陸彩鳳

江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇蘇州 215127

剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為解決難產(chǎn)及解除母嬰危險狀態(tài)的常見臨床措施，在臨床上已經(jīng)相當普及，近年來實施剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦較多[1]，剖宮產(chǎn)手術(shù)后哺乳期是一段特殊時期，婦女由于生理、心理及生活方式的改變，此期間排卵期難以確定，哺乳期女性由于認知水平較低，未能實施好安全避孕措施，放環(huán)率持續(xù)性降低，導(dǎo)致哺乳期意外妊娠，由于哺乳期瘢痕子宮早期妊娠，子宮較軟，宮口不易擴張，哺乳期子宮瘢痕處尚未完全愈合等特點，故哺乳期瘢痕子宮妊娠處理較為棘手。在目前條件下實施藥物流產(chǎn)，主要選擇米非司酮配伍米索前列醇，該方案已經(jīng)得到了極大比例的推廣應(yīng)用，該方法操作相對簡單，一般情況下不會產(chǎn)生危險，孕婦疼痛輕等，優(yōu)勢十分明顯[2]。該文2016年1月—2018年12月將米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用于80名剖宮產(chǎn)哺乳期早孕婦女，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)哺乳期早孕婦女80名（剖宮產(chǎn)組），按照1∶1選擇同期80名身體健康的常規(guī)早孕婦女作為常規(guī)組，患者均通過婦產(chǎn)科檢查、B超、尿HGG陽性等明確診，B超測定妊娠囊符合藥流條件，所有患者均在了解過治療效果以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后并同意的情況下參與研究，該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會同意。排除標準：①合并生殖器炎癥者；②機體其他系統(tǒng)合并嚴重疾患者；③藥物流產(chǎn)禁忌癥者以及子宮瘢痕處妊娠者。兩組藥物流產(chǎn)早孕婦女基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組藥物流產(chǎn)早孕婦女基本資料比較（±s）

表1 兩組藥物流產(chǎn)早孕婦女基本資料比較（±s）

組別年齡(歲)接受教育時間（年）妊娠時間（d）孕囊直徑（m m）體重指數(shù)（k g/m 2）剖宮產(chǎn)組（n=8 0）常規(guī)組（n=8 0）t值P值2 8.2 2±1.3 4 2 7.9 3±1.2 3 0.2 2 0＞0.0 5 1 0.2 3±2.2 7 9.8 7±1.8 6 0.3 6 0＞0.0 5 4 6.2 2±2.0 7 4 7.1 1±1.8 6 0.2 8 0＞0.0 5 1 6.2 6±2.1 7 1 7.0 3±2.0 4 0.2 2 0＞0.0 5 2 5.2 2±1.2 5 2 4.6 7±1.3 0 0.8 7 0＞0.0 5

1.2 藥流方法

米非司酮25mg，po Bid×3 d，第3天 米索前列醇400～600 μg po。觀察出血情況及妊娠物排出情況，服藥后7～10 d復(fù)查B超了解宮內(nèi)容物排除情況。

1.3 觀察指標

①藥流效果[3]完全流產(chǎn)：藥流后6 h徹底排出妊娠物；不全流產(chǎn)：治療后患者胚胎組織有殘留，陰道有流產(chǎn)血情況，或者出現(xiàn)持續(xù)性流產(chǎn)血的情況；流產(chǎn)失?。築超檢查顯示宮內(nèi)的孕囊仍在生長。②藥物流產(chǎn)情況。③不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

剖宮產(chǎn)組完全流產(chǎn)86.50%低于常規(guī)組的92.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.970，P＜0.05)，兩組不完全流產(chǎn)10.00%vs5.00%，流產(chǎn)失敗3.75%vs1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.220、0.780，P＞0.05)，見表 2。 剖宮產(chǎn)組藥物流產(chǎn)后陰道出血時間（9.02±3.14）d、出血量（70.13±14.28）mL、胚囊排出時間（8.11±2.48）h 高于常規(guī)組的（7.05±2.25）d、（51.22±12.29）mL、（6.17±2.24）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.280、5.450、3.160，P＜0.05)，見表3。兩組服用米索前列醇可引起下腹隱痛，可忍受，無須特殊處理。

表2 兩組孕婦藥物流產(chǎn)效果標比較[n（%）]

表3 兩組孕婦藥物流產(chǎn)陰道出血時間陰道出血量比較（±s）

表3 兩組孕婦藥物流產(chǎn)陰道出血時間陰道出血量比較（±s）

組別 陰道出血時間(d)陰道出血量（m L）胚囊排出時間（h）剖宮產(chǎn)組（n=8 0）常規(guī)組（n=8 0）t值P值9.0 2±3.1 4 7.0 5±2.2 5 4.2 8 0＜0.0 5 7 0.1 3±1 4.2 8 5 1.2 2±1 2.2 9 5.4 5 0＜0.0 5 8.1 1±2.4 8 6.1 7±2.2 4 3.1 6 0＜0.0 5

3 討論

現(xiàn)階段隨著我國計生政策的優(yōu)化改革，全面二孩的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)率進一步上升，促使近期剖宮產(chǎn)后早孕的幾率也呈增多樣變化，中止意外妊娠方式有人工流產(chǎn)以及藥物流產(chǎn)方式可供選擇，兩種方式各有較高的成功幾率，使用范圍也相對廣泛，針對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮早孕孕婦而言，其子宮形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)后的宮腔炎癥粘連可逐漸改變子宮的位置和形態(tài)，導(dǎo)致瘢痕子宮對再次妊娠的孕期、分娩以及產(chǎn)后恢復(fù)等情況有較大影響[4]。目前臨床上人工流產(chǎn)在停止妊娠上的應(yīng)用較為廣泛，人工流產(chǎn)方法雖然出血量及流產(chǎn)時間較藥物流產(chǎn)明顯減少，無口服藥物及口服藥物后等待時間，但是直接擴宮，增加手術(shù)困難及手術(shù)時間，存在子宮穿孔危險[5]，妊娠組織易粘連，感染，如行清宮手術(shù)，則會引起大出血[6]，并且宮頸口相對較緊，人工流產(chǎn)擴張宮頸口操作過程中，患者疼痛度上升[7]，因此，針對瘢痕子宮意外妊娠孕婦實施人流產(chǎn)術(shù)操作，其難度相對較大，尤其對于哺乳期疤痕子宮來講，子宮壁軟而薄，瘢痕處血管豐富，基層組織還沒有恢復(fù)正常，進行人工流產(chǎn)的風(fēng)險明顯上升[3]，更加容易人工流產(chǎn)綜合征、術(shù)后感染及子宮恢復(fù)不良等并發(fā)癥[8]。因此人工流產(chǎn)方式針對瘢痕子宮意外妊娠孕婦而言，其使用范圍以及效果具有較大的局限性。

米非司酮為一種孕米非司酮受體拮抗劑，藥物直接作用于妊娠子宮蛻膜，使蛻膜細胞變性壞死，米索前列醇具有擴張宮頸作用，兩者協(xié)同終止妊娠[9]，自上世紀80年代初臨床應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇行抗早孕藥物流產(chǎn)以來，藥物流產(chǎn)已是當前避孕不成功終止妊娠的主要方法，有著痛苦小、便捷、安全等特點，米非司酮±米索前列醇是當前臨床藥流產(chǎn)的常用方案，完全流產(chǎn)率在90%左右[10]，和人流產(chǎn)相比，有著痛苦小、無創(chuàng)傷、安全便捷等特點，患者更容易接受[11]。從該研究結(jié)果看，哺乳期妊娠藥流產(chǎn)是可行的，完全流產(chǎn)率雖低于非哺乳期妊娠婦女的92.50%，但也達到86.25%，同時兩組研究對象的不良反應(yīng)發(fā)生率也相對接近，證明了該方法的安全性以及有效性。當然，該流產(chǎn)方法也具有一定的失敗幾率，剖宮產(chǎn)組藥物流產(chǎn)后陰道出血時間（9.02±3.14）d、出血量（70.13±14.28）mL、胚囊排出時間（8.11±2.48）h高于常規(guī)組的（7.05±2.25）d、（51.22±12.29）mL、（6.17±2.24）h(t=4.280、5.450、3.160，P＜0.05)，與宋湘玉報道[12]的疤痕子宮妊娠的哺乳期早孕藥物流產(chǎn)陰道出血量 （68.40±13.23）mL、時間 （8.90±3.02）d 高于對照組的 （50.26±12.87）mL、（6.22±2.12）d(P＜0.05)相似，但瘢痕子宮接受藥物流產(chǎn)失敗而需要接受清宮處理，因為實施藥物流產(chǎn)過程中，其宮頸口已經(jīng)有效擴張，絨毛和子宮壁已經(jīng)產(chǎn)生一定程度的分離，在實施吸宮操作過程中，組織易于被完整清理，出血時間也將得到有效控制。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的哺乳期早期妊娠孕婦在嚴密監(jiān)視下實施藥物干預(yù)及時終止妊娠，具有較高的安全性和可行性，該方式流產(chǎn)風(fēng)險低、副作用小、無手術(shù)創(chuàng)傷，還可以有效降低經(jīng)濟壓力避免醫(yī)療資源的無效浪費。疤痕性子宮哺乳期早孕實施藥物流產(chǎn)需要注意下列方面：術(shù)前仔細與患者和家屬談話，充分告知藥物流產(chǎn)的風(fēng)險與難度，征得理解與同意，填寫知情同意書，消除由于溝通引起的醫(yī)療隱患者。對于妊娠瘢痕子宮妊娠終止早孕術(shù)前應(yīng)進一步完善化驗及檢查，特別是行超聲檢查，排除異位妊娠及切口瘢痕妊娠、核實患者孕周。瘢痕子宮的子宮結(jié)構(gòu)變化常常會導(dǎo)致流產(chǎn)不全的發(fā)生，因此所有瘢痕子宮患者術(shù)后1周門診進行復(fù)查超聲，盡早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)不全并進行處理。應(yīng)加強宣傳教育，糾正剖宮產(chǎn)哺乳期婦女對哺乳期避孕存在認識誤區(qū)，普及哺乳期避孕的重要性和方法性，提高婦女避孕意識，避免意外妊娠。