徐曄，喬志卿，張迎春，張毅

1.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院超聲科，上海 201318；2.上海市仁濟(jì)醫(yī)院超聲科，上海 200127；3.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州 215000；4.上海市監(jiān)獄總醫(yī)院放射科，上海 201318； *通訊作者 喬志卿 q1z2q3@yeah.net

在非瓣膜病心房顫動（房顫）患者中，90%以上的血栓來源于左心耳（left atrial appendage，LAA）[1-2]。近年來，左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage closure，LAAC）在房顫治療領(lǐng)域已成為研究熱點，是房顫高危患者和口服抗凝治療禁忌證患者的一種有價值的治療選擇[3]。對于臨床醫(yī)師行LAAC面臨的難點，絕大多數(shù)為左心耳變異所致（如左心耳深度過淺、靠近口部近端粗大的梳狀肌等），因此術(shù)前對LAA內(nèi)部形態(tài)的充分評估顯得尤其重要。本研究通過經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）顯像，分析LAA內(nèi)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，觀察其對LAAC的影響，以便術(shù)前評價封堵術(shù)的難易程度，為設(shè)計手術(shù)方案提供有益的數(shù)據(jù)補(bǔ)充。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年9月—2017年12月在我院心內(nèi)科成功進(jìn)行LAAC的98例患者的臨床資料，其中男62例，女36例，年齡（68.1±9.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非瓣膜病房顫；（2）CHA2DS2-VASC評分≥2分；（3）符合以下任意 1條：①不適合長期口服抗凝；②服用華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）TEE發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影者；（2）嚴(yán)重瓣膜性心臟病者；（3）預(yù)計生存期<1年者；低卒中風(fēng)險（CHA2DS2-VASC評分0分或 1分）或低出血風(fēng)險（HAS-BLED評分<3分）者；（4）需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者；（5）房間隔顯著異常者；（6）需要接受擇期心外科手術(shù)者；（7）左心室射血分?jǐn)?shù)<0.35或紐約心功能分級Ⅳ級且暫未糾正者。

1.2 TEE檢查 采用GE VIVID E9型超聲診斷儀，多平面經(jīng)食管超聲探頭6VT-D型，頻率3～6 MHz，EchoPAC超聲工作站。術(shù)前TEE觀察指標(biāo)包括0°、45°、90°、135°LAA開口及深度測量。LAA開口直徑以左冠狀動脈回旋支開口至左上肺靜脈脊下1～2 cm處連線，深度是開口中點至左心耳尖部最遠(yuǎn)距離，選取最大值。同時在135°選取靠近主葉最長梳狀肌，測量梳狀肌游離端頂點至LAA開口中點的距離（圖1）。

圖1 左心耳封堵術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）測量LAA開口直徑、深度及梳狀肌至開口的距離。A～D分別為0°、45°、90°、135°測量開口直徑及深度，E為135°測量梳狀肌至開口的距離

1.3 手術(shù)難易度評價指標(biāo) 手術(shù)操作時間：從房間隔穿刺成功至封堵器成功釋放的時間，其中封堵器釋放要遵循 PASS原則，即位置恰當(dāng)（露肩值<封堵器直徑1/3），錨定牢靠（牽拉實驗），尺寸適宜（壓縮比10%～20%）及完全封堵（封堵器殘余分流<5 mm）。X線曝光時間：術(shù)者在X線透視下實時操作的時間。X線輻射量：采集電影的總輻射量，不包含透視的輻射量。

1.4 封堵效果的評價指標(biāo) 采用波士頓公司生產(chǎn)的Watchman封堵器。封堵器露肩值：TEE下各角度測量封堵器肩部頂點至LAA開口的距離，取最大值作為統(tǒng)計參數(shù)。即刻殘余分流量：采用TEE觀察封堵器周圍的彩色多普勒殘余分流束，測量分流束最大寬度（圖2）。

圖2 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）測量LAA封堵器露肩值（A）及殘余分流量（B）

1.5 分組 根據(jù)所有患者以手術(shù)時間的 75%分位數(shù)分成兩組，手術(shù)時間>47 min為手術(shù)復(fù)雜組（25例），另一組手術(shù)時間≤47 min為手術(shù)簡單組（73例）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件，所有計量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，LAA梳狀肌至開口的距離、LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性比較采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 98例患者中，永久性房顫 26例（26.5%），陣發(fā)性房顫21例（21.4%），持續(xù)性房顫51例（52.0%）。CHA2DS2-VASc評分（3.97±1.47）分，HAS-BLED評分（2.71±1.02）分。LAA梳狀肌至開口的距離（15.0±4.5）mm，LAA開口直徑與深度比值為 0.79±0.15，手術(shù)時間（40.2±19.0）min，輻射量（816±538）mGy，曝光時間（887±466）s。

2.2 相關(guān)性分析 LAA梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間（887.0±466.0）s呈負(fù)相關(guān)（r=-0.33，P=0.001；r=-0.24，P=0.027；r=-0.26，P=0.015）（圖3）。

LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間呈正相關(guān)（r=0.37，P<0.001；r=0.27，P=0.013；r=0.37，P<0.001）（圖4）。

2.3 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組比較 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組的LAA開口直徑、LAA深度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組梳狀肌到開口距離和開口與深度比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，露肩值和殘余分流差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

圖3 梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性分析

圖4 梳狀肌開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間的相關(guān)性分析

表1 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組間結(jié)果比較（±s）

表1 手術(shù)復(fù)雜組與手術(shù)簡單組間結(jié)果比較（±s）

項目 手術(shù)復(fù)雜組 手術(shù)簡單組t值P值例數(shù) 25 73左心耳開口（mm）22.63±3.7921.57±4.03-1.1640.251左心耳深度（mm） 26.39±5.77 28.54±4.74 1.620 0.115梳狀肌到開口距離（mm）13.33±2.9415.61±4.762.7700.007開口與深度比值 0.89±0.14 0.76±0.14 -3.687 0.001露肩值（mm）2.50±2.783.11±3.000.3820.543殘余分流（mm） 0.44±1.00 0.83±1.27 1.281 0.142

3 討論

房顫的發(fā)病率和死亡率均很高，通常是由致殘或致命的血栓栓塞性中風(fēng)所致。房顫使得血栓栓塞事件的發(fā)生率升高[4]；口服抗凝藥物對于預(yù)防缺血性卒中和提高房顫患者的全因生存率非常有效，但由于許多患者合并出血等禁忌證而未能得到有效治療[5]。LAAC為這類患者提供了一種可能的替代療法，其簡單微創(chuàng)、易行、有效安全等，成為替代終身服用抗凝藥的首選方式[6]。同時對 LAA形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的正確認(rèn)識也日益受到關(guān)注。

波士頓公司生產(chǎn)的Watchman封堵器臨床使用最為廣泛，其封堵優(yōu)點是自體膨脹，徑向支撐，自適應(yīng)開口形態(tài)，順應(yīng)性好，可行MRI檢查，對周圍組織影響小，但對LAA深度及走向要求比較高，一般要求LAA深度大于最大開口內(nèi)徑[7]。

目前臨床對LAAC術(shù)前評估主要依靠TEE。TEE因圖像高幀頻高分辨率，對血栓檢出的靈敏度及特異性均較高，是臨床鑒別心源性血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。本研究以TEE作為術(shù)前評估方法，能較好地顯示LAA內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)和進(jìn)行定量測量，可為LAAC手術(shù)方案的制訂提供重要依據(jù)。擬行LAAC患者術(shù)前均行TEE檢查，精確測量LAA最大開口直徑與深度，以選取合適的封堵器型號，確保封堵裝置的穩(wěn)定，實現(xiàn)最佳封堵尤為重要。封堵器型號偏小，易導(dǎo)致器械移位、栓塞及器械周邊泄漏等，若封堵器型號偏大，則易導(dǎo)致心臟穿孔、心包積液及心包填塞等。

本研究中，LAA開口直徑與深度比值與手術(shù)時間、曝光時間及曝光量呈正相關(guān)。當(dāng)開口直徑小于深度時，開口與深度比值越小，手術(shù)越易完成，符合Watchman封堵器本身對 LAA開口直徑與深度的要求。Di Biase等[9]的研究將LAA解剖形態(tài)分為仙人掌形（30%）、雞翅形（48%）、風(fēng)向袋形（19%）和菜花形（3%）。LAA解剖形態(tài)學(xué)分型與血栓的發(fā)生有密切關(guān)系，但LAA解剖形態(tài)是否會影響其封堵術(shù)的效果目前研究數(shù)據(jù)有限。菜花形LAA長度短小而內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分葉多，深度淺，開口大，封堵較困難。雞翅形LAA有1個主葉，在主葉的近端或中部出現(xiàn)明顯的彎曲反折，因此在封堵中是一種極具挑戰(zhàn)性的心耳。本研究中，開口與深度比值越大，表明開口越大于深度，手術(shù)操作可用深度越短，手術(shù)操作越困難。同時，Watchman封堵器對LAA深度的要求比較高，一般要求LAA深度大于最大開口內(nèi)徑，當(dāng)深度小于最大開口內(nèi)徑時，容易造成 LAA穿孔及封堵不完全，這也是Watchman封堵器局限的方面。但隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的進(jìn)步，有時需要利用特殊操作技巧，如輸送鞘逆時針旋轉(zhuǎn)前送或封堵傘的預(yù)釋放等，創(chuàng)造工作長度，以獲得手術(shù)成功。同時，10%～15%的成人LAA形態(tài)存在異常，因此術(shù)前應(yīng)用TEE準(zhǔn)確地定量分析LAA對手術(shù)方案的設(shè)計顯得尤為重要。

本研究者據(jù)實際操作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)梳狀肌過長、離開口距離過近易阻擋封堵器的釋放。本研究中，梳狀肌至開口的距離與手術(shù)時間、輻射量及曝光時間呈負(fù)相關(guān)。Watchman封堵器固定依靠封堵器的徑向支撐力和支架桿上倒鉤，若LAA內(nèi)梳狀肌過長過粗，會影響封堵傘的膨脹，導(dǎo)致徑向支撐力下降和倒鉤固定不完全，增加手術(shù)難度。本組98例患者中，2例安置封堵器時發(fā)現(xiàn)封堵器有一側(cè)邊緣倒刺始終不能穩(wěn)定鉤靠左心耳壁，經(jīng)二維TEE顯像發(fā)現(xiàn)LAA內(nèi)有一條粗大的梳狀肌，離LAA開口距離過近，同時三維TEE超聲顯像進(jìn)一步對LAA進(jìn)行觀察，從LAA的開口處向LAA的底部觀察，粗大的梳狀肌將LAA分割成 2個大分支，最后在 LAA內(nèi)同時安置 2個Watchman封堵器，手術(shù)得以成功。

以手術(shù)時間 47 min為界，將患者分成手術(shù)時間>47 min的手術(shù)復(fù)雜組和手術(shù)時間≤47 min的手術(shù)簡單組，分析兩組LAA相關(guān)參數(shù)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)復(fù)雜組的梳狀肌至開口的距離明顯小于手術(shù)簡單組，左心耳開口直徑與深度比值明顯大于手術(shù)簡單組，進(jìn)一步表明梳狀肌至開口的距離、開口直徑與深度比值對術(shù)前手術(shù)的評估及手術(shù)方案的設(shè)計具有影響。

露肩值是Watchman封堵器特有的指標(biāo)，是TEE下各角度測量封堵器肩部頂點至LAA開口的距離，取最大值；封堵器周圍殘余分流是衡量封堵密封性的指標(biāo)；兩者均是衡量封堵器植入位置是否合適的釋放指標(biāo)。兩組間露肩值和殘余分流無顯著差異，這可能得益于操作者的豐富經(jīng)驗及所有手術(shù)參與者的密切配合。

本研究的局限性：①樣本量較小，且為單中心回顧性研究。②本研究中所有病例均使用 Watchman封堵器，目前市面上已有多種封堵器，各個封堵器之間的優(yōu)勢各不相同，后續(xù)研究中，可以根據(jù)LAA個體差異，選擇合適的封堵器，揚長避短，以達(dá)到完美封堵。

本研究中，LAA梳狀肌至開口的距離、開口直徑與深度的比值對術(shù)前手術(shù)的評估及手術(shù)方案的設(shè)計具有影響，可作為術(shù)前指導(dǎo)手術(shù)方案的另一指標(biāo)。