文 譚波

在生活中我們用一只眼睛就可以看清物體，但是為什么要使用兩只眼睛呢？是因為在雙眼的協(xié)同工作下，才有良好的視野，而且雙眼視力會高于單眼視力并具備空間方位感。具體說，兩只眼睛的協(xié)同工作絕不是1+1=2，而是1+1＞2，所以兩只眼睛的協(xié)同工作才是我們驗光師研究的方向。

正常情況下，雙眼的視功能分為三級，包括同時視、融像視、立體視。一般情況下，通過驗光配鏡，即可以解決屈光不正問題，使單眼視力達(dá)到正常狀態(tài)，但是要獲得清晰、舒適、持久的良好視覺，還必須進(jìn)行雙眼視功能的檢查及調(diào)整，良好的立體視覺才是正常健康的視覺體驗，而良好的立體視功能是建立在正常的融像視功能之上，因此，要解決立體視問題，就必須深入了解融像視功能。

1 融像與注視差異

融像視功能是指將兩只眼睛分別看到的影像合成一個影像的功能。要了解融像視功能，必須首先了解“帕努姆空間”：即雙眼在注視同一點(diǎn)狀目標(biāo)的狀態(tài)下，雙眼視線的結(jié)點(diǎn)與目標(biāo)物點(diǎn)所形成的外接圓稱為雙眼單視圓（如圖1），雙眼單視圓上的任意一點(diǎn)都能在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)成像，因此能被雙眼融像。

圖1

理論上只有在雙眼單視圓上的目標(biāo)才能在雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上成像，才能被雙眼融合為單一的目標(biāo)，然而當(dāng)雙眼保持注視雙眼單視圓上的單一目標(biāo)時，位于雙眼單視圓近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的微距物點(diǎn)，雖然不是落在雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上，仍可使人產(chǎn)生雙眼單視。這是因為人類經(jīng)過視覺實踐的鍛煉，原來的雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)已擴(kuò)大成對應(yīng)區(qū)，并把單視圓包括在內(nèi)，這種擴(kuò)大的雙眼單視區(qū)由帕努姆（Panum）于1856年所證實，故稱為Panum對應(yīng)感覺區(qū)（帕努姆單視區(qū)）（如圖2）。雙眼近復(fù)視極限與雙眼遠(yuǎn)復(fù)視極限之間的微距區(qū)域稱為Panum空間（如圖3）。近復(fù)視極限稱為Panum空間近界，遠(yuǎn)復(fù)視極限稱為Panum空間遠(yuǎn)界，Panum空間投射在視網(wǎng)膜相應(yīng)的微徑融像區(qū)域稱為Panum融像區(qū)。在Panum融像區(qū)內(nèi)，雙眼可以克服輕微的視差維持雙眼單視。從上圖可以看出，帕努姆空間的范圍在正前方比較小，越往周邊空間越大。雙眼在注視同一個目標(biāo)物點(diǎn)時，微量偏斜的眼位可利用雙眼Panum融像區(qū)微徑區(qū)域內(nèi)的非對應(yīng)點(diǎn)形成雙眼融像，微量集合不足利用雙眼顳側(cè)非對應(yīng)點(diǎn)融像稱為外向注視差異，又稱為集合滯后。微量集合過度，利用雙眼鼻側(cè)非對應(yīng)點(diǎn)融像稱為內(nèi)向注視差異，又稱為集合超前；若將雙眼視線結(jié)點(diǎn)與黃斑中心凹的連線延長，稱為生理視軸，注視差異導(dǎo)致的雙眼聚散誤差可使雙眼生理視軸并不對準(zhǔn)注視目標(biāo)（另有實際視軸的交點(diǎn)對準(zhǔn)注視目標(biāo)），實際視軸與生理視軸之間就會產(chǎn)生視差夾角。雙眼視差夾角的和值就稱為雙眼注視差異。

圖2

圖3

2 注視差異與立體視

帕努姆區(qū)是知覺性融合的范圍，視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)的影像能夠融像，有利于人類雙眼單視的穩(wěn)定性，否則視線微小的移動也會出現(xiàn)復(fù)視，即雙眼單視不能穩(wěn)定。

處于帕努姆單視區(qū)內(nèi)的注視點(diǎn)，由于雙眼視差的逐漸增加和視覺發(fā)育中的實際鍛煉，保持著雙眼單視并形成立體視覺。目前，雙眼視差能引起深度感知的基本原理已經(jīng)應(yīng)用到了各個領(lǐng)域，如立體電影、辨別偽鈔等，立體感的程度會隨著兩眼視差的增大而增加。影響立體視的因素主要有3個，即視力、眼位、視野。視力是能否看清的問題，可通過屈光矯正解決，眼位則決定了視差的大小及其類型，即零視差、交叉視差、非交叉視差。視野重疊部分大小對立體視的影響也很重要，如果一只眼或雙眼呈管狀視野，視野縮窄變小，其雙眼視野重疊部分減小，則會引起雙眼視功能減退，立體視覺下降，甚至喪失立體視功能。

3 注視差異與注視眼

分析雙眼注視差異，有一個問題是無法回避的，那就是主視眼的問題。在百度百科或搜狗百科中，對主視眼的定義是：“主視眼也叫注視眼、優(yōu)勢眼。從人的生理角度講，每個人都有一個主視眼，可能是左眼，也可能是右眼。主視眼所看到的東西會被大腦優(yōu)先接受?！睆膱D4中不難看出，當(dāng)人們的雙眼注視紅色目標(biāo)時，如果驗光時雙眼視力不能平衡，我們就會進(jìn)入判斷主視眼的環(huán)節(jié)，假設(shè)判定右眼為主視眼，那么被檢查者注視藍(lán)色目標(biāo)時，由于距離及角度的原因，右眼藍(lán)色目標(biāo)影像會成像于黃斑中心凹，但是左眼藍(lán)色目標(biāo)影像成像位置則會偏顳側(cè)，從而形成視差，這個時候說右眼為主視眼是沒有問題的，但是如果雙眼注視綠色目標(biāo)時，也是由于距離及角度的原因，綠色目標(biāo)影像會在左眼成像于黃斑中心凹，右眼成像于偏顳側(cè)，這個時候則應(yīng)該說主視眼是左眼。由此可見，主視眼并不是一個絕對的概念，而且注視情況應(yīng)該分為靜態(tài)注視和動態(tài)注視：在靜態(tài)注視的情況下，雙眼的不適感基本沒有；在動態(tài)注視的情況下，則可能存在不適感。因此，在驗光的過程中，專業(yè)人員應(yīng)該放棄靜態(tài)主副眼的測定，而著力尋找與雙眼視力最為接近具有良好視功能體驗的方案。

結(jié)合實踐中的工作經(jīng)驗，針對視力平衡環(huán)節(jié)，在給兒童學(xué)生驗光時應(yīng)酌情考慮讓非優(yōu)勢眼的視力略優(yōu)于優(yōu)勢眼，從而避免因雙眼視力發(fā)展不平衡而導(dǎo)致強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者被壓抑的情況。在給成人驗光時，則應(yīng)酌情考慮讓優(yōu)勢眼略好，同時遵從患者的用眼習(xí)慣，減少新鏡反應(yīng)，從而提高新配眼鏡的舒適度。

圖4

4 注視差異檢查結(jié)果分析

在驗光過程中，盡量達(dá)到雙眼視力平衡后，就可進(jìn)入視功能檢查環(huán)節(jié)，在此重點(diǎn)分析一下眼位的檢查：圖5、圖6是我們常用的隱斜檢查圖標(biāo)，在視功能檢查中配合旋轉(zhuǎn)棱鏡可以直接用來測量斜視棱鏡度，因為是雙眼分視圖標(biāo)，檢查出的結(jié)果應(yīng)稱為分離性隱斜視，檢查結(jié)果基本偏高。如果用于配鏡處方，顧客的耐受度多數(shù)不好，體驗較差。圖7固視差異圖標(biāo)則是雙眼分別都可以看到中心圓環(huán)，雙眼可以充分融像，配合旋轉(zhuǎn)棱鏡檢查出的結(jié)果更適用于驗光處方，所以在此建議眼位檢查重點(diǎn)使用固視差異圖標(biāo)。

圖5

圖6

圖7

使用固視差異圖標(biāo)檢查，在屈光矯正的前提下，雙眼前附加偏振輔助鏡片，若出現(xiàn)非雙眼所見圖形，則雙眼存在著較大注視差異，說明被檢查者并未采用黃斑中心凹進(jìn)行注視，而是存在微量集合不足或集合過度，此時作為參照目標(biāo)的4條短線的位置就會發(fā)生相對變化。例如：上下兩條短線表現(xiàn)為左右錯位，為外隱斜或內(nèi)隱斜的癥狀，附加底向內(nèi)或底向外的棱鏡，調(diào)整至雙眼所見形態(tài)，判斷隱斜性質(zhì)及隱斜量；左右兩條短線表現(xiàn)為上下錯位，為垂直隱斜，附加底向下或底向上的棱鏡，調(diào)整至雙眼所見形態(tài)。

右眼所見

左眼所見

雙眼所見

下面4圖為固視異常的常見表現(xiàn)形式，固視差異的大致可分為3類：

（1）正固視差異：為了維持雙眼單視，患眼取微量融合過度，表現(xiàn)為內(nèi)斜視，又稱為內(nèi)向固視差異，檢查結(jié)果記錄為+值或BO棱鏡量。

（2）負(fù)固視差異：為了維持雙眼單視，患眼取微量融合不足，表現(xiàn)為外斜視，又稱為外向固視差異，檢查結(jié)果記錄為-值或BI棱鏡量。

（3）垂直性固視：為了維特雙眼單視，患眼取微度上斜視或下斜視，又分為上固視差異或下固視差異。

內(nèi)向注視差異

外向注視差異

右上注視差異

左上注視差異

5 雙眼視驗光的應(yīng)用

從前，筆者在學(xué)習(xí)德式驗光的時候，首次接觸到雙眼同時視驗光，這種國際上新的驗光操作體驗及理念證實了自己的一些設(shè)想，雙眼視驗光對于良好視覺的極致追求讓我對于德國驗光從業(yè)者嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度十分佩服。具體說，雙眼視驗光的優(yōu)勢在于充分考慮了雙眼的相互作用和影響，最明顯的對比就是遮蓋單眼精調(diào)散光與雙眼視單眼精調(diào)散光會有細(xì)微的不同，在患者的試鏡體驗中雙眼視檢查的驗光處方明顯更舒適?，F(xiàn)在日常使用的驗光設(shè)備也完全可以在雙眼視的狀態(tài)下進(jìn)行驗光，利用偏振分視進(jìn)行雙眼屈光度的精確調(diào)整及散光的精確調(diào)整，在利用綜合驗光儀進(jìn)行的雙眼固視視差檢查和立體視檢查中，通常使用的圖標(biāo)都是帶有中心固視圓的圖標(biāo)?？梢灶A(yù)見，今后隨著雙眼視檢查圖標(biāo)的增加，雙眼固視同時視檢查的應(yīng)用必然會越來越廣泛。

6 總結(jié)

重新獲得清晰、舒適的視覺感受，對于任何一位屈光不正患者而言都是起碼的訴求，簡而言之，解決視力清晰問題只需做到精確的屈光矯正即可，但是要做到讓患者佩戴舒適，則需要專業(yè)人員具備更多的驗配經(jīng)驗和更高的技術(shù)。一般而言，近視患者配鏡處方都是遠(yuǎn)視力矯正，也就是說近視患者看遠(yuǎn)時，理論上在屈光矯正的前提下不需要動用調(diào)節(jié)，此時，戴鏡不舒適的原因主要就是雙眼的協(xié)調(diào)工作不好，導(dǎo)致視功能異常。因此，在驗光的程序上視功能檢查就成為必查項目。但在日常中，眼位檢查方法往往是在完全破開融像的前提下進(jìn)行的，沒有考慮雙眼相互影響的作用，導(dǎo)致出具的驗光處方多數(shù)難以適用。相形之下，使用固視差異圖標(biāo)檢查出的結(jié)果因為考慮到融像的影響，可以印證遠(yuǎn)用融合范圍檢查結(jié)果，因而更具有參考價值，通過固視差異圖標(biāo)檢查出的小棱鏡處方也就可以更好地為近視患者提供舒適的戴鏡體驗。