卜祥磊，謝衛(wèi)華，周麗琴，林秀清，張春燕，葉 華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心設(shè)備部，廣州510623）

0 引言

醫(yī)用耗材追溯管理是醫(yī)院耗材供應(yīng)鏈管理中的重要一環(huán)，是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要標(biāo)志之一[1-2]。我院通過搭建醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)，利用信息化技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材的精細(xì)化、規(guī)范化管理，其中高值醫(yī)用耗材部分通過產(chǎn)品自帶的條形碼對(duì)相關(guān)耗材全生命周期進(jìn)行追蹤，實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材和患者之間的雙向追溯[3]。在推行醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)的過程中，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法對(duì)系統(tǒng)推進(jìn)過程中存在的缺陷進(jìn)行控制，將條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化的質(zhì)量管理方法周而復(fù)始地應(yīng)用到實(shí)際工作中，使我院的醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)日趨完善[4-5]。本文詳細(xì)闡述了PDCA 循環(huán)理論用于高值醫(yī)用耗材追溯管理的方法及實(shí)施后的效果，展示了我院在提升醫(yī)用耗材精細(xì)化管理中所做的工作。

1 高值醫(yī)用耗材的追溯管理

高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、臨床使用量大、價(jià)格相對(duì)較高、社會(huì)反映強(qiáng)烈的醫(yī)用耗材。為加強(qiáng)對(duì)高值醫(yī)用耗材這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”的管理，我院結(jié)合自身具體情況開發(fā)設(shè)計(jì)出醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)，在該系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材的閉環(huán)管理，完成了高值醫(yī)用耗材和患者之間的雙向追溯，其閉環(huán)管理流程如圖1 所示。具體流程如下：院方將供方資質(zhì)、產(chǎn)品資質(zhì)等審核合格的醫(yī)用耗材列入采購(gòu)目錄并將產(chǎn)品的相關(guān)信息錄入醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)；科室根據(jù)業(yè)務(wù)需求在采購(gòu)目錄中選取相關(guān)耗材并制作采購(gòu)訂單，系統(tǒng)將訂單信息定向發(fā)送給對(duì)應(yīng)供應(yīng)商；供應(yīng)商根據(jù)收到的訂單信息及所送高值醫(yī)用耗材上的條形碼、生產(chǎn)批號(hào)等信息制作耗材發(fā)貨單并送貨；院方設(shè)備科倉(cāng)管人員核對(duì)系統(tǒng)上供應(yīng)商制作的發(fā)貨單信息與其所送耗材是否一致并對(duì)相關(guān)耗材進(jìn)行驗(yàn)收、入庫。醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)從醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中讀取患者信息，并在該患者目錄下通過掃描耗材上的條形碼對(duì)其進(jìn)行消耗登記，之后將耗材收費(fèi)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)，同時(shí)將高值醫(yī)用耗材記錄文書上傳至電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行保存[6]。

2 PDCA 循環(huán)在高值醫(yī)用耗材追溯管理中的應(yīng)用

2.1 計(jì)劃階段（Plan）

2.1.1 管理現(xiàn)狀分析

統(tǒng)計(jì)2018 年1 月1 日至8 月31 日期間高值醫(yī)用耗材閉環(huán)管理中申領(lǐng)、入庫、出庫、使用等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)我院高值醫(yī)用耗材在耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收入庫、消耗使用等環(huán)節(jié)均存在不同程度的問題，這些問題導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材和患者之間的雙向追溯無法完成。采用質(zhì)量管理工具魚骨圖分析原因，如圖2 所示。

圖2 高值醫(yī)用耗材與患者間雙向追溯失敗原因分析

高值醫(yī)用耗材和患者之間的雙向追溯無法完成，表面看是由于耗材采購(gòu)、驗(yàn)收入庫、消耗使用等環(huán)節(jié)諸多的不規(guī)范操作造成的，其根源卻在于以下幾個(gè)方面：（1）培訓(xùn)考核力度不夠。雖然制定了相關(guān)指導(dǎo)手冊(cè)、操作規(guī)程并對(duì)供應(yīng)商、臨床使用人員進(jìn)行了培訓(xùn)，但培訓(xùn)力度不夠，缺乏相應(yīng)的考核。以某品牌的可吸收硬腦（脊）膜補(bǔ)片為例（如圖3 所示），其正確的條形碼掃描順序?yàn)?—2—3，但臨床人員掃碼消耗時(shí)采用了其他掃碼順序，或是掃碼時(shí)只掃描了1、1—2、1—3 或其他組合，這種情況下系統(tǒng)無法調(diào)取耗材的信息，導(dǎo)致工作人員誤以為相關(guān)耗材未經(jīng)驗(yàn)收而以錯(cuò)誤的條形碼為標(biāo)識(shí)進(jìn)行二次驗(yàn)收入庫[7]。（2）監(jiān)督管理不到位。為在保持高值醫(yī)用耗材閉環(huán)管理連續(xù)性的前提下方便臨床在節(jié)假日及非正常工作時(shí)間緊急手術(shù)時(shí)使用相關(guān)高值醫(yī)用耗材，我院開通了臨床科室工作人員的驗(yàn)收入庫權(quán)限，由他們?cè)诠?jié)假日代替設(shè)備科倉(cāng)管人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，但由于人員培訓(xùn)不足，臨床科室工作人員濫用驗(yàn)收入庫權(quán)限，導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫時(shí)錯(cuò)入、重復(fù)入庫，而管理部門發(fā)現(xiàn)臨床科室工作人員驗(yàn)收入庫操作不規(guī)范后，未能采取有效措施規(guī)范其操作。（3）精細(xì)化管理有所欠缺。以耗材使用后未做消耗登記為例，該問題產(chǎn)生的主要原因除臨床使用人員未按照醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行操作外，很大程度上是由于他們不知所用耗材為高值醫(yī)用耗材。

圖3 某品牌高值醫(yī)用耗材的條形碼標(biāo)簽

2.1.2 解決方案

為實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材和患者之間可雙向追溯的目標(biāo)，針對(duì)高值醫(yī)用耗材閉環(huán)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)措施予以解決。除對(duì)各環(huán)節(jié)所有參與人員加強(qiáng)培訓(xùn)考核外，其他具體解決方案如下：（1）采購(gòu)環(huán)節(jié)中加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的申領(lǐng)管理，確保所有高值醫(yī)用耗材均通過醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)申領(lǐng)，對(duì)不遵守規(guī)定的供應(yīng)商、臨床科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（2）驗(yàn)收入庫環(huán)節(jié)中關(guān)閉臨床科室工作人員在醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)中的驗(yàn)收入庫權(quán)限，所有高值醫(yī)用耗材均由設(shè)備科倉(cāng)管人員進(jìn)行驗(yàn)收入庫。此外，為解決臨床工作人員在消耗使用過程中掃描耗材條形碼后無法調(diào)取耗材信息的問題，更改高值醫(yī)用耗材常規(guī)驗(yàn)收流程，即設(shè)備科倉(cāng)管人員對(duì)高值醫(yī)用耗材進(jìn)行驗(yàn)收入庫后，按照從上到下、從左到右的規(guī)則，將高值醫(yī)用耗材外包裝上的信息碼按正確格式重新制作一個(gè)新的條形碼，并將新制作的條形碼打印出來貼在產(chǎn)品的外包裝上，臨床使用時(shí)直接掃描該條形碼即可。（3）關(guān)閉臨床科室工作人員在醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)中的驗(yàn)收入庫權(quán)限后，消耗使用環(huán)節(jié)消耗登記記錄不正確的問題基本可以解決。另外，在制作高值醫(yī)用耗材的新條形碼時(shí)，選用其他顏色如淺綠色的打印紙，以方便使用人員辨識(shí)，避免因不知所用耗材為高值耗材而漏做消耗登記。同時(shí)督促科室做好耗材二級(jí)庫的盤點(diǎn)工作，以及時(shí)掌握高值醫(yī)用耗材使用后未做消耗登記的情況，便于及時(shí)干預(yù)。

2.2 執(zhí)行階段（Do）

本項(xiàng)目實(shí)施期限為2018 年10 月8 日至12 月30 日，實(shí)施過程分為2 個(gè)階段：第一階段歷時(shí)2 周，主要完成項(xiàng)目實(shí)施的前期準(zhǔn)備工作，包括人員、輿論等方面的準(zhǔn)備；第二階段歷時(shí)10 周，主要用來完成臨床科室二級(jí)庫庫存高值醫(yī)用耗材新格式的條形碼的制作工作。

2.2.1 項(xiàng)目實(shí)施的前期準(zhǔn)備

2.2.1.1 人員準(zhǔn)備

因項(xiàng)目實(shí)施期間會(huì)影響臨床科室的日常工作，為確保項(xiàng)目推進(jìn)過程中的醫(yī)療安全，項(xiàng)目組分別成立了高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收小組、盤點(diǎn)小組及應(yīng)急小組。其中高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收小組由2 名設(shè)備科倉(cāng)管人員組成，負(fù)責(zé)高值醫(yī)用耗材的驗(yàn)收入庫及新驗(yàn)收耗材的條形碼編制工作；盤點(diǎn)小組包含1 名設(shè)備科倉(cāng)管人員和1 名臨床科室倉(cāng)庫管理人員，負(fù)責(zé)臨床科室二級(jí)庫高值醫(yī)用耗材的盤點(diǎn)及新條形碼的制作；應(yīng)急小組由1 名設(shè)備科采購(gòu)人員和1 名系統(tǒng)工程師組成，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理臨床科室在高值醫(yī)用耗材使用過程中遇到的各種問題。

2.2.1.2 輿論準(zhǔn)備

為確保項(xiàng)目順利推進(jìn)，項(xiàng)目組加大輿論宣傳力度，在院方組建的供應(yīng)商QQ 工作群、微信工作群發(fā)布公告，重新闡明高值醫(yī)用耗材的送貨流程，對(duì)違反醫(yī)院規(guī)定，未經(jīng)設(shè)備科相關(guān)人員采購(gòu)、驗(yàn)收直接配送耗材至科室的供應(yīng)商，約談相關(guān)負(fù)責(zé)人，予以警告并取消其下一個(gè)周期的新耗材配送資格。建立供應(yīng)商評(píng)價(jià)體系，對(duì)于得分較低的供應(yīng)商，取消其下一個(gè)采購(gòu)周期的配送權(quán)[8]。另外，通過在辦公網(wǎng)發(fā)布公告、走訪科室等方式，加強(qiáng)對(duì)臨床科室的宣教，確保其遵照醫(yī)院規(guī)章制度領(lǐng)取、使用高值醫(yī)用耗材。

2.2.2 新條形碼的制作

該階段主要完成高值醫(yī)用耗材（含新購(gòu)進(jìn)及已入庫高值醫(yī)用耗材）新條形碼的制作工作，項(xiàng)目組各成員依分工分別履行各自的職責(zé)。項(xiàng)目實(shí)施之日起，高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收小組即按照新的驗(yàn)收流程進(jìn)行驗(yàn)收，確保所有新驗(yàn)收的高值醫(yī)用耗材均貼有統(tǒng)一制作的條形碼。具體如下：醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)工程師通過技術(shù)手段逐個(gè)科室取消相關(guān)人員的驗(yàn)收入庫權(quán)限，在取消科室相關(guān)人員的驗(yàn)收入庫權(quán)限的同時(shí)，盤點(diǎn)小組相關(guān)人員進(jìn)駐科室并依照醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)用戶手冊(cè)進(jìn)行高值醫(yī)用耗材盤點(diǎn)，對(duì)賬物相符的高值醫(yī)用耗材制作新的條形碼并將其貼至產(chǎn)品的外包裝上；對(duì)有賬無物的高值醫(yī)用耗材在系統(tǒng)中做盤虧出庫處理；對(duì)無庫存但有實(shí)物的高值醫(yī)用耗材做盤盈入庫處理，確保盤點(diǎn)后臨床科室二級(jí)庫的高值醫(yī)用耗材賬物相符。

2.3 檢查階段（Check）

在高值醫(yī)用耗材追溯環(huán)節(jié)各節(jié)點(diǎn)均正確執(zhí)行的情況下，存在以下2 個(gè)等式：

由于入庫時(shí)間同采購(gòu)時(shí)間相比，僅有1～3 個(gè)工作日的滯后，所以同一時(shí)間段內(nèi)耗材的采購(gòu)量與入庫量應(yīng)該近似相等。受系統(tǒng)功能所限，無法統(tǒng)計(jì)任意時(shí)間點(diǎn)科室的耗材庫存量，所以無法精確計(jì)算出某一時(shí)間段高值醫(yī)用耗材的使用量。由于科室的二級(jí)庫庫存周轉(zhuǎn)時(shí)間大多小于90 d，以麻醉手術(shù)二組為例，2019 年1—3 月間采購(gòu)次數(shù)為1 的耗材共計(jì)32種212 件，占采購(gòu)量的5%（212/3 887）；在一個(gè)大于90 d 的動(dòng)態(tài)使用循環(huán)中，耗材的采購(gòu)量同使用量相差不大，差異主要來自一次性的大額領(lǐng)取，以麻醉手術(shù)二組為例，2019 年1—3 月間共計(jì)領(lǐng)用耗材3 887件，其中領(lǐng)用次數(shù)為1 次、領(lǐng)用量＞6 件的耗材總計(jì)164 件，其他采購(gòu)量較少的單次采購(gòu)基本上是即采即用，對(duì)使用量、采購(gòu)量的差異影響不大。基于以上原因，在一個(gè)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，耗材的采購(gòu)量與入庫量、使用量應(yīng)近似相等。

為檢查項(xiàng)目執(zhí)行情況、評(píng)估項(xiàng)目實(shí)施效果，本文選取了2018 年1 月1 日至3 月31 日及2019 年1月1 日至3 月31 日2 個(gè)時(shí)間段部分科室的采購(gòu)、入庫、使用數(shù)據(jù)（見表1），其中采購(gòu)量與入庫量的一致性越高，則入庫前的數(shù)據(jù)可追溯性越強(qiáng)，采購(gòu)量與使用量的數(shù)值越接近，則高值醫(yī)用耗材使用過程中的可追溯性越高。

從表1 中可以看出，項(xiàng)目實(shí)施前后，入庫操作的規(guī)范程度有了明顯的提升，耗材入庫量同采購(gòu)量近似相等。在正常情況下入庫量/采購(gòu)量的值在1 左右浮動(dòng)，表1 中2019 年1—3 月期間的統(tǒng)計(jì)值均不小于1，源于以下2 個(gè)方面：一是盤點(diǎn)過程中由于工作疏忽漏掉了部分耗材，對(duì)這部分耗材進(jìn)行盤虧出庫后導(dǎo)致其無法做消耗登記，需重新辦理入庫操作；二是2018 年12 月最后3 個(gè)工作日的訂單數(shù)比2019年3 月最后3 個(gè)工作日的訂單數(shù)多，導(dǎo)致計(jì)入統(tǒng)計(jì)時(shí)間段的入庫量大于采購(gòu)量。表1 中顯示2018 年1—3 月麻醉手術(shù)一組的入庫量約為采購(gòu)量的3.5 倍，產(chǎn)生這一情況的原因是科室操作人員進(jìn)行入庫操作時(shí)隨意錄入耗材的數(shù)量。以某公司配送的可吸收止血紗為例，2017 年12 月21 日采購(gòu)條形碼為012070 50310031221720043010LGB6081 的該耗材20 件，正確的入庫數(shù)量應(yīng)為20 件，但之后該批次耗材累計(jì)入庫數(shù)量為155 件，其中設(shè)備科倉(cāng)管人員入庫20 件，其他人員入庫135 件，2018 年1—3 月期間共計(jì)入庫103 件。

表1 部分科室2018、2019 年度1 月1 日至3 月31 日的采購(gòu)、入庫、使用數(shù)據(jù)

參照表1 的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)2019 年1—3月期間的使用量/采購(gòu)量的值略好于2018 年1—3月時(shí)間段，但2 個(gè)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)耗材的使用量均小于采購(gòu)量，分析原因如下：春節(jié)后及3 月份科室補(bǔ)充了大量庫存，但這部分庫存耗材有些會(huì)在4 月份進(jìn)行消耗。另外，由于統(tǒng)計(jì)時(shí)間段前一月份即上一年度12 月份的耗材采購(gòu)量小于3 月份，意味著12 月份采購(gòu)、1 月份消耗的耗材數(shù)量少于3 月份采購(gòu)、4月份消耗的耗材數(shù)量。以麻醉手術(shù)二組為例，該部門2017 年12 月至2018 年3 月各月份的耗材采購(gòu)量分別為1 168、1 156、1 010 及1 359 件，2018 年12月至2019 年3 月各月份的耗材采購(gòu)量分別為1 334、1 595、796 及1 496 件，其數(shù)據(jù)分布支持以上推斷。

2.4 處理階段（Act）

根據(jù)檢查結(jié)果可以看出采取相關(guān)改進(jìn)措施后，預(yù)設(shè)目標(biāo)基本可以達(dá)到：高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)、入庫環(huán)節(jié)基本可以做到無誤銜接，從而保證入庫前數(shù)據(jù)的可追溯性；新制作的條形碼方便使用人員辨識(shí)、掃描消耗，保證了使用環(huán)節(jié)可追溯；由于相關(guān)耗材在醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)上的條形碼、批次信息等內(nèi)容經(jīng)供應(yīng)商倉(cāng)管人員、設(shè)備科倉(cāng)管人員、臨床科室使用人員多人核對(duì)，準(zhǔn)確性大大提高，為追溯提供了數(shù)據(jù)保障。本項(xiàng)目實(shí)施過程中修改了高值醫(yī)用耗材驗(yàn)收入庫流程，將原來分段的條形碼合并為一條新的條形碼，有效防止了臨床工作人員掃碼消耗時(shí)因采用錯(cuò)誤的掃描順序而無法調(diào)取耗材信息的情況發(fā)生，將原來的分次掃描改為一次掃描，方便了臨床工作人員操作；另外，新制作的條形碼采用淺綠色的打印紙，易于辨識(shí)，可避免使用人員因不知所用耗材為高值耗材而漏做消耗登記。以上措施有效提升了高值醫(yī)用耗材的可追溯性，應(yīng)作為醫(yī)用耗材管理工作規(guī)范加以鞏固。隨著高值醫(yī)用耗材追溯管理項(xiàng)目的推進(jìn)，一些新的問題逐漸暴露出來，例如部分新制作的條形碼因空間分辨力差導(dǎo)致掃描槍無法掃描讀取條形碼的數(shù)據(jù)信息，對(duì)于這類問題，可以通過下一個(gè)PDCA 循環(huán)予以解決[9]。

3 結(jié)語

PDCA 循環(huán)是對(duì)諸多科學(xué)管理方法的綜合運(yùn)用，具有“大環(huán)帶小環(huán)”“階梯式上升”等特點(diǎn)，將其引入高值醫(yī)用耗材追溯管理中，有助于發(fā)現(xiàn)并解決高值醫(yī)用耗材追溯管理中的問題，有助于高值醫(yī)用耗材追溯管理項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)。經(jīng)過PDCA 循環(huán)優(yōu)化的醫(yī)用耗材管理信息系統(tǒng)，通過對(duì)高值醫(yī)用耗材物流流轉(zhuǎn)、使用等過程全流程的追蹤記錄，實(shí)現(xiàn)了高值醫(yī)用耗材尤其是植入、介入類耗材和患者之間的雙向追溯，既方便患者用到質(zhì)量存在問題的耗材時(shí)追溯到生產(chǎn)廠家，也方便生產(chǎn)廠家對(duì)質(zhì)量存在缺陷的產(chǎn)品實(shí)施召回，為耗材的使用安全保駕護(hù)航[10]。