徐靜，納麗莎，康亞圣，馬鑫，潘璐，王琴*

1.山東省立第三醫(yī)院，山東濟(jì)南 250000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心功能檢查部，寧夏銀川 750004； *通訊作者 王琴13995290877@163.com

中年女性阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患病率為2%、中年男性患病率為 4%[1]。OSAS可導(dǎo)致多種心血管并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、心源性猝死等[2]。OSAS患者右心室功能障礙可在無肺動脈高壓的情況下發(fā)生，并可導(dǎo)致OSAS迅速惡化[3]。因此，OSAS患者右心室功能成為研究重點(diǎn)。肺動脈硬化度（pulmonary artery stiffness，PAS）是一項新的多普勒超聲心動圖參數(shù)，可用于確定右心室和肺血管床的狀態(tài)[3]。Altiparmak等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PAS與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）具有相關(guān)性，與OSAS疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并可提示 OSAS患者在無肺動脈高壓的情況下發(fā)生右心功能障礙。但目前研究對OSAS患者PAS與右心室功能之間的相關(guān)性尚無定論。本研究擬分析 PAS與OSAS患者右心室功能之間的相關(guān)性，并進(jìn)一步闡明PAS在判斷OSAS病情嚴(yán)重程度方面的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2018年8月經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院多導(dǎo)睡眠儀（polysomnogram，PSG）檢測符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，其中男48例，女12例；平均年齡（49.9±12.3）歲。選取同一時間經(jīng)PSG檢測不符合OSAS的31例作為對照組，其中男24例，女7例；平均年齡（47.9±15.9）歲。兩組常規(guī)輔助檢查及實驗室檢查均未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②患有高血壓、先天性心臟病、致心律失常性右室心肌病、肺部感染性疾病、肺動脈高壓、肺靜脈疾病等可能對右心室功能造成影響的疾??；③病歷資料及輔助檢查不完整者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 所有心臟指標(biāo)測值由2名主治及以上超聲診斷醫(yī)師重復(fù)測量 2次后取平均值。使用西門子Acuson SC2000超聲診斷儀，配有右心容積半自動分析軟件。上述所有患者均在左側(cè)臥位時使用4V1探頭（頻率帶寬1.25～4.5 MHz，深度16～21 cm）進(jìn)行二維超聲和多普勒經(jīng)胸超聲心動圖檢查。圖像采集根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)心室定量指南的標(biāo)準(zhǔn)化研究方案進(jìn)行[4]。

1.2.2 圖像采集 患者于左心室長軸切面測量右心室前壁厚度（RVAW-t），同一切面將M型取樣線置于腱索水平與左心室后壁及室間隔垂直以測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），大動脈短軸切面距肺動脈瓣 1 cm處測量主肺動脈內(nèi)徑（main pulmonary artery，MPA）。走紙速度為100 mm/s。使用PW測得肺動脈最大流速（Pv0）、加速時間（PAcT）及減速時間（PEcT）。四腔心切面上M型取樣線置于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)測量三尖瓣環(huán)平面收縮偏移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）；PW置于三尖瓣瓣尖水平測量充盈早、晚期峰速（tE、tA），組織多普勒于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)測量舒張早、晚期峰速（tE'、tA'）以及收縮期運(yùn)動速度（tSa）；PW置于三尖瓣環(huán)下測得三尖瓣反流速度（V）。RAP為右心房壓力，一般為10 mmHg，舒張末期心尖四腔心切面右心房上下徑大于50 mm或頸靜脈怒張可加15 mmHg[3]。根據(jù)公式（1）、（2）計算肺動脈收縮壓（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）；平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）[3]。

sRT-3DE采集使用 4Z1c探頭（頻率帶寬1.5～3.5 MHz，深度17～21 cm），sRT-3DE扇角成90°×90°，幀頻>20幀/s。受試者取左側(cè)臥位，通過實時二維超聲心尖四腔心的矢狀位和冠狀位將右心室囊括在內(nèi)。點(diǎn)擊4D按鈕從二維模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿S模式，點(diǎn)擊RVA分析軟件，獲得右心室舒張末期容積（right ventricular end diastolic volume，RVEDV）、右心室收縮末期容積（right ventricular end systolic volume，RVESV）、右心室每搏量（right ventricular stroke volume，RVSV）以及右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。AHI、鼾聲指數(shù)、最低氧飽和度均通過睡眠監(jiān)測室雙盲診斷報告獲得。其中AHI為每小時呼吸暫停的次數(shù)與發(fā)生低通氣次數(shù)之和。根據(jù)指南[5]將AHI≥5次/h定義為OSAS。

根據(jù)多普勒頻移公式[3]計算最大血流頻移（maximal frequency shift of pulmonary flow，MFS）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及多導(dǎo)睡眠圖檢測指標(biāo)比較 兩組患者年齡、性別、心率、BMI、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。OSAS組患者AHI、鼾聲指數(shù)高于對照組，最低氧飽和度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 常規(guī)超聲參數(shù)比較 兩組患者LVEF、MPA、PEcT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。OSAS組患者 RVAW-t、Pv0、MFS、PAS 顯著高于對照組，PAcT顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 右心室舒張功能評估參數(shù)比較 OSAS組患者tE、tE/tA、tE'、tA'、tE'/tA'顯著低于對照組，tA、tE/tE'顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 右心室收縮功能評估參數(shù)比較 OSAS組患者RVSV、RVEF、tSa顯著低于對照組，RVEDV、sPAP、mPAP顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表1 OSAS組患者與對照組一般情況比較

表2 對照組與OSAS組常規(guī)超聲參數(shù)比較

表3 對照組與OSAS組右心室舒張功能評估參數(shù)比較

表4 對照組與OSAS組右心室收縮功能評估參數(shù)比較

2.5 OSAS組患者PAS與AHI的相關(guān)性 OSAS組多導(dǎo)睡眠監(jiān)測變量 AHI與 PAS呈顯著正相關(guān)（r=0.722，P=0.000），見圖1。

圖1 OSAS組PAS與AHI的相關(guān)性

2.6 OSAS組患者PAS與右心室舒張功能的相關(guān)性PAS與 tE'/tA'、tE/tE'無顯著相關(guān)性，與 tE、tE/tA、tE'、tA'呈顯著負(fù)相關(guān)，與tA呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。見表5。

表5 OSAS組PAS與右心室舒張功能評估參數(shù)的相關(guān)性

2.7 OSAS組患者 PAS與右心室收縮功能的相關(guān)性PAS與RVSV、RVEF、TAPSE、tS呈顯著負(fù)相關(guān)，與 RVEDV、RVESV、sPAP、mPAP呈顯著正相關(guān)（P<0.05，表6）。

表6 OSAS組PAS與右心室收縮功能評估參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著 OSAS病情嚴(yán)重程度增加，PAS顯著增加，與AHI呈正相關(guān)。右心室收縮和舒張指標(biāo)功能在 OSAS患者中惡化，這些參數(shù)也與PAS存在顯著相關(guān)性。

OSAS患者可在無肺動脈高壓的情況下發(fā)生右心室功能受損[3]。使用組織多普勒和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評估OSAS患者可表現(xiàn)出亞臨床右心室功能障礙；并且在無其他肺部疾病的OSAS患者發(fā)生右心室衰竭的幾率較高[6]。因此，早期評估OSAS患者的右心室功能對臨床治療及預(yù)后評估至關(guān)重要。

PAS 由 G? rgü lü等[7]在一項關(guān)于房間隔缺損患者的研究中首次提出，其可以反映肺血管床的狀態(tài)。肺動脈高壓早期血管即已經(jīng)收縮，極度的血管收縮導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，血管壁發(fā)生損傷。彈性和膠原纖維作為構(gòu)成血管壁的重要成分，血管壁受損必然導(dǎo)致彈性的變化。既往研究表明，肺動脈擴(kuò)張性和彈性參數(shù)具有相關(guān)性[3]。一項針對慢性阻塞性肺部疾病的研究顯示，PAS增加與右心室容量功能及肺動脈擴(kuò)張相關(guān)[8]。因此，本研究使用公式（最大頻移/加速時間）表示動脈（主動脈或肺動脈）的擴(kuò)張性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAS組患者PAcT顯著減低，Pv0、MFS、PAS顯著升高，推測其原因為肺動脈擴(kuò)張性升高可縮短右心室收縮期射血時間，表現(xiàn)為肺動脈血流量加速時間減少；而肺動脈為在僵硬的肺動脈中保持血流量不變，則相應(yīng)肺動脈速度和最大頻移增加。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PAS隨疾病的嚴(yán)重程度增加[3]，其原因可能為：①缺氧可使肺血管床收縮，加重右心室后負(fù)荷，長期可致右心室功能障礙，使肺小動脈的收縮力不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致動脈壁增厚，肺動脈阻力及壓力升高，肺動脈壁膠原損害增多，PAS升高；②PAS不斷升高導(dǎo)致右心室后負(fù)荷不斷加重，右心室功能逐漸趨向于失代償；③肺動脈的僵硬本身可導(dǎo)致肺血管床的額外損傷，最終發(fā)生肺動脈高壓，影響右心室功能[9]。此外，盡管PAS與sPAP呈顯著正相關(guān)與mPAP相似，但顯著低于mPAP，其原因可能為sPAP的錯誤計算。無三尖瓣反流的患者多普勒標(biāo)尺最佳定位失敗可影響肺動脈主干收縮壓評估的準(zhǔn)確性。

G? rgü lü等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PAS 與右心室等容舒張期、E/E'相關(guān)。本研究結(jié)果也證實了這一結(jié)論。既往研究中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的PAS增加與TAPSE呈顯著負(fù)相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，PAS與 tE、tE/tA、tE'、tA'、RVSV、RVEF、tSa呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果表明，PAS與右心室收縮和舒張參數(shù)有關(guān)，與既往研究結(jié)果一致[1,3,7]。

與其他評估右心室功能的技術(shù)相比，PAS可在大動脈短軸切面通過公式計算在較短的時間內(nèi)獲得有效數(shù)值。與其他超聲參數(shù)相比，PAS可整體評估右心室功能。但本研究具有一定的局限性：①樣本量較少；②右心室舒張功能判斷參數(shù)較少，后期研究可以加入斑點(diǎn)追蹤技術(shù)進(jìn)一步評估舒張功能；③所有測量均為非侵入性，準(zhǔn)確性欠佳。

總之，PAS增加與OSAS的嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為早期簡單判斷右心室功能不全的依據(jù)。但進(jìn)一步研究將需要定義 PAS的臨界值才能在日常實踐中得到廣泛使用。