向 蓉 楊新懷 隋 洪 陳光輝 徐 寧

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東中山 528415

大腸埃希菌是引起感染的常見病原菌，為了解社區(qū)和醫(yī)院感染大腸埃希菌的分離情況和耐藥性，本研究對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年1月～2011年12月各種臨床標(biāo)本分離出的933株大腸埃希菌的感染和耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

選擇我院門診、社區(qū)服務(wù)站和院本部患者送檢的痰液、尿液、膿液、血液和傷口分泌物等臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)及耐藥性檢測。

1.2 標(biāo)本處理及分離培養(yǎng)

血液和穿刺液標(biāo)本在BacT/Alert3D-240全自動(dòng)培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，儀器報(bào)陽后接種血平板、麥康凱和巧克力平板。其他標(biāo)本直接接種血平板、麥康凱和巧克力平板，35℃，培養(yǎng)24～48 h。

1.3 鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用VITEK 2 GN和AST-GN13卡進(jìn)行菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)。藥敏判斷按照臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2011年藥敏試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?？股匕ǎ喊逼S西林 （AMP）、氨芐西林/舒巴坦（SAM）、哌拉西林/他唑巴坦（TZP）、頭孢唑啉（CZO）、頭孢他定（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢吡肟 （FEP）、頭孢替坦（CTT）、氨曲南（ATM）、厄他培南（ETP）、亞胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、慶大霉素（GEN）、妥布霉素 （TOB）、環(huán)丙沙星（CIP）、左旋氧氟沙星（LVX）、復(fù)方新諾明（SXT）、呋喃妥因（NIT）。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，陰溝腸桿菌ATCC700323，由廣東省臨檢中心贈(zèng)送。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHO提供的WHONET 5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)同一患者僅統(tǒng)計(jì)第一株細(xì)菌。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)感染與醫(yī)院感染大腸埃希菌標(biāo)本來源

933株大腸埃希菌在痰液和尿液標(biāo)本中分離率最高，提示本地區(qū)大腸埃希菌以呼吸道和泌尿道感染最常見。社區(qū)感染大腸埃希菌共575株，標(biāo)本來源以痰液、尿液和膿液為主，醫(yī)院感染大腸埃希菌共358株，標(biāo)本來源以尿液、痰液和傷口分泌物為主。具體社區(qū)感染和醫(yī)院感染大腸埃希菌的標(biāo)本來源構(gòu)成情況見表1。

表1 933株大腸埃希菌標(biāo)本來源構(gòu)成情況

2.2 社區(qū)感染和醫(yī)院感染大腸埃希菌患者年齡分布

575株社區(qū)感染大腸埃希菌患者年齡以0～＜11歲為主，占20.3%；358株醫(yī)院感染大腸埃希菌患者年齡以71歲以上人群為主，占38.6%。見表2。

2.3 社區(qū)感染與醫(yī)院感染大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

社區(qū)感染大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為51.0%（293/575）；醫(yī)院感染大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率為68.2%（244/358）；醫(yī)院感染大腸埃希菌的產(chǎn)酶率明顯高于社區(qū)感染大腸埃希菌（P=0.029）。933株大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和頭霉類抗生素敏感性最高，對(duì)青霉素類、頭孢類和磺胺類抗生素耐藥率最高。社區(qū)感染與醫(yī)院感染大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表2 933株大腸埃希菌感染患者年齡分布情況

3 討論

革蘭陰性菌中分離率居首位的為大腸埃希菌，約占革蘭陰性菌的24.9%[1]。本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，以痰液和尿液標(biāo)本中的大腸埃希菌分離率最高，提示本地區(qū)大腸埃希菌感染以呼吸道和泌尿道感染最常見。575株社區(qū)感染大腸埃希菌患者年齡以0～＜11歲為主，占20.3%。358株醫(yī)院感染大腸埃希菌感染患者以71歲以上人群為主，占38.6%。兒童和老年患者免疫功能相對(duì)較低給大腸埃希菌感染提供了機(jī)會(huì)。社區(qū)兒童群體性較強(qiáng)，相互接觸機(jī)會(huì)較多，手衛(wèi)生習(xí)慣較差，易將病原菌帶進(jìn)體內(nèi)，引起疾病。老年住院患者臥床較多，使用導(dǎo)尿管和呼吸機(jī)等侵入性操作的頻率也高于其他年齡段患者，使得呼吸道和泌尿道感染情況較為嚴(yán)重。再者，老年人體質(zhì)差，常罹患多種疾病，導(dǎo)致免疫力下降，且尿路黏膜的防御能力下降，對(duì)細(xì)菌的黏附敏感性增加，另外，尿路梗阻和尿流不暢使細(xì)菌易于生存繁殖[2]。以上因素均使老年患者成為醫(yī)院感染大腸埃希菌的易感人群。

表3 933株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率比較（%）

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、呋喃妥因、阿米卡星的耐藥率均低于5%。社區(qū)和醫(yī)院感染大腸埃希菌對(duì)以上6種抗生素的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)其他12種抗生素（氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明）的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。社區(qū)感染大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和產(chǎn)ESBLs菌株陽性率均低于醫(yī)院感染大腸埃希菌。大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類和頭霉類抗生素敏感性最高，與張昭勇等[3]報(bào)道基本一致。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs菌株，與張小江等[4]報(bào)道基本一致。質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs是大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要機(jī)制，產(chǎn)酶菌株感染患者的病死率、住院時(shí)間和治療費(fèi)用均高于非產(chǎn)ESBLs菌株感染的患者[5]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)頭孢曲松的敏感性低于3%，而對(duì)頭孢他定和頭孢吡肟的敏感性在測試的β-內(nèi)酰胺類藥物中相對(duì)較高，這與我國流行的ESBLs基因型 （CTX-M）相符，與楊啟文等[6]報(bào)道基本一致。針對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株，嚴(yán)重感染的患者可首選碳青霉烯類，輕中度的感染患者可選擇復(fù)合制劑或頭霉類，療效不佳時(shí)可改碳青霉烯類。碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌感染特別是腸桿菌科細(xì)菌的最強(qiáng)效β-內(nèi)酰胺類藥物[7]。

本次監(jiān)測在社區(qū)和醫(yī)院感染中均發(fā)現(xiàn)碳青霉烯耐藥菌株。碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科菌（CRE）耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)碳青霉烯酶，包括KPC和IMP酶等。CRE的傳播方式主要有克隆傳播和質(zhì)粒傳播[8]。在中國的浙江等地有產(chǎn)KPC-2酶大腸埃希菌、粘質(zhì)沙雷菌克隆傳播的報(bào)道[9-10]。這警示臨床必須合理應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，防止在抗生素壓力下篩選出泛耐藥的腸桿菌科菌[6，11]。臨床醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)用藥后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及患者情況正確合理使用抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播，使患者得到有效的治療?，F(xiàn)階段耐藥菌感染主要在醫(yī)院內(nèi)流行，對(duì)住院患者構(gòu)成嚴(yán)重威脅，防控耐藥菌主要目的在于減少住院患者感染病死率，預(yù)防耐藥菌向社區(qū)擴(kuò)散[8，12]。

綜上所述，做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，加強(qiáng)抗菌藥物管理，醫(yī)師根據(jù)患者藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，注意手衛(wèi)生依從性，減少侵入性操作，注重醫(yī)院感染管理，是減少大腸埃希菌耐藥株產(chǎn)生和流行的有效措施。

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