廖華 楊希林 汪雷 王文靜 任杰 蔣夢(mèng)炎

耳內(nèi)鏡極大彌補(bǔ)了顯微鏡視野的不足，其圖像清晰、視野廣闊，抵近觀察，可以利用自然孔道和腔隙處理復(fù)雜病變，極大地拓展了術(shù)者視野的深度和廣度。然而，耳內(nèi)鏡也不可避免地存在很多不足之處，其單手操作、2D視角、術(shù)中出血鏡頭起霧以及光源的熱損傷等，都在一定程度上限制了耳內(nèi)鏡外科的推廣和發(fā)展；其中，最大障礙在于術(shù)中止血困難，同時(shí)出血起霧極易污染鏡頭，雖然可以通過(guò)溫水加熱鏡頭、助手持鏡或吸引器輔助配合等方法部分緩解這一問(wèn)題，但術(shù)中仍然需要反復(fù)擦拭鏡頭，極大地影響了手術(shù)的流暢度及術(shù)者的操作體驗(yàn)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。作者近來(lái)采用了一種全新的持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下手術(shù)，極大克服了術(shù)中因出血起霧等所致鏡頭污染問(wèn)題，利于操作的連續(xù)性，減少副損傷，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)以Ⅰ型鼓室成形術(shù)來(lái)說(shuō)明其技術(shù)特點(diǎn)及臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2018年9月～2019年4月經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科確診并行耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)的56例慢性化膿性中耳炎患者(均為單側(cè)鼓膜緊張部穿孔)為研究對(duì)象，按操作模式不同分為兩組：持續(xù)灌流操作模式組(灌流模式組)19例，男10例，女9例 ；年 齡21～63歲，中位年齡34歲；病程 3個(gè)月～40 年，平均10.8±4.2年；其中鼓膜緊張大穿孔(直徑≥5 mm)11例，中等穿孔(3 mm≤直徑<5 mm)8例。常規(guī)操作模式組(常規(guī)模式組)37例，男21例，女16例；年齡18～65歲，中位年齡37歲；病程3個(gè)月～42年，平均11.3±5.7年，其中小穿孔(直徑<3 mm)5例，中等穿孔19例，大穿孔13例。術(shù)前兩組患者0.5～4 kHz純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾分別為34.8±7.3 dB HL和35.7±9.5 dB HL，平均氣骨導(dǎo)差分別為23.7±3.1和22.9±3.0 dB。所有患者常規(guī)行顳骨CT檢查，均排除了鼓室、鼓竇、乳突膽脂瘤及肉芽等病變。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)設(shè)備 直徑3.0 mm、長(zhǎng)度為11 cm的0°耳內(nèi)鏡、顯示屏及視頻采集系統(tǒng)來(lái)自德國(guó)Xion公司，手術(shù)器械為常規(guī)耳科顯微器械。

1.2.2手術(shù)步驟 所有患者均由作者本人完成手術(shù)，采用夾層法，移植材料均為耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物；所有手術(shù)步驟均保存完整視頻資料。

均采用全身麻醉，用含腎上腺素的利多卡因局部浸潤(rùn)患側(cè)耳屏皮膚，沿耳屏內(nèi)側(cè)距離邊緣2 mm左右行弧形切口，根據(jù)穿孔大小切取合適尺寸的軟骨-軟骨膜備用。

灌流模式組：助手持沖洗管置于外耳道中，由灌注泵以100 mmHg壓力、0.3～0.4 L/min流速持續(xù)泵入生理鹽水，并根據(jù)視野暴露需要適當(dāng)調(diào)整沖洗管位置，保持術(shù)野清晰，同時(shí)不阻擋手術(shù)操作，將溢出的生理鹽水從耳甲腔吸出，通過(guò)水流的持續(xù)沖洗保持內(nèi)鏡的清晰視野(圖1a)，從耳道切口開(kāi)始直至將軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物放置完成全程在流水中操作。在內(nèi)鏡下距鼓環(huán)6～8 mm弧形切開(kāi)外耳道皮膚，由外向內(nèi)分離皮膚至鼓環(huán)處，自纖維鼓環(huán)及殘余鼓膜纖維層外側(cè)將鼓膜上皮層與纖維層360°完全分離(圖1b)。耳內(nèi)鏡觀察鼓室及其前方耳咽管口，探查聽(tīng)骨活動(dòng)情況；將適當(dāng)大小的耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合移植物(去除上1/2軟骨，但保留軟骨膜)置于鼓膜纖維層與上皮層之間(圖1c)，鼓室不放置明膠海綿。回納外耳道皮膚及鼓膜上皮層瓣，使其貼合嚴(yán)密穩(wěn)固。

常規(guī)模式組：除術(shù)中不采用生理鹽水持續(xù)灌注外，其他手術(shù)步驟同灌流模式組，術(shù)中為保持內(nèi)鏡視野清晰，需要助手手持吸引器輔助(圖1d)，或采用腎上腺素小棉片輔助止血。

1.2.3手術(shù)時(shí)間及術(shù)中拭鏡次數(shù)的統(tǒng)計(jì) 通過(guò)回放56例患者完整視頻資料，統(tǒng)計(jì)每例患者手術(shù)時(shí)間及拭鏡次數(shù)。

1.3術(shù)后隨訪 患者術(shù)后1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)診，術(shù)后1個(gè)月于耳內(nèi)鏡下清理外耳道殘存明膠海綿，觀察鼓膜形態(tài)；術(shù)后1、3、6個(gè)月分別行耳內(nèi)鏡檢查，觀察鼓膜愈合情況，并行純音聽(tīng)閾測(cè)試(計(jì)算500、1 000、2 000、4 000 Hz氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差，與術(shù)前比較)。

圖1 持續(xù)灌流模式及常規(guī)模式耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)圖示 a～c 持續(xù)灌流模式:a 視野清晰無(wú)血,可完美呈現(xiàn)鼓膜上皮層與纖維層界線;b 將鼓膜上皮層與纖維層360°完全分離;c 將軟骨-軟骨膜復(fù)合物置于纖維鼓環(huán)外側(cè);d 常規(guī)模式中助手持吸引器輔助暴露鼓膜上皮層與纖維層界線

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中拭鏡次數(shù)比較 常規(guī)模式組手術(shù)時(shí)間52～128 min，平均為70.6±12.5 min，灌流模式組手術(shù)時(shí)間為37～57 min，平均42.8±5.3 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；常規(guī)模式組術(shù)中拭鏡次數(shù)27～108次，平均42.6±11.8次，灌流模式組術(shù)中拭鏡次數(shù)4～12次，平均6.7±1.6次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。

2.2兩組手術(shù)療效比較 常規(guī)模式組中有1例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)見(jiàn)移植鼓膜出現(xiàn)后上方裂隙，經(jīng)局部換藥處理2周后愈合，術(shù)后一個(gè)月鼓膜愈合率為97.30%(36/37)；灌流模式組術(shù)后一個(gè)月鼓膜愈合率為100%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，兩組56例患者鼓膜穿孔均完全愈合，兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月0.5～4 kHz純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月0.5～4 kHz氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差比較

注：*與術(shù)前比較，P<0.0001。

3 討論

耳內(nèi)鏡技術(shù)最早于1967年被Mer等[1]用于耳科檢查與診斷，并首次使用耳內(nèi)鏡外科這一名稱。近10年來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡相關(guān)儀器設(shè)備的不斷進(jìn)步，其局限性逐漸被克服，其操作靈活、視野廣闊、高清顯示的優(yōu)勢(shì)得到極大程度的發(fā)揮和應(yīng)用。但耳內(nèi)鏡缺點(diǎn)也十分突出，如：?jiǎn)问植僮鳌?D視角、出血起霧污染鏡頭以及光源熱損傷可能等[2]，其中，出血起霧導(dǎo)致鏡頭污染視線模糊迫使術(shù)者反復(fù)進(jìn)出內(nèi)鏡，擦拭鏡頭，嚴(yán)重影響手術(shù)的流暢性和手術(shù)操作體驗(yàn)，也是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)的主要原因，同時(shí)視野模糊也有可能導(dǎo)致精細(xì)結(jié)構(gòu)的副損傷。Khan[3]報(bào)道采用內(nèi)鏡支架以期望獲得類似顯微鏡下的雙手操作，本研究常規(guī)模式中采用助手持吸引器輔助的方式以盡量保持視野的清晰，但依然無(wú)法避免術(shù)中因鏡頭污染起霧而反復(fù)拭鏡。為解決這一難題，作者近期采用了一種全新的耳內(nèi)鏡下持續(xù)灌流操作模式，為排除其他因素影響評(píng)估的客觀性，本研究選擇Ⅰ型鼓室成形術(shù)來(lái)評(píng)估該模式的技術(shù)特點(diǎn)及臨床效果。

目前在耳內(nèi)鏡手術(shù)中，水下操作的文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]僅有數(shù)篇，主要報(bào)道的是在手術(shù)某個(gè)階段采用之，如：水下磨骨時(shí)。而本研究在耳內(nèi)鏡手術(shù)中采用持續(xù)灌流是一種理念和操作模式的轉(zhuǎn)變，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。術(shù)者從切開(kāi)外耳道皮膚開(kāi)始直至鋪放軟骨-軟骨膜復(fù)合物全程均在高速流水中操作，高速水流會(huì)將少量出血很快沖洗干凈，非常好的解決了出血起霧污染鏡頭這一難題，時(shí)時(shí)保持術(shù)野清晰，使手術(shù)幾乎在一種完全無(wú)血的狀態(tài)下完成；且由于內(nèi)鏡一直置于流水中，可以始終保持鏡頭的清潔而無(wú)需拭鏡，從而保證了手術(shù)的連續(xù)性。在實(shí)踐中，內(nèi)鏡下單手操作分離鼓膜上皮層與纖維層較為困難，即使極少量出血也會(huì)導(dǎo)致視野及界線不清；在常規(guī)模式下術(shù)者一般需要1名助手用吸引器輔助，而由于耳道空間狹小、彎曲，吸引管往往難以到位，會(huì)明顯影響術(shù)者的操作，而持續(xù)灌流下操作時(shí)，在高速水流的作用下，外耳道皮膚鼓膜瓣會(huì)由于水的浮力向上漂浮，得其助力使單手在內(nèi)鏡下分離鼓膜上皮層與纖維層變得極為容易，從而部分解決單手操作的不便。從文中結(jié)果看，灌流模式組手術(shù)平均時(shí)間為42.8±5.3 min，明顯短于常規(guī)模式組(70.6±12.5 min)，同時(shí)灌流模式組拭鏡次數(shù)(平均為6.7次)也明顯少于常規(guī)模式組(平均42.6次)，大大改善了手術(shù)的流暢度和術(shù)者的操作體驗(yàn)，同時(shí)，由于視野更清晰，也增加了手術(shù)的安全性。對(duì)于內(nèi)鏡的熱損傷問(wèn)題，研究顯示內(nèi)鏡光源有可能產(chǎn)熱造成面神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷[6，7]，但術(shù)中全程水下操作可以完全避免熱損傷。

值得一提的是，Ⅰ型鼓室成形術(shù)主要手術(shù)方式有內(nèi)植法、夾層法和外植法三種，內(nèi)置法可以通過(guò)掀起鼓環(huán)較快進(jìn)入鼓室腔從而減少出血對(duì)手術(shù)的影響，因而成為目前耳內(nèi)鏡下鼓室成形手術(shù)的主流術(shù)式；然而其減少鼓室腔容積、前下鼓室粘連幾率增高等劣勢(shì)也無(wú)法避免。夾層法和外植法可以很好的克服內(nèi)置法的不足之處，但均需要360°掀起鼓膜上皮層，保留纖維層及鼓環(huán)，并將移植物置于鼓環(huán)外側(cè)，在該操作過(guò)程中出血不可避免[8]，而由于內(nèi)鏡下常規(guī)操作模式的缺陷，即使術(shù)中少量出血也會(huì)明顯影響操作。Marchioni等[9]認(rèn)為這種操作極為復(fù)雜，因此不推薦采用。鑒于夾層法鼓室成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)，作者認(rèn)為在耳內(nèi)鏡手術(shù)中，不應(yīng)放棄該術(shù)式。從文中結(jié)果看本組56例患者除常規(guī)模式組1例患者在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)移植鼓膜后上方裂隙延期愈合外，其余55例均獲得鼓膜一期愈合；同時(shí)術(shù)后聽(tīng)力也獲得顯著改善，顯示在耳內(nèi)鏡下采用夾層法完成Ⅰ型鼓室成形術(shù)同樣具有良好的安全性及可靠性。

作者已將持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下手術(shù)應(yīng)用于各類中耳手術(shù)，包括：鼓室硬化癥、上鼓室膽脂瘤、先天性中耳畸形、面神經(jīng)減壓等，而且還完成了持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下小聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)，均獲得了滿意效果；但目前持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡下手術(shù)的術(shù)中需要一名助手持連接于灌注泵的沖洗管，以恒定壓力和流速將生理鹽水注入術(shù)腔，保持術(shù)腔水量使手術(shù)操作全程于流水中完成，并根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整沖洗管的位置，以防影響術(shù)者操作?，F(xiàn)已開(kāi)發(fā)相關(guān)輔助器械，以減少助手操作對(duì)術(shù)者的干擾，更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下高速水流的持續(xù)灌流操作模式完全不同于常規(guī)模式，極大克服了內(nèi)鏡下出血起霧污染鏡頭、反復(fù)拭鏡的弊端，使手術(shù)的連續(xù)性操作得以實(shí)現(xiàn)，并部分解決單手操作的難題；極大地改善手術(shù)體驗(yàn)，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性，是一種全新的耳內(nèi)鏡手術(shù)操作模式。