唐向榮 汪琪璇 余蕓 劉麗華 梁美娥 周雪燕 黃治物

新生兒普遍聽力篩查是實(shí)現(xiàn)先天性聽力障礙或新生兒期聽力障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和干預(yù)，降低聽力障礙對(duì)兒童、家庭、社會(huì)造成影響的有效方法[1]。我國(guó)目前采用國(guó)際通行的新生兒聽力篩查方法[2]，即耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions，OAE)和/或自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)(auto auditory brainstem response,AABR)技術(shù)。其中OAE具有簡(jiǎn)便、快速、易操作、靈敏度高、設(shè)備成本較低、對(duì)環(huán)境要求較低等特點(diǎn)，目前多數(shù)研究認(rèn)為OAE應(yīng)用于新生兒聽力篩查比AABR更有優(yōu)勢(shì);但也有研究表明OAE可能存在假陽性率高導(dǎo)致復(fù)篩率過高的缺陷，尤其是出生后48小時(shí)以內(nèi)[3]。然而，目前國(guó)內(nèi)許多正常新生兒出院時(shí)間提前至分娩后48小時(shí)以內(nèi)，使得OAE篩查假陽性的問題日益突出，復(fù)篩工作量和成本隨之增加，因此，選擇何種聽力篩查方法以降低假陽性率值得探討。本研究分別采用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)和AABR在新生兒出生后24、48、72小時(shí)進(jìn)行聽力篩查，比較不同天齡新生兒聽力篩查的未通過率、假陽性率及假陰性率，探討相對(duì)高效低成本的更適合出生后48小時(shí)新生兒的聽力篩查模式。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 選擇2018年10月至2019年2月在柳州市婦幼保健院產(chǎn)科出生的正常足月新生兒為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)為胎齡≥37周且出生體重≥2 500 g，均排除有聽力異常家族史或耳畸形等聽力高危因素；最終納入研究對(duì)象2 005例，其中男1 015例(50.62%)，女990例(49.38%)；自然分娩1 310例(65.34%)，剖宮產(chǎn)695例(34.66%)；胎齡37～42周；出生體重2 500～4 770 g。根據(jù)篩查時(shí)間將對(duì)象隨機(jī)分為三組：出生后24小時(shí)聽力初篩組(P24h組)673例，其中男335例(49.78%)，女338例(50.22%)；出生后48小時(shí)聽力初篩組(P48h組)667例，其中男344例(51.57%)，女323例(48.43%)；出生后72小時(shí)聽力初篩組(P72h組)665例，其中男336例(50.53%)，女329例(49.47%)。

1.2聽力篩查和診斷方法 應(yīng)用丹麥耳聽美公司生產(chǎn)的Accu Screen聽力篩查儀對(duì)所有新生兒按照國(guó)家“新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范”[4]進(jìn)行TEOAE和AABR聯(lián)合聽力篩查，篩查人員由具有省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織培訓(xùn)后獲得合格證的專人負(fù)責(zé)。篩查在新生兒自然睡眠或安靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行,篩查時(shí)要求測(cè)試環(huán)境安靜，室內(nèi)噪聲不超過40 dB A，篩查前，簡(jiǎn)易清理耳道；雙耳兩種方法均通過則定義為聽力篩查通過,任一耳或雙耳任一種方法不通過定義為聽力篩查未通過。

對(duì)聽力初篩未通過的新生兒于出生后42天進(jìn)行TEOAE和AABR聽力復(fù)篩，仍未通過者于生后3個(gè)月轉(zhuǎn)至耳鼻咽喉科新生兒聽力篩查和兒童聽力診斷中心進(jìn)行聽力學(xué)診斷，聽力檢測(cè)方法至少包括1 000 Hz探測(cè)音聲阻抗、診斷型DPOAE及聽性腦干反應(yīng)測(cè)試等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)比較不同時(shí)段篩查組間未通過率的差異，采用配對(duì)卡方檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))比較各組中兩種方法篩查結(jié)果假陽性率和假陰性率的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1出生后不同時(shí)間初篩組新生兒聽力損失檢出率比較 P24h、P48h和P72h組最終確診聽力損失患兒分別為4例(0.59%，4/673)、6例(0.90%，6/667)和2例(0.30%，2/665)，各組新生兒聽力損失檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.007，P=0.367)。各組新生兒聽力損失確診人數(shù)、類型、程度及患耳側(cè)別詳見表1。

表1 各組新生兒聽力損失診斷情況(例)

2.2出生后不同時(shí)間新生兒聽力初篩未通過率、假陽性率及假陰性率比較 各組初篩結(jié)果、未通過率、假陽性率、假陰性率見表2、3，可見，TEOAE和AABR初篩未通過率均是P24h組最高，P48h組次之，P72h組最低；各組TEOAE初篩未通過率和假陽性率均顯著高于AABR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 各組AABR和TEOAE初篩通過與未通過率比較(例,%)

表3 各組TEOAE與AABR初篩未通過率、假陽性率和假陰性率(%)

3 討論

新生兒普遍聽力篩查要求出生后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，篩查未通過的小兒在生后3月齡內(nèi)接受聽力診斷，確診聽力損失的嬰幼兒要盡快、最遲6月齡內(nèi)接受早期干預(yù)，這樣才能有效地促進(jìn)其聽覺言語發(fā)育，回歸主流社會(huì)[5]。因此，適宜的聽力篩查技術(shù)是高效完成早期篩查和診斷聽力損失的重要方法，同時(shí)也是降低聽力篩查成本的關(guān)鍵之一。OAE來源于耳蝸外毛細(xì)胞，主要反映外毛細(xì)胞的功能[6]，由于大多數(shù)嬰幼兒聽力損失屬于傳導(dǎo)性和蝸性聽力損失，基于耳蝸信號(hào)的OAE檢測(cè)已在新生兒聽力篩查中發(fā)揮主要作用。然而，OAE無法檢測(cè)聽神經(jīng)功能障礙，尤其是不伴感音功能異常的神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或聽神經(jīng)病/功能失調(diào)。AABR則反映外周聽覺系統(tǒng)、第八對(duì)顱神經(jīng)和腦干的聽覺傳導(dǎo)通路功能[7]，已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)必需采用的聽力篩查技術(shù)[8]，已有許多研究表明，OAE與AABR聯(lián)合篩查模式可以有效提高新生兒聽力障礙的檢出率，幫助避免漏診、誤診[9]。

本研究對(duì)出生后24、48、72小時(shí)的新生兒分別進(jìn)行TEOAE和AABR聯(lián)合聽力篩查，三組新生兒聽力損失檢出率無明顯差異，而初篩未通過率在出生后24、48和72小時(shí)依次顯著降低，且三組聽力初篩均顯示TEOAE初篩假陽性率顯著高于AABR，說明AABR比TEOAE初篩特異性更高；各組TEOAE初篩以及出生后48小時(shí)AABR初篩的假陰性率均為0，而出生后24小時(shí)和72小時(shí)AABR初篩的假陰性率分別為25%和50%，即出現(xiàn)了漏診病例，說明出生后48小時(shí)TEOAE和AABR初篩的特異性較高。

在選擇新生兒聽力篩查方案時(shí)，不僅要考慮篩查技術(shù)的敏感性和準(zhǔn)確性，還要綜合考慮其可行性與篩查成本。一方面，本研究結(jié)果提示出生后72小時(shí)TEOAE和AABR的初篩未通過率和假陽性率均最低，與目前認(rèn)為的新生兒聽力篩查最佳時(shí)間一致，但TEOAE篩查結(jié)果可能受嬰兒外耳道胎脂、分泌物和(或)中耳羊水潴留等影響，過早進(jìn)行TEOAE篩查可能導(dǎo)致假陽性率過高。高進(jìn)良等[10]發(fā)現(xiàn)在出生至少48 h后進(jìn)行OAE初篩可降低假陽性率，減少?gòu)?fù)篩率。然而隨著現(xiàn)代產(chǎn)科技術(shù)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的產(chǎn)婦(尤其是普通病房)于生后24或48小時(shí)內(nèi)即出院，繼續(xù)采用生后72小時(shí)聽力篩查的方案，則有可能影響新生兒出院前的聽力篩查率，未來勢(shì)必會(huì)影響新生兒聽力篩查的普及和推廣。另一方面，本研究結(jié)果顯示新生兒在出生72小時(shí)內(nèi)三個(gè)時(shí)間段，AABR聽力初篩的假陽性率均低于TEOAE，可能與AABR相對(duì)于TEOAE受新生兒外耳及中耳因素影響較小有關(guān)。

綜合考慮特異性和敏感性以及聽力篩查率，新生兒出生后48小時(shí)行AABR初篩可能是更加有效的聽力篩查方法，可減少需要復(fù)篩轉(zhuǎn)診的人數(shù)，從而降低成本，適于目前分娩后48 h內(nèi)出院的新生兒聽力篩查；費(fèi)沛沛等[11]也提出對(duì)于順產(chǎn)新生兒，可在出生后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行AABR初篩。隨著全國(guó)新生兒聽力篩查工作的推進(jìn)，篩查人員更加專業(yè)化、操作更加規(guī)范化、質(zhì)量控制更加嚴(yán)格化，出生后48小時(shí)內(nèi)采用AABR篩查，可在一定程度上降低經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本，當(dāng)然，這還有待于進(jìn)一步大樣本的臨床應(yīng)用觀察與經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估。