張?zhí)铮缭|，王留義，趙琳，盧躍峰，顧建欽*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)深化醫(yī)療體制改革、提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使其切實(shí)承擔(dān)居民健康“守門(mén)人”職責(zé)的重要舉措［1-2］。然而目前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量均未達(dá)到預(yù)期效果，總體還處于探索階段。制定符合國(guó)情的特色家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)緩解“看病難”問(wèn)題具有重要意義。為積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展，我國(guó)政府頒布了一系列文件。在政策的引導(dǎo)與推動(dòng)下，各地區(qū)結(jié)合自身特色開(kāi)展了一系列實(shí)踐與探索，然而相關(guān)研究表明目前存在著有效簽約率低、家庭醫(yī)生數(shù)量不足和質(zhì)量不高、簽約內(nèi)容落實(shí)不到位等制約因素［3］。王志翊等［4］認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)的建立可有效提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度和認(rèn)可度。為此，本研究通過(guò)比較兩種不同的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式（醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)及社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）對(duì)患者體驗(yàn)的影響，為進(jìn)一步增強(qiáng)簽約居民的患者體驗(yàn)、提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力提供對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究機(jī)構(gòu) 采用方便抽樣選定鄭州市管城區(qū)北下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和金水區(qū)林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究機(jī)構(gòu)。兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均以社區(qū)為服務(wù)范圍，家庭為服務(wù)單位，所轄居民為服務(wù)對(duì)象，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。北下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)聯(lián)體支持的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在人力支撐、信息共享、雙向轉(zhuǎn)診等方面得到了三級(jí)醫(yī)院的有力支撐和幫扶。三級(jí)醫(yī)院每年定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)幫扶，傳遞新知識(shí)、新理念，全科醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)每周定期下基層開(kāi)展聯(lián)合門(mén)診、查房、健康宣教，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科上承三級(jí)醫(yī)院的各臨床專(zhuān)科，下延病房及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，能夠?qū)崿F(xiàn)簽約居民就醫(yī)全過(guò)程的無(wú)縫對(duì)接，開(kāi)通的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)更能夠?qū)崿F(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診等功能。醫(yī)聯(lián)體三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科參與下的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對(duì)于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合服務(wù)能力、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、促進(jìn)社區(qū)居民便捷享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等有一定優(yōu)勢(shì)。

1.2 研究對(duì)象 將鄭州市管城區(qū)北下街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民作為醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組，金水區(qū)林科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民作為社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組。于2018 年9—10 月從兩組家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民的管理名單中隨機(jī)抽取簽約居民作為研究對(duì)象。采用樣本量計(jì)算公式： n=Z1-α/2P（1-P）/d2，假定允許誤差d=0.05，Zα/2=1.96，根據(jù)相關(guān)研究中社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)的測(cè)評(píng)結(jié)果，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體驗(yàn)良好的人數(shù)占比在60.0%～80.0%［5］，代入公式得出樣本量為246～369，本研究實(shí)際每組各調(diào)查500 人，共1 000 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民；（3）意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定，能正確理解調(diào)查問(wèn)卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙、認(rèn)知障礙、重癥和疾病終末期患者；（2）無(wú)法配合完成本研究者。接受調(diào)查的簽約居民均簽署知情同意書(shū)。

1.3 調(diào)查工具 采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括簽約居民的基本情況、患者體驗(yàn)具體情況及簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)。其中第一部分為簽約居民的基本情況，包括年齡、性別、民族、文化程度、參保類(lèi)型、自評(píng)健康狀況、有無(wú)慢性病。第二部分為患者體驗(yàn)具體情況，采用Picker 患者體驗(yàn)量表（PPE-15）進(jìn)行調(diào)查，該量表共6 個(gè)維度15 個(gè)條目，其中信息傳遞與患者教育維度3個(gè)條目共11分、情感支持維度3個(gè)條目共12分、尊重患者的偏好維度3 個(gè)條目共9 分、生理舒適維度 1 個(gè)條目共3 分、家人或朋友參與維度2 個(gè)條目共8 分、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性維度3 個(gè)條目共12 分。采用3 級(jí)和4 級(jí)“問(wèn)題分?jǐn)?shù)”計(jì)分，得分越高，患者體驗(yàn)越好［6］。如“醫(yī)生沒(méi)有向患者的家人/朋友介紹患者病情”這一條目，簽約居民選擇“經(jīng)常如此”“有時(shí)如此”“從未如此”“我不需要”，按程度相應(yīng)計(jì)為1、2、3、4 分。第三部分為簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，得分1～5 分別表示“非常不滿(mǎn)意”“比較不滿(mǎn)意”“一般”“比較滿(mǎn)意”“非常滿(mǎn)意”。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查前與調(diào)查地點(diǎn)負(fù)責(zé)人通過(guò)聯(lián)系和溝通說(shuō)明本次調(diào)查的目的和意義，確定正式調(diào)查時(shí)間；調(diào)查小組所有成員統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查內(nèi)容的含義和填寫(xiě)方式，指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象正確填寫(xiě)問(wèn)卷，從而減少調(diào)查員造成的偏倚或錯(cuò)誤；由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員采取無(wú)記名方式進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查并現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷，質(zhì)量控制人員每日對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行審核；雙錄入數(shù)據(jù)，錄入后一致性 檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料正態(tài)分布且方差齊時(shí)以（±s）表示，比較采用成組t 檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 〔M（QR）〕表示，比較采用成組Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)＜5 時(shí)采用Fisher's 確切概率法。采用協(xié)方差分析在控制協(xié)變量（文化程度）后比較患者體驗(yàn)各維度得分。指標(biāo)相關(guān)性分析通過(guò)Gamma 等級(jí)系數(shù)測(cè)評(píng)，Gamma 系數(shù)≥0.5 為強(qiáng)相關(guān)，0.4 ≤Gamma 系數(shù)＜0.5 為中相關(guān)，Gamma 系數(shù)＜0.4 為弱相關(guān)［6］；兩組間差異的影響因素采用因子分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組簽約居民基本情況比較 本次調(diào)查每組發(fā)放500 份問(wèn)卷，共計(jì)1 000 份，回收有效問(wèn)卷1 000 份，有效回收率為100.0%。兩組簽約居民年齡、性別、參保類(lèi)型、健康自評(píng)狀況、有無(wú)慢性病無(wú)明顯差異（P＞0.05），文化程度有明顯差異（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 簽約居民患者體驗(yàn)具體情況 因兩組簽約居民文化程度有差異，所以將患者體驗(yàn)各維度得分作為因變量，組別作為自變量，在控制協(xié)變量（文化程度）后分析兩組簽約居民患者體驗(yàn)各維度得分有無(wú)差異。協(xié)方差分析結(jié)果顯示，在Picker 患者體驗(yàn)量表6 個(gè)維度的患者體驗(yàn)得分比較中，醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組在家人或朋友參與、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性2 個(gè)維度的得分高于社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組，而在信息傳遞與患者教育這一維度的得分低于社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；情感支持、尊重患者的偏好、生理舒適3 個(gè)維度得分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià) 協(xié)方差分析結(jié)果顯示，醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組簽約居民患者體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)的平均得分高于社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見(jiàn)表2）。

2.4 指標(biāo)相關(guān)性分析 通過(guò)Gamma 系數(shù)表示簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)與15 個(gè)患者體驗(yàn)條目相關(guān)性強(qiáng)弱。經(jīng)檢驗(yàn)，所有指標(biāo)與簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)呈明顯相關(guān)（P＜0.001），其中8 個(gè)指標(biāo)呈強(qiáng)相關(guān)、1 個(gè)指標(biāo)呈中相關(guān)、6 個(gè)指標(biāo)呈弱相關(guān)（見(jiàn)表3）。追溯8 個(gè)強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)所屬維度，發(fā)現(xiàn)信息傳遞與患者教育、情感支持、家人或朋友參與、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性4 個(gè)維度對(duì)簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)影響較強(qiáng)。

表1 兩組簽約居民基本情況比較Table 1 Comparison of general personal information between the two groups

表2 兩組簽約居民患者體驗(yàn)各維度及總體評(píng)價(jià)得分比較（分）Table 2 Comparison of the total score and domain scores of PPE-15 evaluated by two groups of contracted residents

表3 簽約居民就診體驗(yàn)總體評(píng)價(jià)與Picker 患者體驗(yàn)量表各條目的相關(guān)性分析Table 3 Item-total correlations of PPE-15 in the contracted residents

2.5 因子分析 為進(jìn)一步找出影響兩組簽約居民患者體驗(yàn)差異的具體因素，對(duì)兩組簽約居民在Picker 患者體驗(yàn)量表15 個(gè)條目得分的差值進(jìn)行因子分析。結(jié)果顯示，KMO 檢驗(yàn)值為0.647，Bartlett's 球形檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），適宜進(jìn)行因子分析。應(yīng)用主成分分析法對(duì)15 個(gè)條目得分差值提取公因子，經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后提取出5 個(gè)公因子（交流溝通因子、情感支持因子、服務(wù)連續(xù)因子、信息傳遞因子、尊重患者權(quán)利因子），累積方差貢獻(xiàn)率為67.669%（見(jiàn)表4）。

表4 簽約居民患者體驗(yàn)差異指標(biāo)所對(duì)應(yīng)因子載荷Table 4 Difference of 15 experience indicators in contracted residents and corresponding common factor loadings

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)與不足 醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組的簽約居民普遍認(rèn)為在醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、家人與朋友的參與兩方面有較好的患者體驗(yàn)。本研究醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，貫徹落實(shí)“共擔(dān)、共建、共享”的宗旨，每周上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診、查房、指導(dǎo)、幫扶，講授疾病理論知識(shí)并對(duì)疑難案例展開(kāi)討論，實(shí)現(xiàn)了人才共享；通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，完善多種服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)了信息共享。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心構(gòu)建的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐基地，在對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用、全科醫(yī)學(xué)臨床思維的構(gòu)造、全科醫(yī)生價(jià)值觀的形成等方面起到了重要作用。值得注意的是，本研究中醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)組忽視了信息傳遞與患者教育，應(yīng)注意通過(guò)更豐富的教學(xué)方式提高溝通技能，提升人文關(guān)懷素養(yǎng)并定期考評(píng)，使醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化［7］。

3.2 依托醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步提升基層服務(wù)能力 《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32 號(hào)）指出要資源下沉，提升能力，便民惠民，群眾受益。而據(jù)調(diào)查，數(shù)量眾多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的診療人次及病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及二、三級(jí)醫(yī)院［8］。本研究結(jié)果表明三級(jí)綜合醫(yī)院支持下的醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)有助于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，促進(jìn)患者家人與朋友共同參與，增強(qiáng)簽約居民患者體驗(yàn)。然而從總體來(lái)看，簽約居民總體就診體驗(yàn)?zāi)壳斑€僅處于“一般”階段。通過(guò)提取的8個(gè)與總體就診體驗(yàn)評(píng)價(jià)得分存在強(qiáng)相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)以及造成兩組體驗(yàn)差值的5 個(gè)公因子，提出下列建議。

3.2.1 以人為本，尊重患者權(quán)利 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員應(yīng)注重塑造生物-心理-社會(huì)模式的整體醫(yī)學(xué)觀。將患者看成一個(gè)有家庭、職業(yè)、社會(huì)責(zé)任及各種困惑情緒、持有特定健康觀念的人，在給予藥物治療的同時(shí)考慮其心理、情緒、家庭功能、社會(huì)支持等因素的影響，從整體上給予人性化、可及、持續(xù)、綜合性的協(xié)調(diào)照顧。

3.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，信息高效傳遞 伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，家庭醫(yī)生可以利用移動(dòng)應(yīng)用、借助輔助醫(yī)療設(shè)備等信息化工具，線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合，保障與患者之間的信息傳遞。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也可以開(kāi)通并加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)信息資源共享，完善相關(guān)服務(wù)功能。

3.2.3 突破瓶頸，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè) 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中的一個(gè)重要組成部分，然而近幾年來(lái)并未得到重視。應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)的臨床路徑研究、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)科學(xué)研究、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行和管理機(jī)制研究等，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)進(jìn)步，突破社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)瓶頸，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的速度和質(zhì)量。

3.2.4 試點(diǎn)創(chuàng)新，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn) 現(xiàn)階段，上?！?+1+1”簽約服務(wù)模式、廈門(mén)“三師共管”簽約服務(wù)模式、杭州“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”模式等，都在符合本地特色的基礎(chǔ)上積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。鄭州市前期探索的“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”初步實(shí)現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，在此基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

作為一種評(píng)價(jià)患者就診體驗(yàn)的工具，Picker 患者體驗(yàn)量表在美國(guó)乃至世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。本研究運(yùn)用Picker 患者體驗(yàn)量表，通過(guò)患者的感知體驗(yàn)直觀地體現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體全科團(tuán)隊(duì)在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的優(yōu)缺點(diǎn)。然而本研究?jī)H選取鄭州市醫(yī)聯(lián)體支持下的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在樣本選取上存在一定的局限性，后續(xù)可以進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，納入更多醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而增加研究對(duì)象代表性、增強(qiáng)研究結(jié)果的說(shuō)服力。

作者貢獻(xiàn)：張?zhí)镓?fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、問(wèn)卷調(diào)查和數(shù)據(jù)分析、撰寫(xiě)論文及論文修訂；趙琳、盧躍峰負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集整理；王留義負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制；苗豫東、顧建欽負(fù)責(zé)文章的審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。