張雪芳，智生芳，鄭巧蘭，吳國(guó)謙，梁栩維，尹岫茅，張純

1.東莞市人民醫(yī)院放療科，廣東東莞 523059；2.東莞市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523059；3.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院期刊中心，廣東廣州 510630；4.東莞市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東東莞 523059 *通訊作者 張雪芳 xuefang00000@163.com

鼻咽癌具有較強(qiáng)的侵襲性和較高的轉(zhuǎn)移率，初診鼻咽癌中6%～15%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]，骨、肺、肝等是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[2]。初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌的生物學(xué)行為異質(zhì)性較大，文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期為6個(gè)月，也有長(zhǎng)期生存病例報(bào)道[3]。準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后有利于選擇最佳治療方案。脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像（18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography，18F-FDG/PET）在惡性腫瘤預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值。本研究擬分析原發(fā)灶、頸部淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶等不同部位的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）對(duì)初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2009年8月—2018年1月在東莞市人民醫(yī)院經(jīng)鼻咽活檢、全身PET/CT及其他檢查確診為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的159例初診鼻咽癌患者的臨床資料，并進(jìn)行隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽活檢病理確診為鼻咽癌；②無(wú)同時(shí)合并或既往患有原發(fā)于其他部位的惡性腫瘤；③PET/CT檢查前未行抗腫瘤治療；④無(wú)伴活動(dòng)性肺結(jié)核或其他感染病灶。

1.2 PET/CT檢查 采用西門子Biograph TruePoint 64 PET/CT。顯像劑采用18F-FDG（北京原子高科廣州分公司），放化純度>95%?；颊邫z查前禁食6 h以上，血糖控制至正常水平，注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg。飲入5%～10%甘露醇500～1000 ml，靜臥45～60 min，排尿后再飲300 ml，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。顯像包括CT掃描和PET發(fā)射掃描，全身掃描范圍從頭部到股骨上段。CT掃描條件：管電壓120 kV，并根據(jù)掃描部位厚度及密度進(jìn)行管電流實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)自動(dòng)調(diào)節(jié)。發(fā)射掃描每床位2 min。利用CT掃描數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，采用TrueX法重建圖像，層厚3 mm，獲得橫軸面、矢狀面及冠狀面PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像。

由2位副主任及以上職稱的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)每例 PET/CT圖像進(jìn)行觀察，測(cè)量數(shù)據(jù)取平均值，診斷不一致時(shí)經(jīng)討論確定。利用 CT圖像選取病灶放射性濃聚最高的層面勾畫感興趣區(qū)（ROI），系統(tǒng)自動(dòng)測(cè)量病灶SUVmax并進(jìn)行半定量分析（圖1）。

圖1 女，68歲，經(jīng)鼻咽活檢、鼻咽頸部MRI、全身PET/CT提示鼻咽未分化非角化性癌，T3N3M1。治療前全身PET/CT圖像示鼻咽部SUVmax 17.8（A）、頸部SUVmax 13.1（B）、縱隔淋巴結(jié)SUVmax 13.1（C）

1.3 隨訪 末次隨訪時(shí)間為2019年3月15日，采用電話及門診隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。采用 R3.5.1軟件行 Kaplan-Meier單因素分析。將P<0.05的影響因素納入 Cox回歸分析。總生存期（overall survival，OS）定義為獲得病理診斷至任何原因死亡時(shí)間。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者年齡 44～62歲，中位年齡53歲。性別、TNM分期、轉(zhuǎn)移部位、治療等見(jiàn)表1。18F-FDG PET/CT鼻咽部最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（nasopharyngeal maximum standardized uptake value，NP-SUVmax）7.00～15.00，中位數(shù)11.75；頸部淋巴結(jié)最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（neck maximum standardized uptake value，NK-SUVmax）7.00～16.00，中位數(shù) 11.72；轉(zhuǎn)移灶中最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（metastasis site maximum standardized uptake value，M-SUVmax）5.00～11.25，中位數(shù)5.33。

本組患者隨訪時(shí)間3～84個(gè)月，中位時(shí)間17.95個(gè)月。159例患者中，114例（71.69%）死亡，生存期6～29個(gè)月，中位生存期14個(gè)月。6個(gè)月、1年生存率、2年生存率分別為72.70%、53.00%、27.80%。

2.2 單因素分析結(jié)果 不同轉(zhuǎn)移部位（P=0.02）、化療周期（P<0.001）、放療劑量（P=0.007）及M-SUVmax（P=0.006）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 多因素分析結(jié)果 單純骨轉(zhuǎn)移、化療>4周期以及低M-SUVmax是影響患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 159例初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的臨床資料及治療方案的單因素分析

表2 159例初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者OS多因素分析

3 討論

18F-FDG PET/CT不僅顯示腫瘤的解剖形態(tài)學(xué)特征，還可以提供腫瘤的代謝水平，在預(yù)測(cè)淋巴瘤[4]、轉(zhuǎn)移性腸癌[5]、轉(zhuǎn)移性腎癌[6]等的預(yù)后中具有重要價(jià)值。該方法在預(yù)測(cè)頭頸部惡性腫瘤預(yù)后中同樣具有重要意義。鄭冬等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax與舌癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后等存在一定的關(guān)系。Min等[9]研究發(fā)現(xiàn)，治療前頭頸部惡性腫瘤的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SUVmax及腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）病灶總糖酵解可預(yù)測(cè) 2年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率（locoregional recurrence-free survival，LRFS）、無(wú)疾病進(jìn)展生存率（disease-free survival，DFS）、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移失敗生存率。

18F-FDG PET/CT不同部位的代謝參數(shù)與無(wú)轉(zhuǎn)移鼻咽癌預(yù)后的關(guān)系尚未明確。Lin等[10]的 Meta分析結(jié)果顯示，治療前鼻咽部和頸部淋巴結(jié)較高的SUVmax是DFS、OS的高危因素。Huang等[11]的研究則表明鼻咽的SUVmax、MTV和TLG是事件進(jìn)展生存期和OS的不良預(yù)后因素；而頸部的相關(guān)參數(shù)并非OS的危險(xiǎn)因素。Cho等[12]報(bào)道鼻咽癌頸部淋巴結(jié)的SUVmax是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（distance metastasis free survival，DMFS）的重要預(yù)測(cè)因子，而鼻咽的SUVmax并不能預(yù)測(cè)DMFS。Yang等[13]證實(shí)最高SUV是預(yù)測(cè)非轉(zhuǎn)移患者調(diào)強(qiáng)放療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。Xiao等[14]報(bào)道原發(fā)灶的SUVmax是預(yù)測(cè)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同步放療后的鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有力指標(biāo)，其聯(lián)合腫瘤分期能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者治療后的效果。Hung等[15]研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽及頸部淋巴結(jié)SUVmax均為DMFS的獨(dú)立影響因素，但對(duì)局部控制率和區(qū)域控制率并無(wú)明顯影響。

既往研究報(bào)道初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌預(yù)后差，多給予姑息治療，但研究中均有長(zhǎng)期生存的病例[3]。2018年我國(guó)專家制訂了關(guān)于轉(zhuǎn)移鼻咽癌的診斷治療規(guī)范，但如何判斷轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的預(yù)后進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化治療仍需要深入探索。既往研究回顧性分析遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者，發(fā)現(xiàn)1年、2年及3年OS分別為82.2%、51.3%、34.1%，KPS評(píng)分<80分、肝轉(zhuǎn)移、LDH>245 IU/L及療程<4周期是OS的不良預(yù)后因素[16-17]。治療模式、化療的反應(yīng)、化療周期也與OS相關(guān)。Hu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血LDH及轉(zhuǎn)移部位的數(shù)量是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

18F-FDG PET/CT在轉(zhuǎn)移性鼻咽癌中應(yīng)用廣泛。Tang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG PET/CT較傳統(tǒng)的分期更能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移鼻咽癌，尤其是 N2-3及 EBV DNA≥4000 copies/ml局部晚期及有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者。Xu等[20]的 Meta分析發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT診斷初始轉(zhuǎn)移鼻咽癌的敏感性和特異性分別為85.7%、98.1%，而傳統(tǒng)的隨診發(fā)現(xiàn)初始轉(zhuǎn)移鼻咽癌的敏感性和特異性分別為 38.0%、97.6%。18F-FDG PET/CT在轉(zhuǎn)移鼻咽癌中具有較好的應(yīng)用前景，其參數(shù)與OS的關(guān)系鮮有報(bào)道。

本研究中 159例初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的中位生存期為17.95個(gè)月，2年OS較文獻(xiàn)報(bào)道稍低[16-17]，推測(cè)這一差異與研究中 21.38%的患者未進(jìn)行化療、45.91%的患者未進(jìn)行放療有關(guān)。因此，積極的放化療可明顯提高轉(zhuǎn)移患者的OS。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅轉(zhuǎn)移灶SUVmax是OS不良的預(yù)后因素（Hr=1.13，P=0.005）。既往研究報(bào)道無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鼻咽癌或頭頸惡性腫瘤，頸部淋巴結(jié)SUVmax與治療后轉(zhuǎn)移的發(fā)生相關(guān)，原發(fā)部位的腫瘤SUVmax與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率并不相關(guān)[21-22]。因此，從代謝活躍程度、形態(tài)學(xué)、部位、數(shù)量等方面對(duì)初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌轉(zhuǎn)移灶的深入研究可能為本病的診斷和治療提供更廣闊的視野。

總之，轉(zhuǎn)移部位、化療周期、轉(zhuǎn)移灶的SUVmax是 OS的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于單純骨轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶SUVmax較低的患者更應(yīng)給予積極的治療，尤其多程化療有利于延長(zhǎng)生存期。由于本研究為回顧性分析，治療方案存在較大的差異，可導(dǎo)致各種偏倚，故有待進(jìn)一步探索18F-FDG PET/CT預(yù)測(cè)初診轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者預(yù)后的價(jià)值。