周薇薇 王力勇

1浙江省醫(yī)療健康集團(tuán)杭州醫(yī)院 浙江 杭州310022 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州310005

慢性腎臟病(CKD)患病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為危害我國(guó)居民身體健康的常見(jiàn)慢性病之一。對(duì)此，筆者運(yùn)用健脾益腎祛濁湯治療CKD3～4期并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良老年患者，獲得較好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2017年1月～2018年10月在本院腎病科住院和門診患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例；其中觀察組男23例，女17例；年齡60～75歲，平均69.58±6.85歲；病程12～30年，平均18.70±4.51年；根據(jù)原發(fā)病劃分：慢性腎炎18例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害8例，尿酸性腎病2例。對(duì)照組中男24例，女16例；年齡60～74歲，平均68.43±4.31歲；病程10～31年，平均17.35±5.18年；根據(jù)原發(fā)病劃分，慢性腎炎18例，糖尿病腎病13例，高血壓腎損害6例，尿酸性腎病3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

2 治療方法

所有患者均采用基礎(chǔ)治療，包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血壓，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，糾正貧血等對(duì)癥處理。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服開(kāi)同片(復(fù)方α-酮酸片，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041442，規(guī)格：0.63g×20片×5板)，3次/d，每次4片。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予健脾益腎祛濁湯。方藥組成：黃芪20g，黨參、炒白術(shù)、熟地黃、茯苓各15g，當(dāng)歸10g，制大黃、砂仁各6g。每日1劑，煎煮后取藥液200ml，早晚分2次服，治療均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：①治療前后采集空腹外周靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血清白蛋白（Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PA）、紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（RET）絕對(duì)值、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及24h 尿蛋白定量（24hUpr）。②中醫(yī)癥狀評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定分級(jí)量化。主癥4項(xiàng)，按無(wú)癥狀及輕、中、重度分別記0、2、4、6分；次癥3項(xiàng)，按無(wú)癥狀及輕、中、重度分別記0、1、2、3分。③主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）分為營(yíng)養(yǎng)正常7分；輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良8～15分；重度營(yíng)養(yǎng)不良≥16分。分值越高，代表營(yíng)養(yǎng)越差。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：中醫(yī)癥狀積分減少≥60%，血肌酐下降≥20%，血清白蛋白增長(zhǎng)≥30%；有效：中醫(yī)癥狀積分減少≥30%，血肌酐下降≥10%且＜20%；血清白蛋白增長(zhǎng)≥10%且＜30%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）的比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估比較（±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)4040時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥狀積分14.78±2.2911.88±1.28*△14.53±2.1213.75±2.15*SGA評(píng)分15.55±1.6910.95±1.63*△15.68±1.5113.48±1.50*

3.4.2 兩組治療前后血常規(guī)比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（40例）對(duì)照組（40例）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Hb(g/L)84.85±7.91100.10±9.01*△86.30±7.2896.13±7.99*RBC(×1012/L)2.83±0.263.34±0.30*△2.88±0.243.20±0.27*RET絕對(duì)值(×109/L)15.85±2.6023.79±2.53*△16.57±2.9219.73±2.34*

3.4.3 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及C 反應(yīng)蛋白水平比較：見(jiàn)表3。

3.4.4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較：見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后Alb、PA、TF、CRP比較（±s）

表3 兩組治療前后Alb、PA、TF、CRP比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)4040時(shí)間治療前治療后治療前治療后Alb(g/L)32.90±2.2341.43±2.18*△33.40±2.4040.1±2.65*PA(mg/L)141.45±22.18171.70±21.31*△145.33±22.94155.33±25.20*TF(g/L)1.85±0.362.49±0.38*△1.96±0.372.15±0.35*CRP(mg/L)8.83±2.446.65±1.27*△7.94±2.547.44±2.04*

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別觀察組（40例）對(duì)照組（40例）時(shí)間治療前治療后治療前治療后BUN(mmol/L)14.22±3.3111.35±4.37*△13.87±3.3513.11±3.26*Scr(μmol/L)222.33±58.22173.73±51.93*△219.13±60.09199.08±55.97*24hUpr (g/d)1.86±0.441.50±0.31*△1.80±0.421.69±0.39*

3.4.5 兩組臨床療效比較：見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較

4 體會(huì)

營(yíng)養(yǎng)不良是CKD 患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，未行透析治療的ESRD 患者，合并營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)達(dá)50%以上[2]。而老年CKD 患者較中青年患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其主要原因是熱量和蛋白質(zhì)攝入量的相應(yīng)缺乏及不足。老年CKD患者由于各項(xiàng)器官及身體機(jī)能的老化如牙齒脫落、咀嚼肌萎縮等因素影響營(yíng)養(yǎng)的攝入及吸收；而慢性腎臟病疾病本身產(chǎn)生的食欲不振、惡心、嘔吐腹脹等消化道癥狀，進(jìn)一步阻礙營(yíng)養(yǎng)的攝入及吸收。此外，內(nèi)分泌功能如生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)系統(tǒng)的紊亂，CKD 合并微炎癥狀態(tài)等因素促使蛋白質(zhì)分解增加；炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)系密切，CKD 患者多存在全身性慢性炎癥狀態(tài)，其可通過(guò)激活炎癥因子、影響內(nèi)皮細(xì)胞功能、刺激系膜細(xì)胞增生等多種機(jī)制，加速腎血管的動(dòng)脈粥樣硬化，加重營(yíng)養(yǎng)不良，引起腎組織損傷。CRP 作為微炎癥狀態(tài)標(biāo)記物，參與CKD 病程的進(jìn)行性發(fā)展。

健脾益腎祛濁湯是我科依據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展以當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)化裁而來(lái)，已運(yùn)用臨床數(shù)年。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為CKD3～4期屬“腎衰病”“腎勞”“溺毒”范疇，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。脾腎衰敗，氣血虧虛，濕濁內(nèi)阻是導(dǎo)致CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的主要病機(jī)，治療關(guān)鍵在于健運(yùn)脾胃，滋養(yǎng)腎精。當(dāng)歸補(bǔ)血湯是臨床常見(jiàn)補(bǔ)氣生血之基礎(chǔ)方，也是體現(xiàn)李東垣“甘溫除熱”治法的代表方[3]。本方中黃芪補(bǔ)肺健脾以濟(jì)生血之源，當(dāng)歸乃補(bǔ)血圣藥，和血養(yǎng)血，兩者共用，奏補(bǔ)氣生血之功；熟地黃補(bǔ)腎陰，填腎精；黨參、白術(shù)健運(yùn)脾土，益氣補(bǔ)元，助當(dāng)歸以生血；茯苓甘淡健脾，利濕化濁，使氣血生化有源；大黃瀉下通腑，推陳致新，導(dǎo)濕濁外出，亦可防參、芪補(bǔ)而壅滯；砂仁化濕行氣以驅(qū)濕濁內(nèi)邪。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、健脾益腎瀉濁之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪治療慢性腎臟病機(jī)制包括：調(diào)節(jié)免疫及抗炎，減少蛋白尿，增加血清白蛋白，延緩腎纖維化等[4-5]。黨參具有調(diào)節(jié)免疫功能，抗疲勞，改善造血功能，增強(qiáng)腸胃功能，抗炎、降血脂等作用[6]。據(jù)報(bào)道，黃芪、當(dāng)歸聯(lián)用可促進(jìn)造血干細(xì)胞分化，增加血細(xì)胞、免疫球蛋白數(shù)量[7]。大黃是公認(rèn)的治療慢性腎衰竭有效藥物，其具有糾正脂質(zhì)代謝紊亂，抑制蛋白分解，減少尿素合成，調(diào)節(jié)氮質(zhì)代謝，保護(hù)殘腎功能等作用[8]。以上藥理學(xué)研究結(jié)果在一定程度上揭示了健脾益腎祛濁湯改善老年CKD 患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的可能機(jī)理。