文 葉盛

配一副舒適的眼鏡，從而獲得清晰的視力，是每一位屈光不正者所期望的。而驗光師更是希望通過自己所掌握的專業(yè)技能，為每一位屈光不正者帶來清晰和光明。但現(xiàn)實中有一個問題常常困擾著屈光不正者，同時也困擾著驗光師：為什么同一個患者在不同的眼鏡店（或配鏡機構），或經(jīng)不同的驗光師，驗光的結果經(jīng)常存在差異？對此，也存在著各種解釋，諸如儀器精度、患者身體狀況、環(huán)境干擾等等，不一而足?？陀^地說，上述因素的確會在一定程度上對驗光結果產(chǎn)生影響，但除此之外，是否還存在其他更重要的因素，更具體地說，是否可以通過對現(xiàn)行常規(guī)屈光檢查的定量方法與原則加以分析，對驗光過程中驗光師與被檢查者對驗光檢查的方法、過程等環(huán)節(jié)的理解和認知度是否一致加以分析，從中找出更確切的原因呢？答案是肯定的。本文擬對目前常規(guī)驗光的方法、過程、操作程序及目的、原則進行一些探討。

1 （規(guī)范）驗光、驗光方法與驗光原則

1.1 （規(guī)范）驗光

眾所周知，驗光是對人眼的視力、視覺功能在排除病理因素影響的前提下，由專業(yè)驗光師進行的定性和定量的檢查、實驗以及分析的過程。通常需要經(jīng)過初測、精測和試驗（試鏡）分析與評估3個階段，才能決定驗光處方。這就要求驗光師必須掌握主觀與客觀多項檢測技能和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，才能確保為屈光不正者驗出精確的光度，進而配制出標準合適的眼鏡。因此，“驗光”是一門技術，更是一門藝術。

1.2 驗光方法

驗光的方法主要有“客觀驗光法”與“主觀驗光法”，二者是驗光師必備的技能之一。在驗光時，我們一般需要將兩種方法結合應用。

1.2.1 客觀驗光法

常用的客觀驗光方法有“檢影驗光”“電腦驗光”以及“攝影驗光”等?？陀^驗光法是在不需被驗光人主觀認識，直接由檢查人根據(jù)經(jīng)驗觀察、儀器測定、照片分析獲得被驗光人屈光狀態(tài)和屈光程度的方法。其優(yōu)點是迅速、準確、客觀。所謂客觀，是指在整個檢查過程中，不需要被檢查人主觀意識參與和反應。其中“檢影驗光”則是眼鏡行業(yè)和視光學界最常用及應用手段最靈活的方法。“客觀驗光法”的缺陷是忽視了被檢查人的主觀感受和反應，在檢查結果及配鏡的適應性方面存在一定的片面性。

1.2.2 主觀驗光法

主觀驗光方法一般常用的儀器設備有“綜合驗光儀”“驗光試片箱”及“試鏡架”等。主觀驗光是檢查者根據(jù)被檢人在檢查過程中的視力及視覺反應，即主觀表述的視覺癥狀感受，由驗光師根據(jù)其表述，對被檢人的屈光狀態(tài)進行診斷和矯正的過程。驗光過程中依賴二者之間的交流、配合、認同，多受被檢人的主觀感受和認同影響。該法的缺點是對于溝通與理解困難的人群，譬如嬰幼兒、智障者、文盲、聾啞及身體殘疾者，實施困難或無法實施。

1.3 驗光行為原則

驗光行為雖然具有一定的醫(yī)療屬性，但驗光師不是醫(yī)師。眼鏡是以光學手段矯正單純性屈光不正，或針對一些病理性屈光不正進行輔助矯正手段。驗光師應嚴格區(qū)分職業(yè)范圍，遵守職業(yè)道德。驗光師應與專業(yè)醫(yī)師在工作職能分工協(xié)作、互相配合。

2 （規(guī)范）驗光的程序與原則

驗光過程是一個系統(tǒng)性和規(guī)范性很強、精確度很高、步驟較為復雜的過程。在長期的實踐中，依據(jù)現(xiàn)代視光學理論，針對每項檢查及操作步驟都制定了嚴格的檢查和矯正原則。其程序大致可分為初測、精測和試驗（試鏡）分析與評估3個階段。

2.1 初測階段

2.1.1 程序

初測階段包括問診（本人及家族遺傳性病史、用眼習慣、環(huán)境、用眼負荷等，了解配鏡目的、期望值及對眼鏡的認知程度）、眼衛(wèi)生檢查（排除病理因素引起的視力不良）、初步檢查（視力檢測、原鏡及矯正視力）、客觀驗光（檢影、電腦或其他方法獲得初始屈光度）。

2.1.2 原則

排除被檢查者視力不良的病理因素，客觀驗光根據(jù)具體需要使用兩種方法檢驗。

2.2 精測階段

2.2.1 程序

精測階段主要目的是對初始屈光度進行驗證，需要通過主觀驗光法完成。包括：散瞳或遠霧視（放松被檢眼調節(jié)）、精確球鏡（紅綠試驗或MPMVA）、精確柱鏡（散光表或JCC）、雙眼平衡（調節(jié)及屈光平衡、偏振分視或棱鏡分視）、調節(jié)力檢測（主要用于老視的近讀附加）。

2.2.2 原則

屈光全矯、雙色試驗紅綠等情況及MPMVA、雙眼調節(jié)與屈光平衡。

2.3 試驗與處方階段

2.3.1 程序

將驗光結果置于試鏡架、調整被檢人戴鏡位置、讓戴鏡人使用“試鏡”做近閱讀及遠注視試驗，根據(jù)戴鏡主述反應評估分析、告知“試鏡”與“配成鏡”的視覺差異，選擇鏡架及鏡片，并決定配鏡處方。試驗與處方階段的目的主要是檢驗驗光結果是否支持被檢人遠、近戴鏡的視力要求以及視覺是否穩(wěn)定。

2.3.2 原則

在配適性基礎上進行屈光全矯正，以維持戴鏡人遠、近視覺的持久性為原則。

3 幾項影響驗光結果的因素及分析

3.1 紅綠雙色試驗

為確認屈光矯正狀態(tài)而利用色象差原理設計的檢測視標實驗。同時，檢測被檢查人屈光矯正是否適量。

3.1.1 影響因素

檢測結果要求紅、綠視標同等清晰。但實際檢測時經(jīng)常遇到被檢人總是主述紅色清晰。待修正球鏡致紅綠同等清晰后，而實際近視屈光已經(jīng)過矯。

圖1

3.1.2 分析原因

在使用綜合驗光儀進行主觀檢查時，很多儀器的投影儀都安裝在儀器側面，投射視標時并非垂直視標板與視線平行，造成視標光線產(chǎn)生一定偏光角度（如圖2）。而紅色視標位于左測，相對投射距離較近，反射角小，易感知（當然還有環(huán)境亮度與被檢人對色彩的性格等因素影響）。

圖2

3.2 矯正視力確認

主觀驗光時驗光師需要根據(jù)被檢人的視力表述，對矯正鏡度作相應調整。如果被檢人對視力的確認標準與驗光師的執(zhí)行標準存在差異，勢必對驗光結果產(chǎn)生影響。

3.2.1 影響因素

被檢人對視力的期望值與驗光師給予視力的定量標準不一致（如圖3）。被檢人確認期望影像，而不確認視網(wǎng)膜影像。

圖3

3.2.2 分析原因

視力檢查視標是按照5分視角設計的圖形、圖案。被檢人能夠辨認的最小視標開口方向，即為該視標的視力。驗光師依此定量標準予以確認被檢人的視力（如圖4-1）。而被檢人期望獲得的視力往往并非如此。這是由于被檢人大多以視標的清晰程度來確定視力（如圖4-2）。而驗光師如忽略了此點因素，就極有可能受到誤導，從而影響驗光結果（此外，還有視力表本身的制作精確度、對比度等因素）。

圖4-1

圖4-2

3.3 矯正視力標準

受“防止近視過矯”原因和一部分患者害怕眼鏡“越戴越深”的觀念影響，不少專業(yè)人員給單眼驗光定量視力1.0為矯正標準。

3.3.1 影響因素

由于個體差異，每人的視敏度、屈光度各不相同，1.0矯正視力不能作為屈光矯正的標準，否則必將造成人為的屈光誤矯。

3.3.2 分析原因

驗光師和被檢人都存在對視光學理論、屈光矯正原則的誤解，特別是被檢人潛意識中認為“絕對清晰”才是視力標準。

例如：驗光結果為：

OD：-3.00DS 1.0

OS：-2.75DS 1.0

復驗結果為：

OD：-3.25DS 1.2

OS：-3.00DS 1.2

3.4 遠霧視

為使被檢眼在驗光過程中始終處于調節(jié)放松狀態(tài)，利用在被檢眼前添加過量的正球鏡，使被檢眼被迫放棄調節(jié)的方法。霧視的正鏡量值因人、因基礎屈光而異（如圖5-1）。

圖5-1

3.4.1 影響因素

霧視過量或霧視不足。霧視過量造成被檢眼“失去”固視目標，誘發(fā)張力性調節(jié)，而霧視不足，則被檢眼可以動用調節(jié)（清晰地看見目標），兩者均會造成霧視無效，影響驗光結果。

3.4.2 分析原因

驗光師未明確霧視的基礎原理、實際意義及目的，對霧視操作過程缺乏把握性和控制能力，如在實驗過程中要求被檢人始終注視視標。在霧視的過程中要求被檢人能夠看到視標，但是不能動用調節(jié)將視標看得更清楚。也就是說被檢查人越使用調節(jié)，反而使視標變得更模糊（如圖5-2）。而如果驗光師在霧視時使用固定的霧視鏡度，如：+3.00DS或+3.50DS，就可能導致霧視過量，致使被檢人根本看不到視標。另一種情況是，在被檢人主述視標剛開始出現(xiàn)模糊時就停止添加正鏡，但被檢人在隨后還可以動用調節(jié)使視標看得更加清晰。這兩種情況都會導致霧視無效（當然，還有被檢人在霧視過程中注視分散、環(huán)境干擾等因素影響）。

圖5-2

4 解決方法

4.1 紅綠雙色試驗

將投影儀（視力表）按照儀器設計標準環(huán)境、距離使用，最主要是投射位置、角度與被檢人視線保持一致（見附錄圖）。

在檢查過程中注意被測眼的視力狀況與客觀檢查結果的對應關系。如客觀檢查結果為：R：-3.25 1.0、L：-3.00 1.0，而此時被檢眼視力為R：0.6、L：0.6，即可知被檢眼處于近視欠矯狀態(tài)，雙色試驗結果應為紅色視標清晰，如結果相反則雙色試驗無效。

在紅綠雙色試驗結果不能確定其有效性時，可采用遠交叉視標檢測（如圖6），并遵循MPMVA原則。

圖6

4.2 矯正視力確認及標準

檢查視力表精確度、對比度、環(huán)境光線照度是否符合要求；確認被檢人視力時要求其準確讀（指）出視標的開口方向。盡量避免使用“這一行清楚嗎？”或“看得清楚嗎？”類似問語，以免使被檢人誤解。必要時向被檢人說明屈光矯正的原則與清晰視力對用眼及眼發(fā)育的意義（近視欠矯的害處），告知被檢人驗光檢查結果并不等于配鏡度數(shù)，這一結果還需要進行試驗戴鏡而決定。

4.3 遠霧視

了解霧視是在基礎屈光不正基本或完全矯正的雙眼上實施的。不能滿足霧視實驗的應采用藥物進行睫狀肌麻痹。在霧視的過程中應始終讓被檢眼接受到視標的刺激，而且這一過程必須是逐步進行的：比如由視力1.0開始，逐步添加+0.25DS至視力0.9～0.8，再逐步添加+0.25DS至0.7～0.6……0.3。而霧視視力低于0.3就可能造成霧視過量，誘發(fā)張力性調節(jié)。切記霧視的有效性不是視標變模糊，而是在一定時間內，被檢人注視視標（使用調節(jié)）始終處于模糊狀態(tài)。要求提示被檢人努力注視視標，如視標變清晰了應告知驗光師，驗光師應再次添加正鏡度使視標維持模糊狀態(tài)。

5 結論

綜上所述，在驗光過程中受客觀條件、主觀判斷等一系列因素影響，在許多環(huán)節(jié)上的疏忽很容易給檢查及驗光的結果造成偏差。而本文只是就一部分主要環(huán)節(jié)，即由于檢查人與被檢查人認識、理解及操作時的疏忽，作出簡單分析。由于驗光結果本身并不存在標準性，所以驗光的標準性只存在于驗光過程與方法當中。只要我們在驗光過程中注重消除或縮小各個環(huán)節(jié)之間所產(chǎn)生的誤差，就能有效提高驗光的準確性，從而最大限度地減小或消除偏差。

附錄：

圖1 驗光室視距要求

圖2 投影投射視標示意