張 輝 ，吳 昊 ，田紀(jì)鳳 ，任秦有 ，楊建剛 ，鄭 瑾

（1．空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710038；2．西安市兒童醫(yī)院，西安 710038）

放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時(shí)間的長(zhǎng)短、發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。其中急性期多發(fā)生于放療開(kāi)始1～2周，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便，累及直腸者伴有里急后重；慢性期一般出現(xiàn)于放療后6～18月，臨床表現(xiàn)為癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急后重、大便變細(xì)和進(jìn)行性便秘或出現(xiàn)腹痛者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。西醫(yī)學(xué)對(duì)其急性期治療主要以臥床休息、營(yíng)養(yǎng)支持、灌腸等，緩解期主要以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、手術(shù)治療、中醫(yī)治療為主[3-4]。本科門(mén)診治療放射性腸炎緩解期具有一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2018年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科門(mén)診就診直腸癌、宮頸癌放療后患者共60例，其放療病史均為適形（調(diào)強(qiáng)）放療，放療總劑量55～70 Gy，2 Gy/d，每周5 d，總時(shí)間6～7周。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組30例，對(duì)照組30例。

患者入選年齡為30～60歲，其中治療組男16例，女 14 例，平均年齡為（47．80±10．09）歲；對(duì)照組男15 例，女 15 例，平均年齡為（46．80±9．89）歲，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組放射性腸炎病程對(duì)比，治療組病程為（12．36±7．37）個(gè)月，對(duì)照組病程為（11．67±8．01）個(gè)月，兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；治療組 1級(jí)損傷20例，2級(jí)損傷10例，對(duì)照組1級(jí)損傷 19例，2級(jí)損傷 11例（P＞0．05）。其中兩組在性別、年齡、病程、放射性直腸炎分級(jí)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷符合惡性腫瘤病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并放射性損傷（RTOG/EORTC）的診斷根據(jù)1995年關(guān)于放射性損傷[5-6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并至少有6個(gè)月盆腔放療史。2）卡氏評(píng)分（KPS）評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月。3）心、肝、腎臟功能無(wú)嚴(yán)重障礙。4）治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7-8]泄瀉，兩組全部病例均屬脾胃氣虛型，臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、糞色稀薄，伴有體虛乏力、肛門(mén)墜痛感，偶有便血，舌淡，苔白，舌下脈絡(luò)清晰，脈弱為主要癥狀。5）發(fā)生于放療后6個(gè)月到放療后18個(gè)月（放射性腸炎慢性期），腸鏡提示放射性腸炎。6）放射性腸炎參考美國(guó)放射治療協(xié)作組診斷標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。7）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有嚴(yán)重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭的患者。2）其他病因引起的泄瀉癥狀。3）放射性腸炎病程小于6個(gè)月。4）已經(jīng)發(fā)生放射性腸炎并腸穿孔、腸梗阻、局部狹窄。5）精神障礙者或腸道器質(zhì)性疾病吸收不良者

1.4 治療方法 兩組治療均給予蒙脫石散治療，具體用藥：蒙脫石散每次1袋，每日3次，沖入50 mL溫水中服用；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予烏梅丸聯(lián)合四君子湯加減治療（烏梅30 g，淡附片18 g，蜀椒12 g，細(xì)辛 6 g，桂枝 24 g，黃連 6 g，當(dāng)歸 18 g，黨參30 g，白術(shù) 10 g，茯苓 20 g，甘草 12 g，每日 1 劑，水沖服，14劑顆粒劑），若患者納差、不欲飲食明顯給予焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g健脾消食，和胃化積；若患者里急后重明顯，給予葛根15 g，黃芩9 g，黃連9 g清熱利濕，調(diào)氣行血；若患者平素怕冷、畏寒明顯，給予肉桂6 g，肉豆蔻6g溫陽(yáng)補(bǔ)腎；若患者腹痛明顯，給予白芍20 g，甘草12 g加量緩急止痛；若患者自汗、疲乏明顯，給予黃芪30 g，仙鶴草30 g固表補(bǔ)虛；若患者舌下脈絡(luò)清晰，考慮邪留日久，給予醋鱉甲、醋龜甲軟堅(jiān)散結(jié)、散瘀止痛。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià) 參照美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組[9]晚期放射性損傷分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（RTOG分級(jí)）：0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：輕度腹瀉、輕度痙攣、輕度直腸分泌增多或出血；2級(jí)：中度腹瀉或腸絞痛、大便＞5次，多量直腸黏膜間斷出血；3級(jí)：梗阻或出血、需要手術(shù)；4級(jí)：腸梗阻、腸瘺，腸穿孔，胃腸道出血需輸血治療，腹痛或里急后重需置管減壓。

完全緩解（CR）：腹痛、腹瀉等癥狀及伴隨體征基本消失，大便＜5次/d；部分緩解（PR）：腹痛、腹瀉臨床癥狀大部分消失，大便＞5次/d，直腸黏膜間斷出血；輕微緩解（MR）：腹痛、腹瀉癥狀及伴隨體征輕微緩解，需進(jìn)行外科治療；無(wú)效（NP）：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，腸壞死、穿孔、瘺管。

中醫(yī)癥狀量表評(píng)分，觀察主癥腹痛腹瀉、肛門(mén)墜痛、體虛乏力、便血，根據(jù)不同程度分為“無(wú)、輕度、中度、重度”4 個(gè)等級(jí)，分別記 0、2、4、6 分，比較治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分；評(píng)估治療前后KPS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，正態(tài)分布資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后緩解率比較 兩組治療后，治療組完全緩解率為56.6%，部分緩解為26.6%，總緩解率為83.3%；對(duì)照組完全緩解率為30.0%，部分緩解為36.7%，總緩解率為66.7%，兩組治療綜合療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后綜合療效比較Tab.1 Comparison of efficiency between two groups after treatment 例（%）

2.2 兩組治療后RTOG分級(jí)比較 兩組治療后治療組0級(jí)16例，1級(jí)10例，對(duì)照組0級(jí)9例，1級(jí)12例，治療后RTOG分級(jí)經(jīng)秩和檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后RTOG分級(jí)比較Tab.2 Comparison of RTOG classification between two groups before and after treatment 例

2.3 兩組治療后KPS評(píng)分比較 兩組治療前KPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性；兩組治療后KPS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后KPS評(píng)分比較（）Tab.3 Comparison of KPS scores between two groups before and after treatmen（） 分

表3 兩組治療前后KPS評(píng)分比較（）Tab.3 Comparison of KPS scores between two groups before and after treatmen（） 分

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 62.43± 9.69 73.53±6.19*對(duì)照組 30 63.71±10.12 69.71±8.12

2.4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分 兩組治療前中醫(yī)癥狀量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；兩組治療后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng) 兩組服中藥及口服思密達(dá)未出現(xiàn)不良反應(yīng)；兩組治療前后生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)變化。

3 討論

放射性腸炎屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“便血”“腹瀉”“腹痛”范疇，其病因在于腫瘤患者病邪日久不愈，耗傷人體臟腑陰陽(yáng)氣血，日久導(dǎo)致五臟具虛，其中若脾胃虧虛，則出現(xiàn)泄瀉、腹痛等，若腎陽(yáng)虧虛，則四肢畏寒、怕冷明顯；而放射性腸炎患者慢性期受放療熱毒之邪侵襲下焦，熱迫下焦，出現(xiàn)腹痛、里急后重、肛門(mén)灼熱等癥狀，放療熱邪不易祛除，本虛之體遷延不愈，脾胃雙虛，日久寒熱錯(cuò)雜，則出現(xiàn)腹痛、腹瀉、糞色稀薄，體虛乏力、肛門(mén)墜痛，便血，納差，舌淡，苔白，舌下脈絡(luò)清晰，脈弱或脈澀，其總病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)，本虛為主”標(biāo)實(shí)為寒熱錯(cuò)雜。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分（）Tab.4 Comparison of symptom scale score of traditional Chinese medicine between two groups before and after treatmen（） 分

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀量表評(píng)分（）Tab.4 Comparison of symptom scale score of traditional Chinese medicine between two groups before and after treatmen（） 分

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 12.76±3.98 6.87±3.71*對(duì)照組 30 12.75±3.73 7.54±3.26

放射性腸炎慢性期以泄瀉為主癥，病位于腸，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，“脾胃本虛，寒熱錯(cuò)雜于腸道”，因此采用烏梅丸聯(lián)合四君子湯健脾益氣，清上溫下；其中烏梅為君澀腸止瀉，附子、蜀椒、細(xì)辛、桂枝溫臟祛寒，黃連清熱利濕，當(dāng)歸補(bǔ)氣活血、調(diào)和中焦，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，益氣止瀉，現(xiàn)代研究表明[10-12]烏梅抑制腸道炎癥因子分泌，調(diào)節(jié)腸道平衡，抑制腸道蠕動(dòng)從而應(yīng)用于結(jié)腸炎泄瀉等；細(xì)辛、附子提取物具有抑制腸道炎癥、感染及修復(fù)腸黏膜細(xì)胞損傷的作用。

綜上所述，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，烏梅丸聯(lián)合四君子湯加減比單純口服蒙脫石散治療放射性腸炎慢性期（脾胃氣虛型）確有良好的療效，并且在癥狀完全緩解率RTOG/EORTC分級(jí)、中醫(yī)證候量表評(píng)分及KPS、不良反應(yīng)方面具有確切效果，可以作為放射性腸炎慢性期的治療方法之一，值得臨床應(yīng)用推廣。