盧延嘉，胡中倩*，黃巖，韓煜東，李嘉，譚佳成

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院超聲診斷科，江蘇南京 210009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京市中醫(yī)院超聲科，江蘇南京 210001，3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210006；4.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院消化科，江蘇南京 210009；*通訊作者 胡中倩 hzq920@126.com

胃輕癱指以胃排空障礙為主要特點(diǎn)的綜合征，主要表現(xiàn)為餐后飽脹、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多種原因可引起胃輕癱，如胃部分切除、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕C合征）以及特發(fā)性胃輕癱[1-2]。0.6%～7.0%的行胃部分切除術(shù)患者可出現(xiàn)胃輕癱[3-4]。其中大部分患者可通過內(nèi)科藥物或其他非手術(shù)方法治愈；但仍有部分患者無(wú)法減輕胃輕癱癥狀，給其生活帶來(lái)較大的痛苦[5]。經(jīng)口內(nèi)鏡下胃幽門環(huán)肌切開術(shù)（gastric peroral endoscopic pyloromyotomy，GPOEM）主要用于緩解胃輕癱患者的臨床癥狀。臨床上通常通過臨床癥狀的減輕程度判斷 G-POEM 的手術(shù)效果。然而，僅依靠臨床癥狀的改善情況判斷手術(shù)療效具有主觀性[6]。胃三維超聲容積法具有良好的重復(fù)性和可靠性，且無(wú)放射性污染，易獲得，與核素胃排空顯像具有高度的相關(guān)性，可較好地反映胃的排空情況[7]。故本研究擬通過超聲胃三維容積測(cè)定判斷術(shù)后胃輕癱患者 G-POEM 的手術(shù)療效，并與臨床癥狀評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，以期為G-POEM手術(shù)療效的評(píng)估提供相對(duì)客觀的超聲參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年8月—2018年8月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院行胃部分切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃癱主要癥狀指數(shù)（gastroparesis cardinal symptom index，GCSI）評(píng)分確診為胃輕癱（GCSI評(píng)分>2.3分）[8-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查等排除胃食管反流病、潰瘍、腫瘤等其他器質(zhì)性病變；②排除糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病等引起胃癱的基礎(chǔ)疾病患者。研究最終納入20例患者，其中男13例，女7例；年齡48～77歲，平均（64.8±8.60）歲；體重指數(shù)（17.9±2.8）kg/m2，胃部分切除術(shù)后至出現(xiàn)胃癱的時(shí)間0～14年，胃癱病程0.2～18年。

1.2 檢查方法

1.2.1 G-POEM 手術(shù)前后 GCSI評(píng)分 記錄患者 GPOEM術(shù)前及術(shù)后1周GCSI評(píng)分。胃癱臨床癥狀指數(shù)量表由3個(gè)子量表、9條常見的胃輕癱癥狀組成：惡心、嘔吐評(píng)估（惡心、干嘔、嘔吐），餐后飽脹感/早飽評(píng)估（胃部脹滿、早飽、過度的餐后飽腹感、食欲不振）及腹脹評(píng)估（腹脹、腹部膨?。Ｒ蠡颊邔?duì)過去的癥狀進(jìn)行回顧，從0分（無(wú)）到5分（非常嚴(yán)重）評(píng)估每項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度。每個(gè)子量表的得分為該表各條目的平均分，GCSI總分則為3個(gè)子量表的平均分，GCSI總分在0～5分之間，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.2.2 超聲胃三維容積的測(cè)定 造影劑選擇“胃窗”聲學(xué)造影劑，取造影劑48 g置入約500 ml的35～40℃水中，攪拌均勻且待其冷卻后，取約200 ml囑患者于2 min內(nèi)飲服。

超聲檢查前患者禁食約8～12 h。使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，選用四維容積探頭RAB 6-D，超聲檢查前需探查胃，確保胃內(nèi)未見明顯殘留時(shí)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。檢查時(shí)患者取坐位，身體與檢查床成90°。由1名主治及以上職稱的超聲診斷醫(yī)師分別于患者口服造影劑后 5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min、90 min測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)的胃容積。測(cè)量方法：在胃二維超聲切面的基礎(chǔ)上根據(jù)腹腔胃的輪廓選取腹腔胃最大顯示切面，然后啟動(dòng)三維容積探頭。探頭自動(dòng)扇形掃查后，圖像自動(dòng)處理并進(jìn)入三維工作站。選擇15°為旋轉(zhuǎn)角度，手動(dòng)勾畫出各角度的腹腔胃輪廓后，儀器自動(dòng)構(gòu)建出虛擬胃三維圖像，并計(jì)算出胃容積。G-POEM手術(shù)前后1周采用上述方法分別測(cè)量胃容積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分差值與胃容積差值進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù) 0.00～0.19為極低相關(guān)，0.20～0.39為低度相關(guān)，0.40～0.69為中度相關(guān)，0.70～0.89為高度相關(guān)，0.90～1.00為極高相關(guān)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 G-POEM手術(shù)前后臨床癥狀評(píng)分結(jié)果 本組患者術(shù)前GCSI評(píng)分2.34～4.91分，平均（3.29±0.77）分；術(shù)后評(píng)分0.5～2.20分，平均（1.38±0.52）分。術(shù)后臨床癥狀評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.135，P=0.000）。

2.2 G-POEM手術(shù)前后超聲胃三維容積的測(cè)定結(jié)果 超聲胃三維容積測(cè)定中，16例患者在G-POEM術(shù)后胃排空時(shí)間明顯減少，術(shù)前胃排空時(shí)間為90（90，90）min，術(shù)后胃排空時(shí)間為 25（15，40）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.536，P=0.000）；其中1例患者術(shù)前90 min胃未排空，術(shù)后25 min胃內(nèi)僅剩少許造影劑，40 min測(cè)量時(shí)胃內(nèi)無(wú)造影劑（圖1、2）。另4例患者術(shù)后在所測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)胃并未完全排空，但胃容積明顯減少，術(shù)前90 min時(shí)胃容積分別為66.65 ml、114.54 ml、104.29 ml、40.77 ml，術(shù)后90 min測(cè)量時(shí)胃容積分別為18.36 ml、64.36 ml、65.59 ml、27.33 ml；其中 1 例患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的胃容積見圖3。

圖1 男，76歲，G-POEM手術(shù)前的胃三維容積測(cè)定。A～G分別為G-POEM手術(shù)前該患者分別于口服造影劑后5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min、90 min測(cè)量時(shí)胃內(nèi)均有造影劑；各時(shí)間點(diǎn)圖中a示橫切面，b示冠狀切面，c示矢狀切面，d示根據(jù)a、b、c 3個(gè)切面中虛線部分勾勒的胃組織重建所得虛擬胃三維圖像

圖2 男，76歲，G-POEM手術(shù)后的胃三維容積測(cè)定。A～C分別為G-POEM手術(shù)后該患者于口服造影劑后5 min、15 min、25 min測(cè)量時(shí)胃內(nèi)均有造影劑，其中25 min時(shí)胃內(nèi)僅剩少許造影劑，40 min測(cè)量時(shí)胃已完全排空；各時(shí)間點(diǎn)圖中a示橫切面，b示冠狀切面，c示矢狀切面，d示根據(jù)a、b、c 3個(gè)切面中虛線部分勾勒的胃組織重建所得虛擬胃三維圖像

圖3 女，56歲，G-POEM手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的胃三維容積測(cè)定值。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的胃三維容積測(cè)定值均明顯小于術(shù)前各時(shí)間點(diǎn)

2.3 G-POEM 手術(shù)前后超聲胃三維容積測(cè)定差值與臨床癥狀改善評(píng)分的相關(guān)性分析 5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min各時(shí)間點(diǎn)胃容積差值與臨床癥狀評(píng)分差值呈正相關(guān)（r=0.497、0.640、0.674、0.767、0.770、0.519，P<0.05）。其中5 min、15 min、25 min、70 min時(shí)間點(diǎn)上，兩組數(shù)據(jù)呈中度相關(guān)（P<0.05）；在 40 min、55 min時(shí)間點(diǎn)上，兩組數(shù)據(jù)呈高度相關(guān)（P<0.05）。90 min時(shí)間點(diǎn)手術(shù)前后胃容積差值與臨床癥狀評(píng)分差值無(wú)相關(guān)性（r=0.215，P>0.05）?；颊呤中g(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)的胃容積差值與GCSI差值的相關(guān)性分析見表1、圖4。

表1 G-POEM手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的胃容積差值與臨床評(píng)分差值的相關(guān)性分析

圖4 口服造影劑后不同時(shí)間點(diǎn)G-POEM手術(shù)前后胃三維容積測(cè)量差值與臨床癥狀評(píng)分差值的相關(guān)性。A：5 min；B：15 min；C：25 min；D：40 min；E：55 min；F：70 min；G：90 min

3 討論

G-POEM手術(shù)旨在改善胃輕癱患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，臨床常采用臨床癥狀評(píng)分評(píng)判癥狀的改善情況[12-13]。該評(píng)分僅依靠患者個(gè)人感覺，具有較強(qiáng)的主觀性[14]。由于G-POEM手術(shù)主要通過改善胃排空來(lái)緩解胃輕癱的臨床癥狀，故本研究通過超聲定量檢測(cè)胃排空的檢查方法為臨床提供參考。三維超聲檢查安全性高，常用于胎兒檢查[15]；而三維容積測(cè)定技術(shù)可根據(jù)測(cè)量部位的實(shí)際大小及形態(tài)勾畫出測(cè)量部位的容積，從而獲得定量、準(zhǔn)確的容積數(shù)值[16]。糖尿病胃輕癱的影像學(xué)檢測(cè)方法包括三維超聲[17]。故本研究將三維超聲檢測(cè)胃排空的方法應(yīng)用于術(shù)后胃輕癱患者G-POEM手術(shù)療效的評(píng)價(jià)。

由于本研究納入患者均行胃部分切除，故胃容積較正常人減小，如口服造影劑過多，部分患者可能無(wú)法完全咽下；但如果口服造影劑過少，也會(huì)對(duì)胃排空造成一定的影響[18]。因此，本研究常規(guī)采用口服造影劑約200 ml。此外，由于手術(shù)原因使部分患者的胃的位置發(fā)生移位，部分上抬至胸腔內(nèi)，故本研究主要測(cè)量腹腔內(nèi)的胃容積。對(duì)于極個(gè)別食管胃切除部分較多導(dǎo)致胃完全上抬至胸腔內(nèi)的患者，則無(wú)法進(jìn)行超聲探查胃容積。

Gonzalez等[19]報(bào)道G-POEM治療29例胃輕癱，其中糖尿病胃輕癱7例、術(shù)后胃輕癱5例、特發(fā)性胃輕癱15例、其他原因所致胃輕癱2例，臨床癥狀改善率為69%，胃排空好轉(zhuǎn)率為69.5%。而Bapaye等[20]納入2例術(shù)后胃輕癱患者的研究表明G-POEM手術(shù)的臨床癥狀好轉(zhuǎn)率為 100%，胃排空好轉(zhuǎn)率為100%。

本組20例術(shù)后胃輕癱患者G-POEM手術(shù)后臨床癥狀改善率為100%，由術(shù)前的2.34～4.91分降低至術(shù)后的 0.50～2.20分，三維超聲檢測(cè)胃排空好轉(zhuǎn)率為100%，超聲檢查結(jié)果與臨床癥狀評(píng)分的改善情況基本一致；且在5 min、15 min、25 min、40 min、55 min、70 min測(cè)量時(shí)，超聲測(cè)量數(shù)據(jù)均與臨床癥狀的評(píng)分改善呈正相關(guān)。其中在40 min和55 min時(shí)超聲測(cè)量數(shù)據(jù)與臨床癥狀評(píng)分呈高度正相關(guān)，提示超聲三維容積測(cè)定技術(shù)在這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)較其他時(shí)間點(diǎn)可以更加準(zhǔn)確地反映患者臨床癥狀的評(píng)分改善情況。如采用這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)作為胃三維容積常規(guī)時(shí)間測(cè)定點(diǎn)，可有望簡(jiǎn)化臨床觀察胃排空體積的方法，進(jìn)而方便臨床應(yīng)用。

總之，超聲胃三維容積測(cè)定技術(shù)簡(jiǎn)單、安全、非侵襲性，可重復(fù)性好，且可以得到胃排空容積的精確數(shù)值[15]。本研究納入病例數(shù)相對(duì)較少，未來(lái)需要開展前瞻性對(duì)照研究，以期為超聲胃三維容積測(cè)定方法用于G-POEM手術(shù)療效的評(píng)價(jià)提供更多的客觀依據(jù)。