張霄艷，王雨璇，張曉娜

總書記習(xí)近平在黨的十九大報(bào)告中明確指出，要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，特別是要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，以期為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)［1］。2017 年湖北省發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)湖北省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》，要求家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋率必須在2017 年達(dá)到30%以上，對(duì)于重點(diǎn)人群，簽約服務(wù)覆蓋率需達(dá)到60%以上［2］。近年來，湖北省咸寧市深入擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)舉措，高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，大力實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，截至2017年底，全市已組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)659個(gè)，簽約居民79.2 萬人［3］，服務(wù)數(shù)量基本達(dá)到任務(wù)目標(biāo)。但在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率不斷增長的同時(shí)，簽約服務(wù)仍面臨著推進(jìn)不平衡、服務(wù)質(zhì)量有待提高等問題。缺乏質(zhì)量的簽約服務(wù)是沒有生命力的，因此提升簽約服務(wù)質(zhì)量的工作亟待落實(shí)，而家庭醫(yī)生與居民之間的配合是改善該項(xiàng)問題的關(guān)鍵。美國學(xué)者麥克拉夫林（M.McLaughlin）于1976 年在其代表作《互相調(diào)適的政策》中提出了政策執(zhí)行的互動(dòng)模型，其核心思想是：政策的執(zhí)行過程可以看作一個(gè)調(diào)適的互動(dòng)過程，政策執(zhí)行者與政策影響者互動(dòng)的程度決定了政策的執(zhí)行效果［4］。政策的執(zhí)行過程就是尋找雙方都能夠接受的調(diào)適策略［5］。本研究以互動(dòng)模型的理論框架為指導(dǎo)，結(jié)合調(diào)研過程中獲取的數(shù)據(jù)，對(duì)家庭醫(yī)生制度執(zhí)行過程中存在的問題及原因進(jìn)行分析，進(jìn)而尋找一個(gè)政策執(zhí)行者與政策接受者互相調(diào)適、雙方均能接受的政策目標(biāo)和政策執(zhí)行模式，從而為減少政策執(zhí)行障礙提供參考性建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)研究法 于2019 年1 月，分別以“家庭醫(yī)生”“簽約服務(wù)”“實(shí)施效果”等為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間限定為2011—2018 年。查閱相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納和總結(jié)，以了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀和尚存問題。

1.2 個(gè)人深度訪談

1.2.1 訪談對(duì)象 于2019 年3 月，采用單純隨機(jī)抽樣法在咸寧市抽取10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。采用分層判斷抽樣法，同時(shí)考慮性別、年齡、工作年限等因素，選取家庭醫(yī)生50 例作為訪談對(duì)象。剔除訪談被中途打斷無法繼續(xù)和訪談時(shí)間＜20 min 者5 例，最終納入合格受訪者45 例。

1.2.2 資料收集與整理 訪談提綱由本課題組依據(jù)前期查閱的文獻(xiàn)資料和工作崗位分析，在咨詢衛(wèi)生部門主管和醫(yī)療服務(wù)研究專家的基礎(chǔ)上提煉而成。主要內(nèi)容包括：（1）個(gè)人基本信息；（2）工作基本情況，如每日工作時(shí)長、薪酬待遇和福利保障、工作滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展情況及實(shí)際效果等；（3）職業(yè)發(fā)展及所在機(jī)構(gòu)情況，如開展家庭醫(yī)生工作的困境及建議等。采用內(nèi)容分析法對(duì)訪談所得資料進(jìn)行整理、分析。

1.3 問卷調(diào)查

1.3.1 調(diào)查對(duì)象 于2019 年3 月，根據(jù)10 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的接受過社區(qū)診療的居民信息，以年齡為分層依據(jù)，分層抽取18～65 歲和＞65 歲的居民共400 例作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：能夠獨(dú)立接受調(diào)查的咸寧市戶籍人口；排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合問卷調(diào)查或不能理解問卷內(nèi)涵者。

1.3.2 調(diào)查工具和方法 調(diào)查問卷由本課題組經(jīng)充分討論后自行設(shè)制，且征求了相關(guān)專家意見。主要內(nèi)容包括：居民的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、有無醫(yī)保、是否患慢性病、就醫(yī)和配藥首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否已簽約家庭醫(yī)生及原因、已簽約居民的續(xù)簽意愿和對(duì)簽約服務(wù)的態(tài)度等。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放，由居民根據(jù)自身情況填寫。共發(fā)放問卷400 份，剔除漏答條目≥3 項(xiàng)或個(gè)人信息缺失≥3 項(xiàng)的無效問卷80 份，最終回收有效問卷320 份，問卷有效回收率為80.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訪談結(jié)果

2.1.1 家庭醫(yī)生基本信息 45 例家庭醫(yī)生中，男10 例（22.2%）、女35 例（77.8%），年齡18～30 歲4 例（8.9%）、31～45 歲37 例（82.2%）、＞45 歲4 例（8.9%），中級(jí)職稱5 例（11.1%）、初級(jí)職稱30 例（66.7%）、無職稱10 例（22.2%），受教育程度為高中2 例（4.5%）、大專28 例（62.2%）、本科10 例（22.2%）、碩士研究生及以上5 例（11.1%）。

2.1.2 家庭醫(yī)生工作情況和職業(yè)發(fā)展 （1）工作時(shí)間：家庭醫(yī)生平均每日工作時(shí)間為8～9 h，每日工作時(shí)間與1 年前相比有所延長，從事簽約服務(wù)的時(shí)間占總工作時(shí)間的26%～50%。（2）簽約方式主要有5 種，分別為：坐診時(shí)與就診居民簽約、針對(duì)管理的慢性病患者簽約、提供上門服務(wù)時(shí)簽約、通過社區(qū)居委會(huì)聯(lián)系居民簽約、開展健康講座時(shí)與聽課居民簽約。（3）實(shí)施過程：家庭醫(yī)生在提供簽約服務(wù)過程中更注重提高有效簽約率和提供更多的服務(wù)量，在保證服務(wù)質(zhì)量和提高居民滿意度方面有所欠缺。（4）工作滿意度：家庭醫(yī)生對(duì)工作感到滿意的3 個(gè)主要原因?yàn)楣ぷ鳝h(huán)境、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、上班花費(fèi)的時(shí)間，感到不滿意的3 個(gè)主要原因?yàn)槭杖?、工作壓力、社?huì)地位。（5）培訓(xùn)頻率：家庭醫(yī)生平均4～6 個(gè)月參加1 次崗位培訓(xùn)，個(gè)別家庭醫(yī)生超過1 年未參加過培訓(xùn)。（6）薪酬：家庭醫(yī)生的工資水平集中在3 000～ 5 000 元，極少數(shù)＞5 000 元；平均每月獎(jiǎng)金或績效工資較少，一般＜1 000 元。（7）服務(wù)困境：家庭醫(yī)生認(rèn)為目前推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的障礙主要為居民不配合、家庭醫(yī)生職業(yè)發(fā)展機(jī)制不成熟、家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不高、薪酬機(jī)制不完善、政策宣傳不到位，另外自身在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中還欠缺健康管理理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 納入居民基本信息 320 例社區(qū)居民中，男168例（52.5%）、女152 例（47.5%），年齡18～65 歲28例（8.8%）、＞65 歲292 例（91.2%），已婚244 例（76.3%）、喪偶76 例（23.7%），受教育程度為初中及以下228 例（71.2%）、高中40 例（12.5%）、大專28 例（8.8%）、本科24 例（7.5%）。

2.2.2 納入居民簽約情況及原因 112 例（35.0%）已簽約家庭醫(yī)生，簽約原因包括：服務(wù)態(tài)度好（72 例、64.3%），就診方便（16 例、14.3%），技術(shù)水平高（8 例、7.1%），就診費(fèi)用低（8 例、7.1%），醫(yī)生清楚病情（4 例、3.6%），與醫(yī)生溝通容易（4 例、3.6%）。208 例（65.0%）未簽約家庭醫(yī)生，未簽約原因包括：未聽說過（136 例、65.4%），不信任家庭醫(yī)生的技術(shù)（20 例、9.6%），簽約費(fèi)太貴（16 例、7.7%），其他（36 例、17.3%）。

2.2.3 是否簽約居民的基本情況比較 是否簽約居民的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、就醫(yī)首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；已簽約居民購買醫(yī)保、患慢性病、配藥首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)比例高于未簽約居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.4 已簽約居民的續(xù)簽意愿及對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的態(tài)度 112 例已簽約居民中，108 例（96.4%）有續(xù)簽意愿，4 例（0.6%）沒有；對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的態(tài)度，100 例（89.3%）熱切期盼，12 例（10.7%）無所謂。

3 基于互動(dòng)模型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果評(píng)價(jià)

3.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)名詞內(nèi)涵 互動(dòng)模型見圖1［4］，基于互動(dòng)模型對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)名詞內(nèi)涵介紹如下。（1）家庭醫(yī)生政策：政策是否具有合理性，是一項(xiàng)公共政策能否得到有效執(zhí)行的首要評(píng)判依據(jù)［6］。家庭醫(yī)生政策是緩解當(dāng)前慢性病高發(fā)、人口老齡化嚴(yán)重、“看病難，看病貴”等問題的“良藥”，在基層推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式、促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)的重要舉措，是保障群眾健康、增強(qiáng)群眾對(duì)改革獲得感的重要途徑，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必要之舉。（2）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體：政策執(zhí)行主體是指具體負(fù)責(zé)某項(xiàng)政策執(zhí)行的相關(guān)部門［6］。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體具體指執(zhí)行家庭醫(yī)生政策各項(xiàng)內(nèi)容的衛(wèi)生行政管理部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)等。（3）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對(duì)象：政策執(zhí)行對(duì)象指一類需要為政策而做出改變的群體，其對(duì)政策的認(rèn)知程度、信任程度等都會(huì)對(duì)政策產(chǎn)生一定的影響。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對(duì)象具體指簽約居民。（4）家庭醫(yī)生政策執(zhí)行環(huán)境：廣義的政策執(zhí)行環(huán)境是指決定或影響政策制定和實(shí)施的自然條件和社會(huì)條件的總和。家庭醫(yī)生政策執(zhí)行環(huán)境具體指傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療設(shè)施等與政治、經(jīng)濟(jì)、文化等方面相關(guān)的因素。

圖1 政策執(zhí)行的互動(dòng)模型Figure 1 Interactive model for the implementation of policy

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過程中存在的問題

3.2.1 家庭醫(yī)生政策 （1）政策表面、單一化，缺乏公平性。一是在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行初期，許多地方政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出了指定的簽約率要求，但該做法對(duì)很多地區(qū)不適用，因?yàn)楫?dāng)時(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)屬于新生事物，開展過程中存在服務(wù)人員不足、水平有限等問題，難免出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象；二是各地區(qū)有簽約需求的人數(shù)不同，但指定的簽約率決定了各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能將簽約機(jī)會(huì)給予部分居民，導(dǎo)致并非所有有服務(wù)需求的居民都能享受到簽約服務(wù)［5］；三是目前的政策主要針對(duì)城市社區(qū)，導(dǎo)致部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民即使簽約也無法享受到相應(yīng)的服務(wù)，或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力不足，無法形成統(tǒng)一、有效的工作方法［7］。由此，發(fā)達(dá)地區(qū)的簽約居民優(yōu)惠更多，“馬太效應(yīng)”的趨勢反映的是政策的不公平。（2）醫(yī)保支撐作用弱，資源整合輕“共贏”。政府組建醫(yī)聯(lián)體，目的是把三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)輻射到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，從而提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)是按上一年度實(shí)際發(fā)生額測算，大量患者“下沉”會(huì)使醫(yī)保總量超支，且醫(yī)務(wù)人員的績效分配制度并未改變，醫(yī)務(wù)人員收入水平?jīng)]有相應(yīng)提高。（3）家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制不健全。根據(jù)訪談結(jié)果，一是咸寧市家庭醫(yī)生每年僅接受1～2 次培訓(xùn)，且培訓(xùn)后沒有設(shè)置相應(yīng)的績效激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致家庭醫(yī)生積極性不高；二是家庭醫(yī)生補(bǔ)償機(jī)制不完善，很多社區(qū)醫(yī)務(wù)人員無編制，工資由機(jī)構(gòu)自行支付，而國家每年向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的撥款較少，因此社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工資水平普遍較低，且簽約費(fèi)補(bǔ)償多以人頭計(jì)算，無穩(wěn)定績效工資，只適用于短期簽約工作。

3.2.2 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行主體 （1）宣傳力度不足，氛圍營造不濃厚。目前，家庭醫(yī)生服務(wù)政策主要還是靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，導(dǎo)致部分居民仍然對(duì)家庭醫(yī)生制度存在誤解。一方面，衛(wèi)生行政部門傾向解釋政策的優(yōu)越性，導(dǎo)致在政策實(shí)際執(zhí)行過程中，居民心里產(chǎn)生落差，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不理解和不信任，增加了家庭醫(yī)生的服務(wù)難度；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員人力和時(shí)間有限，難以實(shí)現(xiàn)人員和內(nèi)容的全覆蓋，導(dǎo)致部分居民在接受宣傳后仍無法理解政策的內(nèi)涵和優(yōu)越性。（2）服務(wù)過程不規(guī)范，落實(shí)力度不足。根據(jù)訪談結(jié)果，家庭醫(yī)生主要通過5 種途徑與居民簽約。在這5 種途徑中，存在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用老年人獲取信息渠道少、維權(quán)意識(shí)差的弱點(diǎn)，在其不知情的情況下，在開展講座或上門服務(wù)后，代簽居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書，或者在服務(wù)過程中擅自減少服務(wù)項(xiàng)目的情況。也就是說，在高簽約率的情況下簽約服務(wù)卻并未落到實(shí)處。在開具慢性病長處方方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于受到“一品雙規(guī)”、醫(yī)保資金撥付等限制，無法完全滿足居民用藥需求［8］。在互動(dòng)反饋方面，部分家庭醫(yī)生只注重服務(wù)的開展，并不關(guān)心居民的反饋，也會(huì)受工作量大的影響未能定期聯(lián)系居民提供醫(yī)藥咨詢等服務(wù)。（3）家庭醫(yī)生能力不足、數(shù)量不夠。全科醫(yī)生數(shù)量不足是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的首要因素，我國現(xiàn)有全科醫(yī)生約20.9 萬名［9］，但按照《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23 號(hào)）的要求，平均每萬居民需配備2～3 名合格的全科醫(yī)生，這意味著要在2020 年前培養(yǎng)30 萬名全科醫(yī)生［10］。由此可見，我國家庭醫(yī)生數(shù)量的缺口還很大，不是短時(shí)間能夠補(bǔ)上的。除此之外，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員多為近年轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的臨床醫(yī)生［11］，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷和技能水平偏低，加之參與培訓(xùn)、鍛煉的機(jī)會(huì)較少，家庭醫(yī)生只能做一些基礎(chǔ)性的門診工作，對(duì)于家庭藥箱管理、家庭病床等涉及較強(qiáng)專業(yè)技能的工作無法開展，這一點(diǎn)與居民的期望存在一定差距。

表1 是否簽約居民的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the survey results of contracted and uncontracted residents

3.2.3 家庭醫(yī)生政策執(zhí)行對(duì)象 （1）簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生制度內(nèi)涵認(rèn)知存在偏差。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，21.4%的已簽約居民并不知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步交流后發(fā)現(xiàn)部分知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的已簽約居民也只是根據(jù)字面意思理解“家庭醫(yī)生”，認(rèn)為其是提供上門服務(wù)的私人醫(yī)生，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的期望和要求較高?？梢?，居民接受政策宣傳效果不佳，這可能是由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)盲目追求簽約率、對(duì)制度的推廣和普及不夠造成的。（2）簽約居民存在物質(zhì)動(dòng)機(jī)。為提高簽約率，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用“簽約送禮品”的方式吸引居民簽約，告知居民只用填寫個(gè)人信息且不會(huì)泄露，部分居民受利益驅(qū)動(dòng)，在不了解簽約利弊的情況下進(jìn)行簽約，使簽約服務(wù)成為“過場”，造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

3.2.4 政策執(zhí)行環(huán)境 （1）傳統(tǒng)觀念阻礙政策執(zhí)行。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，71.4%的已簽約居民和61.6%的未簽約居民首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，二者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但仍有1/3 左右的居民首選地理位置較遠(yuǎn)的二、三級(jí)醫(yī)院。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平差、報(bào)銷比例低、醫(yī)療環(huán)境差等傳統(tǒng)觀念，因此在患常見病時(shí)仍寧愿選擇到大醫(yī)院就醫(yī)?？梢?，傳統(tǒng)就醫(yī)觀念在一定程度上阻礙了家庭醫(yī)生政策的執(zhí)行。（2）醫(yī)療設(shè)施不齊備。調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，由于空間不足、下?lián)芙?jīng)費(fèi)較少等原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少必要的硬件設(shè)施（如CT、X 光機(jī)等），很多居民接受基本檢查后需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，但轉(zhuǎn)診程序繁瑣，因此部分居民經(jīng)歷過類似情況后便不再考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。

3.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度調(diào)試策略

3.3.1 家庭醫(yī)生政策 （1）政策差異化，因地制宜。符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的政策是推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)良好實(shí)施的主要因素，政府要對(duì)本地的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療體制等進(jìn)行更深入地協(xié)調(diào)和探索，以保證最大限度使更多居民受益，真正實(shí)現(xiàn)健康中國。（2）發(fā)揮醫(yī)保支撐作用。充分發(fā)揮醫(yī)保的支撐作用，具體包括提高報(bào)銷比例、連續(xù)計(jì)算起付線、門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)、醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等［12］。具體來說，可以為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)設(shè)置專項(xiàng)補(bǔ)助，結(jié)算原則為“超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己”；增加零差率基本藥物的種類，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍和比例［13］。（3）建立有效激勵(lì)機(jī)制。一是將工作經(jīng)費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約數(shù)量掛鉤；二是可以將地方財(cái)政納入簽約服務(wù)付費(fèi)的主體，既提高服務(wù)人員的薪酬，又減輕簽約居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)自身情況對(duì)簽約居民付費(fèi)部分的簽約服務(wù)費(fèi)進(jìn)行二次定價(jià)，以促進(jìn)符合市場規(guī)律的簽約服務(wù)價(jià)格的形成［8］；四是在編制、職稱晉升、人員聘用、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)、在職培訓(xùn)等方面要重點(diǎn)向家庭醫(yī)生傾斜［14］。

3.3.2 政策執(zhí)行主體 （1）加強(qiáng)宣傳力度。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國屬于新型衛(wèi)生服務(wù)，許多居民因?yàn)樽置嬉馑颊`解了其真實(shí)含義，消除誤解、全面推行政策不是一蹴而就的，各衛(wèi)生部門應(yīng)構(gòu)建協(xié)同機(jī)制，共同宣傳政策，最終實(shí)現(xiàn)社區(qū)全覆蓋。（2）搭建信息化平臺(tái)，規(guī)范管理。一是建立互動(dòng)反饋平臺(tái)，居民可以將服務(wù)體驗(yàn)通過網(wǎng)站、手機(jī)等反饋給醫(yī)生，平臺(tái)根據(jù)反饋信息匯總分類并下發(fā)至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便整改完善；二是建立信息共享平臺(tái)，使信息系統(tǒng)能迅速統(tǒng)計(jì)出醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)［15］，便于進(jìn)行橫向和縱向分析，也方便簽約居民的遠(yuǎn)程會(huì)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診等；三是設(shè)立家庭醫(yī)生理事會(huì)，建立工作制度，對(duì)開展家庭醫(yī)生服務(wù)工作定期召開研討會(huì)，對(duì)開展過程中的尚存問題和難點(diǎn)進(jìn)行討論、研究及總結(jié)，提出問題，制定方案和措施，推動(dòng)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)不斷向前發(fā)展。（3）加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，降低準(zhǔn)入門檻。一方面，家庭醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)能力和服務(wù)水平需要提高；另一方面，要圍繞基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，放寬畢業(yè)生就業(yè)指標(biāo)，優(yōu)先在評(píng)優(yōu)評(píng)先工作中考慮家庭醫(yī)生等基層工作人員，使家庭醫(yī)生社會(huì)地位得以提高，從而吸引更多人投入家庭醫(yī)生的行業(yè)，更出色地?fù)?dān)當(dāng)“守門人”角色。

3.3.3 政策執(zhí)行對(duì)象 （1）與時(shí)俱進(jìn)，關(guān)心政策。居民要主動(dòng)關(guān)心國家政策，及時(shí)獲取信息，認(rèn)真解讀，做自身健康的“主人翁”，不應(yīng)把就醫(yī)流程完全寄托于醫(yī)生，應(yīng)掌握自身權(quán)益，如遇醫(yī)生擅自減少服務(wù)項(xiàng)目的情況應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，必要時(shí)運(yùn)用法律維權(quán)。（2）找準(zhǔn)定位，充分把握資源。居民要學(xué)會(huì)分析利弊，不要被“小恩小惠”迷惑，使自己利用好醫(yī)療資源，真正受益于政策。

3.3.4 政策執(zhí)行環(huán)境 （1）觀念改變從“娃娃”抓起。由于目前家庭醫(yī)生簽約制度主要是針對(duì)孕婦、老年人，許多衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳時(shí)并未將年輕一代納入宣傳范圍，但就醫(yī)觀念是從小就形成的，難以突然改變，因此“大醫(yī)院才治得好病”這類觀點(diǎn)應(yīng)該使居民在年輕時(shí)就摒棄，時(shí)代不同，觀念理應(yīng)更新。（2）改善醫(yī)療設(shè)施。醫(yī)療設(shè)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行醫(yī)療、保健、康復(fù)等工作最為重要的物質(zhì)保證，是影響簽約率和社區(qū)發(fā)展的重要因素之一。但目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多存在經(jīng)費(fèi)不足的問題，要解決醫(yī)療設(shè)施欠缺的問題任重道遠(yuǎn)。

綜上所述，家庭醫(yī)生制度的推廣和發(fā)展是新醫(yī)改的必然趨勢，也是當(dāng)前配合分級(jí)診療建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革應(yīng)大力推進(jìn)的配套制度［16］。通過互動(dòng)模型分析，可得出家庭醫(yī)生政策在執(zhí)行過程中存在的諸多問題，但隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展和備受重視，這些問題可以逐步解決，家庭醫(yī)生的政策效果會(huì)更加明顯。

作者貢獻(xiàn)：張霄艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文撰寫，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王雨璇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、英文修訂；張曉娜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。