李江平 華清泉 任杰 江洋

耳鳴是臨床上常見的疾病，人群發(fā)病率約10%～15%[1,2]。耳鳴可分為搏動性耳鳴和非搏動性耳鳴，其中搏動性耳鳴(pulsating tinnitus,PT)較為少見，約占耳鳴患者的4%[3]。PT可分為血管性PT和非血管性PT，血管性PT可分為動脈性和靜脈性[4]，以靜脈性耳鳴較為常見，而動脈性耳鳴較為少見。動脈性耳鳴中，由硬腦膜動靜脈瘺引起的多見，其次為頸動脈粥樣硬化[5]；由頸動脈畸形或走形異常引起的耳鳴極為罕見，國內(nèi)少見報道，近年來診治了一例因頸內(nèi)動脈走行異常引起的搏動性耳鳴的患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女，46歲，因“左側搏動性耳鳴十二年”就診。自訴十二年前出現(xiàn)左側搏動性耳鳴，安靜時明顯，與脈搏同步，無耳痛、聽力下降、耳悶、耳漏、眩暈、頭痛等癥狀?；颊呒韧鶡o頭部外傷史及手術史、耳毒性藥物使用史、心腦血管疾病史、甲狀腺疾病史及精神疾病史，無相關疾病家族遺傳史。體檢：無面癱，雙耳廓及外耳道正常，雙耳鼓膜完整，色澤正常，標志清楚。于左側顳部用聽診器聽診可聞及吹風樣雜音，按壓左側頸總動脈左側耳鳴有所減輕。純音聽閾測試顯示雙耳聽閾正常，雙耳鼓室導抗圖A型，鐙骨肌反射均可引出。顳骨CT平掃及增強顯示：左側頸內(nèi)動脈管異常走形，由鼓岬處突入到中耳腔，包饒部分耳蝸底回；右側頸內(nèi)動脈正常，雙側頸內(nèi)動脈走形不同(圖1)。

圖1 患者顳骨CT平掃及增強圖片 a.軸位CT顯示異常定形的頸內(nèi)動脈緊貼鼓岬,包繞部分耳蝸;b.冠位CT顯示異常走形的頸內(nèi)動脈;c.增強軸位CT顯示異常走形的頸內(nèi)動脈。

2 討論

搏動性耳鳴是頸部、顱內(nèi)血管或肌肉產(chǎn)生，傳導至耳蝸引起的有節(jié)律的耳鳴，大多是由血管因素引起的，少數(shù)由顱高壓、副神經(jīng)節(jié)瘤、腭肌、鐙骨肌、鼓膜張肌陣攣或腦脊液波動等因素引起[6]。關于PT的發(fā)病機制，最早由Otto等[7]提出的血流渦流假說，該假說認為由于血管內(nèi)血液渦流引起血管壁振動，振動傳導至耳蝸后轉換為電沖動而被感知形成耳鳴。PT的特征性表現(xiàn)為耳鳴節(jié)律與心律一致，靜脈性耳鳴多為主觀性耳鳴，指壓同側的頸內(nèi)靜脈大多耳鳴可緩解或消失，耳鳴也可能會隨著頭位的改變產(chǎn)生變化；靜脈性耳鳴的病因有：靜脈畸形、頸靜脈球高位或裂隙、乙狀竇畸形、靜脈竇血栓形成、導血管異常、良性顱內(nèi)高壓等；動脈性耳鳴多為客觀性耳鳴，一些客觀的方法可以檢測到耳鳴的存在，其原因有：硬腦膜動靜脈瘺、動脈粥樣硬化、動脈瘤、頸內(nèi)動脈畸形或走形異常、殘留性鐙骨動脈、神經(jīng)血管接觸等[8]。本例患者是因為左側頸內(nèi)動脈由鼓岬處突入到中耳腔，包饒部分耳蝸底回而導致機體的與心律同步的搏動性耳鳴。

目前國內(nèi)尚無由頸內(nèi)動脈移位引起的搏動性耳鳴的文獻報道[9]。需要注意的是臨床上會遇到一些顳骨占位性病變引起的搏動性耳鳴[9]，雖然所占比率很少，但需要加以排除。對于PT的診斷，詳細的病史詢問、仔細的體格檢查及合理的影像學檢查是必要的，可以對PT進行定位及定性診斷?？蛇x用的輔助檢查有頸部彩超、顱腦CT動脈造影(CTA)、CT靜脈造影(CTV)、核磁動脈造影(MRA)、核磁靜脈造影(MRV)及數(shù)字減影血管成像(DSA)等，這些檢查各有優(yōu)勢及局限性。為了探討如何對PT患者進行影像學評價及采取何種掃描方案，劉兆會等[10]采用顳骨雙期增強CT(DPCT)、顳骨高分辨率CT(HRCT)、耳部MRI及全腦DSA檢查對PT患者進行病因診斷，發(fā)現(xiàn)DPCT的病因診斷率明顯高于其他影像檢查，可作為該病的首選檢查方法。中華醫(yī)學會放射學分會頭頸學組于2013專題討論制定了《搏動性耳鳴影像學檢查方法與路徑指南》，該指南提出“一站式”顳骨雙期增強CT為PT的首選常規(guī)檢查方法，該方法可準確顯示頸部及顱腦血管的走形以及與周圍組織的關系，可以判斷有無動靜脈瘺、乙狀竇憩室、動靜脈狹窄、血管走形移位、血管瘤以及動脈粥樣硬化等；而對碘劑過敏等不能行增強CT檢查的患者，則建議選用“一站式”全腦增強MRA/MRV或顳骨HRCT[11]。本例患者采取了CT頸內(nèi)動脈血管造影，清楚顯示了頸內(nèi)動脈的異常走形。

目前PT的治療方法分為手術治療、介入治療、藥物治療和康復治療，其中手術治療和介入治療主要用于病因明確的有責任血管的PT，而藥物及康復治療用于病因不明確或上述治療方法療效欠佳者[12,13]。手術術式包括乙狀竇憩室回納術[14]、竇壁缺損修復術[15]，對頸靜脈源性PT采用頸內(nèi)靜脈結扎術，但對其效果還存在爭議[16]。目前關于如何治療動脈源性PT臨床報道較少，由頸內(nèi)動脈移位引起的PT極為罕見，尤其是如何治療嚴重影響患者生活質(zhì)量的頸內(nèi)動脈巖段走形異常引起的PT，國內(nèi)外尚未有報道；短暫指壓頸內(nèi)動脈、佩戴數(shù)字式耳背式助聽器、在異常動脈與錘骨之間安放硅膠片或聽骨鏈離斷術可能會對患者的耳鳴產(chǎn)生治療效果，但還缺乏長時間的真正有效而安全的方法。要解決這類患者耳鳴，需要多學科共同努力來解決，采用頸內(nèi)動脈改道術會對患者耳鳴起到改善作用，但手術具有很大的風險及挑戰(zhàn)性。本例患者自訴對生活質(zhì)量有影響，若患者有強烈的手術意愿可考慮行頸內(nèi)動脈改道術，但該患者及家屬手術意愿不強烈，考慮到保守治療無效，手術治療風險大，故未對患者采取有效的治療方法；建議其定期復查，若耳鳴嚴重影響生活可考慮手術治療。