的績效考核方式，促進以醫(yī)生技術勞動價值為導向的薪酬制度的建立。另外社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作滿意度明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這可能是由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的環(huán)境遠遠優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。以對醫(yī)療機構最為重要的醫(yī)療設備配備水平為例說明，本研究調查發(fā)現雖然這58 家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中43 家（74.1%）機構都不完全具備重慶市“示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心設備裝備表”中明文規(guī)定14 項診療儀器，但整體情況而言社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療設施水平遠遠優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。想要切實改善基層全科醫(yī)生的工作環(huán)境，必然少不了財政對公共衛(wèi)生服務的投入，但是在我國現行官員考核機制下，“國內生產總值（GDP）至上”的觀念仍較為普遍，在有限的財政支出中更傾向于物質資本和拉動經濟建設的投資，對人力資本和公共服務的建設存在邊緣化的現象［17］。

第四，值得特別關注的是，工作能力因素中全科醫(yī)生學歷越高其工作滿意度反而越低。這可能是以下原因造成的：基層全科醫(yī)生職業(yè)收入與個人人力資本投資收益不成正比；本研究調查中的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構?？茖W歷占比高達60.3%，學歷越高對自我的職業(yè)期望越高，這使得高學歷、高水平人才與職業(yè)環(huán)境無法相融合產生較大的心理落差，特別是部分條件較為艱苦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更為明顯［6］。職稱更高的全科醫(yī)生不僅收入、福利等顯性待遇更好，而且更有社會地位、單位領導重視程度等隱形優(yōu)待，所以較之初級職稱的基層全科醫(yī)生滿意度更高。另外，家人對基層全科醫(yī)生的支持至關重要。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的基層全科醫(yī)生尤為突出，其中62.17%（98 例）的工作地點距自購住房100 km 以上，僅在休較長假期時回家，孩子交由長輩撫養(yǎng)。98 例中約占一半（48.51%）表示家人曾抱怨自己的工作地點太遠帶來諸多不便如孩子教育、照料父母等，希望其選擇更近的醫(yī)療機構即使沒有編制，或是開私人診所、到私立醫(yī)院工作等，對其造成了明顯的心理壓力。除此之外，對全科醫(yī)生職業(yè)熱愛程度與其工作滿意度息息相關，即在其他條件不變的情況下，越熱愛全科醫(yī)生職業(yè)其工作滿意度越高。如果一名全科醫(yī)生充分認可自身工作的價值，就更在意治病救人的高尚信念、實現人生價值等內在回報，會對如工作環(huán)境、薪資報酬等外在回報的需求減少，因此應該加強對醫(yī)生職業(yè)道德、人文素養(yǎng)方面的培訓與引導。

本研究的局限性主要有以下方面：研究數據為2015 年的調查結果，可能與目前的現實情況存在一定的差距；現場填寫的基層臨床醫(yī)生調查問卷的題目較多，完成一份問卷約需20 min，調查結果受調查醫(yī)生的時間限制與認真程度不同的影響；調查活動組織管理不夠完善、調查人員及水平的局限等因素影響致使樣本量不夠大。這些局限性將在后續(xù)的研究中進一步改善。

綜上所述，全科醫(yī)生工作滿意度與性別、工資收入、每周工作量、執(zhí)業(yè)科室等因素密切相關，管理者可針對這些因素給予關注，通過采取有效的干預措施提高全科醫(yī)生工作滿意度，是建設一支以全科醫(yī)生為骨干的、高素質的基層衛(wèi)生服務隊伍的關鍵［18］。

作者貢獻：鄒宛均負責文章構思與設計、結果分析與解釋、論文撰寫及論文修訂；張紹群負責質量控制與審校、對文章整體負責；龔放對文章整體負責。

本文無利益沖突。