沈琦，劉帥，崔恒清，陳晨

在家庭醫(yī)生制度實(shí)施過程中，家庭醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)基層醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，在深入推進(jìn)醫(yī)療改革、健全全民醫(yī)保體系中具有不可替代的重要作用［1］。作為社區(qū)居民的“健康守門人”，家庭醫(yī)生除了正常診療外還需要為居民提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等服務(wù)，工作任務(wù)多而且繁雜［2］。上海市閔行區(qū)是上海市郊區(qū)中人口老齡化程度及社區(qū)城市化進(jìn)程推進(jìn)較快的區(qū)之一，閔行區(qū)的家庭醫(yī)生承載著區(qū)內(nèi)200 余萬人口健康管理重任，及時(shí)了解其工作壓力狀況，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決，有助于改善家庭醫(yī)生的心理健康狀況，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的順利實(shí)施，進(jìn)而促進(jìn)家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度的落實(shí)和發(fā)展，最終將有助于居民健康水平的提高。本研究擬通過問卷調(diào)查了解家庭醫(yī)生的工作壓力、職業(yè)倦怠情況，以期為上海市閔行區(qū)的家庭醫(yī)生心理健康干預(yù)工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以服務(wù)于上海市閔行區(qū)13 個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）且符合調(diào)查條件的家庭醫(yī)生為研究對(duì)象。符合條件的家庭醫(yī)生共308 例，于2018 年10—11 月共發(fā)放問卷308 份，回收有效問卷308 份，問卷有效回收率為100%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意者；（2）自調(diào)查之日起3 個(gè)月前已在閔行區(qū)注冊(cè)的全科醫(yī)師；（3）自調(diào)查之日起3 個(gè)月內(nèi)實(shí)際從事家庭醫(yī)生工作者，即就職于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有對(duì)應(yīng)的簽約居民，且實(shí)際承擔(dān)著既管健康、又管費(fèi)用的雙重“守門人”職責(zé)的全科醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）仍處于試用期者；（2）調(diào)查之日起3 個(gè)月內(nèi)一直處于病、事假者；（3）因故無法正確表達(dá)自身意愿者。

1.2 調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查，采用整群抽樣的方法，由符合條件、知情同意的家庭醫(yī)生自填問卷。問卷分為一般資料、工作壓力、職業(yè)倦怠3 部分。

1.2.1 一般資料 調(diào)查對(duì)象的一般資料包含8 個(gè)條目，包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、婚育情況、戶籍、學(xué)歷、職稱、從事家庭醫(yī)生工作的年限、全科醫(yī)師資格取得的途徑。

1.2.2 工作壓力 采用心理身體緊張松弛測(cè)試問卷進(jìn)行調(diào)查，量表共50 題，每題均有5 個(gè)選項(xiàng)，回答結(jié)果“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“很少”“從未”依次為“4分”“3分”“2分”“1 分”“0 分”，總分為0～200 分。得分＜48 分為壓力過小，48～70 分為壓力適中，≥71 分為壓力過大［3］。

1.2.3 職業(yè)倦怠 采用職業(yè)倦怠問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷包括情緒衰竭、玩世不恭、成績感低3 個(gè)維度。情緒衰竭部分4 題，玩世不恭部分5 題，成就感低落部分6 題，共15 題。每題均有7 個(gè)選項(xiàng)，回答結(jié)果“從不”“極少，1 年幾次或更少”“偶爾，1 個(gè)月1 次或者更少”“經(jīng)常，1 個(gè)月幾次”“頻繁，每周1 次”“非常頻繁，1 周幾次”“每天”依次為“1 分”“2 分”“3 分”“4 分”“5 分”“6分”“7 分”，總分為15～105 分。≤50 分為工作狀態(tài)良好，51～75 分為存在一般程度的職業(yè)倦怠，76～100 分為存在較嚴(yán)重的職業(yè)倦怠，＞100 分為存在非常嚴(yán)重的職業(yè)倦?。?-5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，方差齊多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，方差不齊多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查家庭醫(yī)生的基本情況 閔行區(qū)共有家庭醫(yī)生495 例，其中符合調(diào)查條件并知情同意接受調(diào)查的家庭醫(yī)生共計(jì)308 例。其中，男112 例（36.4%），女196例（63.6%）；20～40 歲204 例（66.2%），41～60 歲104 例（33.8%）；非在婚未育31 例（10.1%），非在婚已育15 例（4.9%），在婚未育28 例（9.0%），在婚已育234 例（76.0%）；非滬籍103 例（33.4%），滬籍205 例（66.6%）；大學(xué)?？萍耙韵?1 例（6.8%），大學(xué)本科255 例（82.8%），碩士及以上32 例（10.4%）；初級(jí)職稱53 例（17.2%），中級(jí)職稱242 例（78.6%），副高級(jí)職稱及以上13 例（4.2%）；家庭醫(yī)生工作年限為0～5 年104 例（33.8%），6～10 年204 例（66.2%）；全科醫(yī)師資格取得的途徑為規(guī)范化培養(yǎng)139 例（45.1%），轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及其他169 例（54.9%）。

2.2 不同特征家庭醫(yī)生工作壓力程度比較 308 例家庭醫(yī)生中，壓力過大者190 例（61.7%）、壓力適中者72例（23.4%），壓力過小者46 例（14.9%）。性別、年齡、婚育情況、戶籍、學(xué)歷、職稱、工作年限、全科醫(yī)師資格取得途徑不同的家庭醫(yī)生工作壓力程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同特征家庭醫(yī)生工作壓力程度比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of occupational stress in family doctors by personal characteristics

2.3 不同特征家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比較 308 例家庭醫(yī)生中，工作狀態(tài)良好者120 例（39.0%）、一般倦怠者151 例（49.0%）、嚴(yán)重倦怠者37 例（12.0%）。性別、年齡、婚育情況、學(xué)歷、職稱、全科醫(yī)師資格取得途徑不同家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；戶籍、工作年限不同家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同特征家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of burnout in family doctors by personal characteristics

2.4 不同壓力程度家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較 不同壓力程度家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠總得分及各維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；壓力過大家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠總得分及各維度得分高于壓力適中和壓力過小家庭醫(yī)生，壓力適中家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠總得分及情緒衰竭維度得分高于壓力過小家庭醫(yī)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

工作壓力是當(dāng)個(gè)體被迫偏離正?；蛳Ｍ纳罘绞綍r(shí)，生理或心理所產(chǎn)生的緊張反應(yīng)狀態(tài)［6］。長期的工作壓力或職業(yè)緊張會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致職業(yè)倦怠，即一種出現(xiàn)在正常人身上的負(fù)性的、持續(xù)的與工作相關(guān)的狀態(tài)，主要特征為情緒衰竭和逐漸出現(xiàn)在工作中的非建設(shè)性的態(tài)度和行為［7］。職業(yè)倦怠因工作而起，且直接影響到工作準(zhǔn)備狀態(tài)，然后又反作用于工作，導(dǎo)致工作狀態(tài)惡化，職業(yè)倦怠進(jìn)一步加深。其是一種惡性循環(huán)的、對(duì)工作具有極強(qiáng)破壞力的因素［8］。有研究表明，職業(yè)倦怠與離職意愿存在明顯的直接因果關(guān)系［9］。2015 年閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心開展的調(diào)查結(jié)果顯示，閔行區(qū)家庭醫(yī)生的職業(yè)倦怠陽性率達(dá)到了79.2%［10］。過高的工作壓力十分不利于家庭醫(yī)生制度的進(jìn)一步推行。閔行區(qū)的家庭醫(yī)生制度探索起步較早，自2011 年試點(diǎn)啟動(dòng)開始，已歷時(shí)近10 年［11］。隨著家庭醫(yī)生制度的逐步完善，閔行區(qū)家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容不斷增加。面對(duì)不斷增加的工作負(fù)荷，在全市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革持續(xù)推進(jìn)的背景下，正視家庭醫(yī)生的工作壓力和職業(yè)倦怠問題，及時(shí)了解現(xiàn)狀，精確干預(yù)勢(shì)在必行。

本研究通過心理身體緊張松弛測(cè)試問卷、職業(yè)倦怠量表調(diào)查家庭醫(yī)生工作壓力和職業(yè)倦怠現(xiàn)況。結(jié)果顯示：（1）閔行區(qū)家庭醫(yī)生中職業(yè)倦怠陽性率達(dá)61.0%（188/308），低于2015 年的類似調(diào)查結(jié)果［10］。考慮職業(yè)倦怠情況的好轉(zhuǎn)可能與家庭醫(yī)生制度的日漸成熟、家庭醫(yī)生職業(yè)前景的日漸清晰、家庭醫(yī)生從業(yè)人員數(shù)量的日漸增加有關(guān)［12］。（2）戶籍、工作年限不同的家庭醫(yī)生職業(yè)倦怠程度不同。滬籍、家庭醫(yī)生工作年限6～10 年的家庭醫(yī)生人群的職業(yè)倦怠程度為一般倦怠和嚴(yán)重倦怠者占比較高可能與其持續(xù)承受工作壓力的時(shí)間較長、來自家庭的生活壓力較大有關(guān)。（3）其他類別的家庭醫(yī)生人群的工作壓力和職業(yè)倦怠差異均不明顯。有別于?？漆t(yī)生，家庭醫(yī)生提供的是以患者為中心、以家庭為單位、以簽約居民整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧［13］，決定其能否勝任工作的不是性別、年齡、學(xué)歷、職稱、全科醫(yī)師資質(zhì)獲得的途徑等因素，調(diào)查結(jié)果恰恰說明了當(dāng)前的家庭醫(yī)生從業(yè)對(duì)于性別、年齡、學(xué)歷、職稱的要求尚無明顯差異。（4）雖然閔行區(qū)家庭醫(yī)生的職業(yè)倦怠情況有所好轉(zhuǎn)，但整體上職業(yè)倦怠陽性率仍偏高，且存在相當(dāng)比例的嚴(yán)重職業(yè)倦怠者，故而對(duì)于職業(yè)倦怠的干預(yù)工作仍不能忽視。尤其對(duì)于有離職傾向的嚴(yán)重倦怠者，及時(shí)的心理干預(yù)，引導(dǎo)其正確應(yīng)對(duì)壓力、緩解倦怠，有助于改善家庭醫(yī)生的身心健康，維護(hù)家庭醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定。

表3 不同程度工作壓力者的職業(yè)倦怠得分比較（±s，分）Table 3 Scale and subscale scores of MBI in family doctors by level of burnout

表3 不同程度工作壓力者的職業(yè)倦怠得分比較（±s，分）Table 3 Scale and subscale scores of MBI in family doctors by level of burnout

注：與壓力過大組比較，aP＜0.05；與壓力適中組比較，bP＜0.05；c 為F 值

壓力程度 例數(shù) 情緒衰竭維度得分玩世不恭維度得分成就感低落維度得分 總得分壓力過大 190 23.13±6.65 14.81±6.09 24.55±5.88 62.26±14.49壓力適中 72 15.58±5.33a 9.60±4.12a 21.17±6.61a 46.79±12.05a壓力過小 46 11.67±3.63ab 9.39±4.96a 19.72±6.48a 41.02±10.69ab H（F）值 89.20 33.35 15.83c 65.80 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

本次研究以上海市閔行區(qū)家庭醫(yī)生的工作壓力、職業(yè)倦怠現(xiàn)狀為目標(biāo)，研究成果可作為家庭醫(yī)生相關(guān)心理干預(yù)及政策措施的參考依據(jù)。作為橫斷面調(diào)查，限于樣本量，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。

綜上所述，研究表明上海市閔行區(qū)家庭醫(yī)生的工作壓力、職業(yè)倦怠現(xiàn)狀雖有所好轉(zhuǎn)，但仍有待進(jìn)一步改善，目前應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)；尤應(yīng)注意對(duì)于滬籍、家庭醫(yī)生工作年限6～10 年者的心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)其正確應(yīng)對(duì)工作壓力、緩解職業(yè)倦怠，以期有效地消除職業(yè)倦怠，穩(wěn)定家庭醫(yī)生隊(duì)伍、提高家庭醫(yī)生工作效能，更好地維護(hù)人民群眾的身體健康。

作者貢獻(xiàn)：沈琦負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；劉帥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與論文修訂；崔恒清參與文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳晨負(fù)責(zé)文章審校與英文修訂。

本文無利益沖突。