文 王翠英 陳麗萍 邢華禹

雙眼視覺是指外界物體像分別落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)，大腦高級中樞把來自雙眼的視覺信息分析綜合成一個(gè)完整且具有立體感的視覺圖像。為了獲得良好的雙眼視覺，需具備感覺性融像和運(yùn)動(dòng)性融像。感覺性融像負(fù)責(zé)將雙眼感覺信號合二為一、形成單一像的能力，運(yùn)動(dòng)性融像使雙眼能保持一致的能力。在二者共同的作用下，維持良好的雙眼視覺三級功能即同時(shí)視、融合和立體視。同時(shí)視是三級視功能中的初級功能，它是指兩眼對物像有同時(shí)接受的能力。融合指大腦可以將來自兩眼的像在知覺水平上綜合形成一個(gè)完整的像的能力。立體視，也被稱為深度覺，是感知三維空間的雙眼視覺能力，是建立在雙眼同時(shí)知覺和融合基礎(chǔ)上的高級視覺功能。本文重點(diǎn)介紹使用同視機(jī)進(jìn)行雙眼視功能檢查。

1 同視機(jī)概述

同視機(jī)也稱斜視鏡或大型弱視鏡，通常用來診斷患者的雙眼視覺異常、眼球運(yùn)動(dòng)生理及雙眼視覺矯正。

1.1 同視機(jī)的光學(xué)原理

同視機(jī)的兩個(gè)鏡筒內(nèi)裝有一個(gè)平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個(gè)方向彎曲90度（圖1）。鏡筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只+7個(gè)屈光度的球鏡，使畫片置于球鏡的焦點(diǎn)上。患者經(jīng)目鏡看到的畫好像來自無限遠(yuǎn)，其光線是平行的。光源發(fā)出光線照亮畫片，經(jīng)過可變光闌投射到反光鏡上，反光鏡折射把畫片內(nèi)容投射到檢查眼中（圖2）。在檢查和治療中，通過改變不同的畫片、放入海丁格式刷、漫反射玻璃等做不同的用途。

圖1 同視機(jī)鏡筒外形圖

圖2 同視機(jī)光路圖

1.2 同視機(jī)的檢查原理

同視機(jī)的主要結(jié)構(gòu)是兩個(gè)鏡筒。檢查原理是利用兩個(gè)鏡筒將兩眼視野分開，左眼看左畫片，右眼看右畫片，通過凸透鏡將物像投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置，再通過視中樞傳導(dǎo)到視皮層進(jìn)行加工、分析、綜合。如果有雙眼視覺，可以將分別來自雙眼的物像合二為一，感覺為一個(gè)物體，如無雙眼視覺，可以借助同視機(jī)面板的刻度了解患者的斜視度，對其他資料進(jìn)行分析。

2 同時(shí)視檢查

2.1 定義

雙眼同時(shí)視是指雙眼能同時(shí)見到兩個(gè)不同畫面的圖像，被大腦綜合形成一個(gè)物像。

2.2 畫片

兩張畫片大小不等，無共同之處。按照其視角不同可以分為中心凹畫片，對應(yīng)視角是1°；黃斑畫片，對應(yīng)的視角是3°～5°；旁黃斑畫片，對應(yīng)的視角是10°，能夠投射到旁黃斑區(qū)。

圖3 同時(shí)視覺檢查畫片

2.3 檢查

雙眼注視同視機(jī)里的兩張畫片，例如一張為房子，一張為汽車。如果能夠?qū)⑵囃七M(jìn)房子，則有同時(shí)視，說明雙眼黃斑無抑制。

2.3.1 測量他覺斜視角

檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。將鏡筒臂移到0o處，并將一對同時(shí)知覺畫片置于左右鏡筒，如汽車和房子。將斜視眼側(cè)鏡筒轉(zhuǎn)移到和其視線相一致位置上，注視眼鏡筒固定于0o處。然后交替點(diǎn)滅光源，注意觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況，調(diào)整鏡筒臂，令左右眼單獨(dú)注視各自畫片至兩眼都不見有眼球移動(dòng)，此斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺斜視角。

盡管鏡筒上有+7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，但畫片和眼距離很近，由于心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。因此，在內(nèi)斜視情況下測得的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)要大，外斜視時(shí)其度數(shù)要小。幼兒注意力不集中時(shí)，可選用任何能引起注意力的畫片，耐心啟發(fā)，使其合作。

2.3.2 測量自覺斜視角

用同時(shí)知覺畫片，如汽車和房子，將注視眼鏡筒固定于0o處，令被檢者手持另側(cè)鏡筒手柄，將汽車推入房子中，此時(shí)鏡筒臂所指的度數(shù)即為自覺斜視角。如果兩個(gè)畫片不能重合時(shí)，說明無同時(shí)視功能，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側(cè)畫片，另一種是看到兩個(gè)畫片但不能重合。僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，患者不能看到畫片，這時(shí)要調(diào)整好目鏡的角度與患者的斜度相一致，另一種可能是單眼抑制。

2.3.3 同時(shí)知覺功能檢查

首先用同時(shí)知覺畫片進(jìn)行同視機(jī)檢查，令患者注視一側(cè)畫片，用運(yùn)動(dòng)手柄推動(dòng)另一側(cè)目鏡，使兩張畫片重疊，這個(gè)角度一般是患者的自覺斜視角，醫(yī)生通過交替點(diǎn)滅法，觀察角膜反光位置，來判斷患者自覺斜視角與他覺斜視角是否相同。如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，再進(jìn)行融合范圍及立體視檢查；如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可認(rèn)為正常。

2.4 異常情況

單眼抑制：只能看到一個(gè)畫面，無法成功將汽車推進(jìn)房子。

交叉抑制：從房子的一側(cè)跳到另一側(cè)，或者有時(shí)會丟掉一個(gè)物像。

異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：患者雖然可以將汽車推進(jìn)房子，但是房子的部分細(xì)節(jié)丟失，比如看不到房子的圍墻。此時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)自覺斜視角和他覺斜視角不等。也就是說，患者自己推動(dòng)同視機(jī)的一臂，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)畫片重合時(shí)對應(yīng)的角度為主覺斜視角。然后叮囑患者注意其中一個(gè)畫片，檢查者交替點(diǎn)亮和熄滅同視機(jī)的一個(gè)燈，觀察患者的眼球有無恢復(fù)注視位的運(yùn)動(dòng)。如果眼球發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，說明自覺斜視角和他覺斜視角不等，若主觀斜視角小于客觀斜視角5o以上，此時(shí)為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

3 融合功能檢查

3.1 定義

融合功能檢查是指雙眼能將部分相同，部分不同的圖像看成一個(gè)圖像。

3.2 畫片

兩張畫片大部分相同，只有小部分存在差異，不同的部分稱為控制點(diǎn)。

圖4 融合功能檢查畫片

3.3 檢查

要求患者將兩張畫片上的物像看成一個(gè)完整的物像。在移動(dòng)畫片偏離正位時(shí)，在一定的范圍內(nèi)仍能看成一個(gè)完整的物像。此時(shí)畫片移動(dòng)的幅度稱為融合范圍。如一張無尾巴的兔子，但手拿鮮花，另一張為有尾巴的兔子但無鮮花，鮮花及貓尾巴為控制點(diǎn)，調(diào)整雙臂向外至兩像分開或丟失控制點(diǎn)，記錄此時(shí)的度數(shù)，為外展范圍，再向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)雙臂，得出輻輳范圍。從外展到輻輳的整個(gè)范圍為融合范圍。通常10度畫片用于周邊融合功能檢查，3度畫片可用于中心凹融合功能檢查。正常融合范圍：輻輳平均為25°～30°，分開為4°～6°，垂直分開為2°～4°，旋轉(zhuǎn)為15°～25°。

4 立體視覺檢查

4.1 定義

立體視覺檢查是三維空間知覺，能將兩張完全相物的二維畫片看成一個(gè)具有立體感的物像。

4.2 畫片

兩張畫片完全相似，其差異是兩者在水平視差，兩張畫片會落在左、右兩眼視網(wǎng)膜的非對應(yīng)區(qū)域即Panum氏空間，形成微小的水平視差，通過雙眼傳入視覺中樞，被視覺皮質(zhì)中雙眼深度檢測細(xì)胞接受，綜合分析處理后產(chǎn)生立體視覺。立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片，前者是圖形之間保持一定的分離位置，圖形有深度感，用于立體視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定。

圖5 立體視功能檢查畫片

4.3 檢查

將同視機(jī)鏡筒置于融像點(diǎn)處，把兩張立體視畫片成對插入片盒內(nèi)，詢問被檢者看到的每一畫片上物像的遠(yuǎn)近，根據(jù)其所述物像的遠(yuǎn)近順序，判斷結(jié)果。選擇自覺斜視角，先用視差較大的畫片進(jìn)行檢查，逐漸過渡到視差較小的畫片，這樣可以檢測出真正的立體視銳度。

5 檢查的注意事項(xiàng)

檢查前戴矯正眼鏡，調(diào)整頜臺高度、瞳孔距離，使兩側(cè)鏡筒適合眼的高度。

選擇正確的畫片。同時(shí)視、融合及立體視三種視功能的畫片不同，做某項(xiàng)功能檢查時(shí)要與對應(yīng)的畫片一致。

一眼視力不良，不能固視畫片，或因偏心注視不能用中心窩固視時(shí)，可根據(jù)角膜反射點(diǎn)確定斜視角，此時(shí)可取下鏡筒的乳白色玻璃和畫片。這種情況無法排除Kappa角的誤差。有眼球震顫或其他固視動(dòng)搖情況時(shí)，也不能準(zhǔn)確地側(cè)出他覺斜視角。

由于近感性集合的存在，通常內(nèi)斜視患者測得的度數(shù)比實(shí)際度數(shù)大，外斜視患者測得的度數(shù)則比實(shí)際度數(shù)小。

自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異不能認(rèn)為是異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，至少相差5度才有意義。