吳輝

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院EICU，江蘇南通 226001

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是創(chuàng)傷或大型手術(shù)患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多形成于術(shù)后晚期，由于長時(shí)間臥床不起、深靜脈置管較多、患肢長時(shí)間受到約束等原因造成靜脈血管壁損傷、血流速度遲滯緩慢、血液呈高凝狀態(tài)，從而逐漸導(dǎo)致VTE形成[1]。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后極易引起冠狀動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致猝死，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[2]。目前，臨床上大多采用抗凝、溶栓等方法對(duì)于VTE形成進(jìn)行預(yù)防性治療，同時(shí)給予有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高治療效果，有效預(yù)防和控制VTE的形成具有非常重要的意義[3]。該次研究選該院2017年9月—2018年9月收治的創(chuàng)傷及大型手術(shù)患者90例作為該次研究的對(duì)象，著重探討分析護(hù)理干預(yù)在創(chuàng)傷患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防中的臨床作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的創(chuàng)傷及大型手術(shù)患者90例作為該次研究的對(duì)象，按照護(hù)理方式將患者分為兩組，對(duì)照組45例患者中男性23例，女性22例；年齡20～75 歲，平均年齡（48.6±2.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷14例，跌倒致傷10例；手術(shù)類型：股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)11例，四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例，脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)5例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)7例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)4例，膝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)6例，多發(fā)性骨折伴休克4例；VTE危險(xiǎn)程度分級(jí)：高度和極高危險(xiǎn)度30例，中度危險(xiǎn)11例，低度危險(xiǎn)4例。觀察組45例患者中男性22例，女性 23 例；年齡 21～76 歲，平均年齡（48.9±2.5）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷15例，跌倒致傷10例；手術(shù)類型：股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10例，四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)9例，脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)6例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)8例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)3例，膝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)7例，多發(fā)性骨折伴休克2例；VTE危險(xiǎn)程度分級(jí)：高度和極高危險(xiǎn)度31例，中度危險(xiǎn)10例，低度危險(xiǎn)4例。兩組間基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 護(hù)理干預(yù)流程

（1）VTE形成危險(xiǎn)程度評(píng)估，依照《中華骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定《VTE危險(xiǎn)程度分級(jí)評(píng)估表》，對(duì)患者發(fā)生VTE危險(xiǎn)程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并填寫評(píng)估分級(jí)表。首次評(píng)估在患者入院后4 h內(nèi)完成，術(shù)后送回病房后2 h內(nèi)再次進(jìn)行評(píng)估，此后每3天評(píng)估1次，根據(jù)病情變化情況隨時(shí)進(jìn)行即時(shí)評(píng)估。根據(jù)《中華骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中的VTE危險(xiǎn)程度分級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為：①低度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡＜40周歲且無任何危險(xiǎn)因素。②中度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)＞45 min，年齡＜40周歲但無任何危險(xiǎn)因素；手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡為40～60周歲且無任何危險(xiǎn)因素；手術(shù)用時(shí)≤45 min，存在危險(xiǎn)因素。③高度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡＞60周歲，有危險(xiǎn)因素；手術(shù)用時(shí)＞45 min，年齡為40～60周歲，有危險(xiǎn)因素。④極高度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)＞45 min，患者年齡＞60周歲，合并有多種危險(xiǎn)因素。

（2）制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案和措施：①低、中度危險(xiǎn)等級(jí)患者給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行健康教育干預(yù)，詳細(xì)向其講解VTE的形成原因、危害性及預(yù)防方法。指導(dǎo)其在病床上盡量抬高患肢、多翻身，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，開展早期康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)具體情況采取有針對(duì)性的物理干預(yù)措施，如：穿梯度彈力襪、使用間歇加壓裝置進(jìn)行充氣治療、足底靜脈泵治療等，嚴(yán)格控制適用證和禁忌證，防止引發(fā)并發(fā)癥。②高度、極高度危險(xiǎn)等級(jí)患者給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，按照醫(yī)囑給予抗凝、溶栓等藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，在用藥過程中密切監(jiān)測(cè)其生命體征變化情況。進(jìn)行健康教育干預(yù)，詳細(xì)向其講解VTE的形成原因、危害性及預(yù)防方法，在病床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)。密切觀察是否出現(xiàn)DVT和PTE形成征象，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處置。

（3）制定PTE形成應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制定有針對(duì)性的PTE形成應(yīng)急預(yù)案，一旦出現(xiàn)PTE形成征兆，迅速指導(dǎo)其保持絕對(duì)臥床休息，避免深呼吸、咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒波動(dòng)。保持呼吸道暢通，給予高流量吸氧，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速準(zhǔn)備好急救藥品和物品，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行處置，防止血栓再次脫落。

（4）實(shí)施護(hù)理干預(yù)方案和措施，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于VTE相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力，熟練掌握掌握預(yù)防VTE常規(guī)護(hù)理流程和技能，熟悉患者的具體情況及所制定的護(hù)理干預(yù)方案，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施。

（5）出院護(hù)理指導(dǎo)，患者出院時(shí)填寫VTE發(fā)生狀況終末評(píng)估表，對(duì)其住院期間VTE發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。指導(dǎo)其出院后應(yīng)當(dāng)遵循的相關(guān)注意事項(xiàng)，叮囑其定期返回醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)其進(jìn)行3個(gè)月隨訪，評(píng)估其出院后VTE發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理前后血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。②護(hù)理前后D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等各項(xiàng)凝血指標(biāo)。③護(hù)理前和護(hù)理后1周、2周股靜脈血流速度。④患肢腫痛、VTE和DVT發(fā)生情況。⑤對(duì)護(hù)理滿意程度[5-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前兩組的血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)/血紅蛋白比值及血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后兩組的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，而觀察組的降低幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理前后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

表1 兩組護(hù)理前后血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

組別 血小板計(jì)數(shù)（×1 0 9/L）血小板/血紅蛋白（×1 0 9/L）血糖水平（m m o l/L）對(duì)照組（n=4 5）護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=4 5）護(hù)理前護(hù)理后t值護(hù)理后P值護(hù)理后2 6 4.0 7±9 8.5 9 2 4 3.2 6±7 8.2 1 2.8 0±1.1 6 2.3 2±0.6 7 8.7 5±2.2 0 7.8 4±1.7 3 2 6 5.1 1±1 0 0.1 2 2 0 5.1 4±9 2.1 5 2.2 5 4 0.0 2 7 2.7 9±1.0 8 1.9 7±0.8 2 2.2 1 7 0.0 2 9 8.6 7±2.1 6 7.1 5±1.3 2 2.1 2 7 0.0 3 6

2.2 護(hù)理前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前兩組的D-D、FIB、PT和APTT等各項(xiàng)凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組的D-D、FIB均明顯降低，PT、APTT均明顯升高，而而觀察組的改變幅度均明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較(±s)

表2 護(hù)理前后各項(xiàng)凝血指標(biāo)比較(±s)

組別 D-D（m g/L）F I B（g/L）P T（s）A P T T（s）對(duì)照組護(hù)理前護(hù)理后觀察組護(hù)理前護(hù)理后t值護(hù)理后P值護(hù)理后1 6.0 4±1 4.7 9 8.7 0±3.2 3 4.5 2±1.4 8 3.1 3±0.6 8 1 0.1 5±1.2 2 1 1.4 2±1.1 5 2 3.5 4±3.0 3 3 0.7 1±3.2 5 1 5.9 8±1 3.9 9 6.5 4±2.1 3 3.2 2 2 0.0 0 2 4.6 2±1.5 7 2.7 7±0.8 6 2.2 0 3 0.0 3 0 1 0.2 5±1.2 6 1 2.6 2±1.2 5 4.7 3 9 0.0 0 0 2 3.4 4±3.1 0 3 3.1 1±4.3 3 2.9 7 4 0.0 0 4

2.3 兩組護(hù)理前后股靜脈血流速度比較

護(hù)理干預(yù)前兩組的股靜脈血流速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后兩組均有顯著提高，而觀察組提高幅度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組護(hù)理前后股靜脈血流速度比較[(±s)，cm/s]

表3 兩組護(hù)理前后股靜脈血流速度比較[(±s)，cm/s]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后1周 護(hù)理后2周對(duì)照組（n=4 5）觀察組（n=4 5）t值P值1 4.2±2.6 1 4.5±2.3 0.5 8 0 0.5 6 4 2 0.2±6.8 3 0.4±8.2 6.4 2 3 0.0 0 0 2 4.7±8.3 3 8.5±2.7 1 0.6 0 6 0.0 0 0

2.4 兩組患肢腫痛、VTE和DVT發(fā)生情況比較

觀察組的患肢腫痛、VTE和DVT發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患肢腫痛、VTE和DVT發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度比較

觀察組對(duì)護(hù)理的總滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=7.200，P=0.007＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者及家屬對(duì)護(hù)理的滿意程度比較[n（%）]

3 討論

靜脈血栓的形成機(jī)制較為復(fù)雜，是導(dǎo)致VTE的關(guān)鍵因素，創(chuàng)傷及大型手術(shù)所造成的靜脈血管壁損傷、靜脈血流速緩緩及血液呈高凝狀態(tài)等是形成靜脈血栓的主要原因[8]。如果不能有效控制血栓的形成，可導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），尤其是PTE形成后極易引起冠狀動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致猝死，嚴(yán)重威脅到患者的身體健康和生命安全。預(yù)防靜脈血栓栓塞癥主要分為抗凝、溶栓等藥物預(yù)防，以及綜合性護(hù)理干預(yù)兩個(gè)方面，而護(hù)理干預(yù)在其中發(fā)揮著不可或缺重要作用。首先應(yīng)當(dāng)建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)患者的VTE危險(xiǎn)程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方案和措施。胡小玲[9]骨科患者43例術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防及護(hù)理結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)過VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，患者的深靜脈血栓發(fā)生率為7.0%，低于常規(guī)護(hù)理組的14.0%；血紅蛋白、血小板指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)組。張倩等[6]報(bào)道了40例VTE患者護(hù)理干預(yù)的效果，結(jié)果顯示患肢腫痛發(fā)生率32.5%低于常規(guī)護(hù)理組的55.0%，股靜脈血流速度在干預(yù)后1周、2周時(shí)分別為 （28.3±7.9）cm/s和（36.4±2.3）cm/s，均顯著高于常規(guī)組。該次研究結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)下的觀察組血小板計(jì)數(shù)為(205.14±92.15)×109/L、血紅蛋白比值為(1.97±0.82)×109/L 及血糖水平(7.15±1.32)mmol/L降低幅度均明顯大于對(duì)照組。觀察組凝血指標(biāo) D-D(6.54±2.13)mg/L、FIB(2.77±0.86)g/L、PT(12.62±1.25)s和 APTT(33.11±4.33)s的改變幅度均明顯大于對(duì)照組。股靜脈血流速度護(hù)理1周（30.4±8.2）cm/s與 2 周（38.5±2.7）cm/s提高幅度明顯大于對(duì)照組。觀察組的患肢腫痛、VTE和DVT發(fā)生率分別為31.11%、11.11%和6.67%，均明顯低于對(duì)照組。結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果具有一定的相似支之處。除了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)之外，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)VTE的發(fā)展變化情況進(jìn)行密切觀察，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況，通過采取健康教育、早期康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等方式有效地控制VTE的形成。

綜上所述，在采用藥物治療的同時(shí)給予積極的護(hù)理干預(yù)，能夠有效地促進(jìn)患者的血液循環(huán)，降低血液黏稠度，避免靜脈血栓的形成。因此，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓栓塞癥，控制發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有非常積極的臨床作用及顯著的臨床應(yīng)用效果。