趙秀云，武崇光，王彩君，黃帥

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是一種臨床常見(jiàn)的心血管疾病，包括穩(wěn)定型冠心病和急性冠脈綜合征，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)CHD患病人數(shù)高達(dá)1 100萬(wàn)［1］。玻璃體視網(wǎng)膜病變是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為視力下降、眼前黑影、視物變色/變形等，若未及時(shí)采取有效治療，則可致盲［2］。玻璃體切除術(shù)是臨床治療玻璃體視網(wǎng)膜病變的常用術(shù)式，術(shù)中常采用局部浸潤(rùn)麻醉，但患者術(shù)中、術(shù)后常存在眼部不適、單眼生活及特殊的體位要求，如眼內(nèi)注入硅油者需采取頭低位1～3個(gè)月等［3-5］，而這對(duì)于CHD患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一種巨大的挑戰(zhàn)。目前關(guān)于CHD患者眼科手術(shù)護(hù)理的研究報(bào)道較少，本研究旨在探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后負(fù)性情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年邯鄲市眼科醫(yī)院收治的CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）玻璃體視網(wǎng)膜病變的診斷明確，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ、Ⅵ期及視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜、玻璃體積血、黃斑裂孔，并具備手術(shù)指征［6］；（2）年齡＞55歲并擬行玻璃體切除術(shù)；（3）既往確診為CHD，主要診斷依據(jù)包括典型的臨床癥狀、心電圖、心肌負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯影及有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈血管造影和血管內(nèi)超聲等檢查證實(shí)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈阻塞、心肌損傷標(biāo)記物［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CHD急性期者；（2）近6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死者；（3）合并眼表及全身感染性疾病者；（4）伴凝血功能障礙或肺功能異常者；（5）未按計(jì)劃填寫調(diào)查表或內(nèi)容填寫不完整者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。兩組患者性別、年齡、視網(wǎng)膜病變類型、合并癥、麻醉方式、眼內(nèi)填充物、特殊治療比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 玻璃體切除術(shù) 根據(jù)兩組患者具體情況選擇相應(yīng)的玻璃體切除術(shù)［6］。術(shù)前3 d常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液（日本Santen Pharmaceutical Co.，Ltd生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150278）或妥布霉素滴眼液（ALCON CUSI s.a.生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20160337），1滴/次，4次/d；術(shù)前1 d采用0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊及淚道。術(shù)中采用局部麻醉98例：給予利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）4 ml行球后睫狀神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉；全身麻醉22例：采用常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉。麻醉完成后，采用博士倫高速玻切一體機(jī)（型號(hào)：Stellaris PC）行25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，術(shù)中選取角膜緣后3.5～4.0 mm睫狀體扁平部做切口，切除玻璃體組織，而后根據(jù)患者視網(wǎng)膜病變情況選擇相應(yīng)光凝及眼內(nèi)填充物［4］：視網(wǎng)膜脫離者給予光凝或二氧化氮冷凝+填充硅油；視網(wǎng)膜淺脫離且范圍較小者給予光凝或二氧化氮冷凝+填充無(wú)菌氣體；視網(wǎng)膜無(wú)脫離者給予平衡鹽液。術(shù)后叮囑患者常規(guī)臥床休息，填充硅油者取俯臥位或頭低位，填充無(wú)菌氣體者采取視網(wǎng)膜淺脫離位置在上方的頭位，填充平衡鹽液者取常規(guī)仰臥位；密切監(jiān)測(cè)患者眼壓、心率、血壓等生命體征，并觀察患者眼部刺激癥狀。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者給予常規(guī)眼科護(hù)理干預(yù)，即患者入院后向其介紹醫(yī)院環(huán)境，監(jiān)測(cè)生命體征；術(shù)前常規(guī)訪視患者，并按醫(yī)囑給予長(zhǎng)效硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物；術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，必要時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言安撫，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)治療；術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理飲食、保持體位等，及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒［4］。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，主要圍繞CHD患者術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的限制體位、眼部刺激或疼痛及適應(yīng)單眼生活等進(jìn)行干預(yù)，篩查手術(shù)高?；颊呷缜榫w波動(dòng)較大、血壓及心率等基礎(chǔ)條件差、眼內(nèi)填充硅油、多次手術(shù)者進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 多數(shù)擬行玻璃體切除術(shù)患者因懼怕眼部手術(shù)、疼痛及擔(dān)憂術(shù)后效果、生活起居等問(wèn)題而出現(xiàn)焦慮、恐懼及抑郁等情緒，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)。因此，需結(jié)合患者文化程度、對(duì)手術(shù)了解程度、相關(guān)知識(shí)掌握程度等開(kāi)展有針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，如采用通俗易懂的語(yǔ)言，適當(dāng)鼓勵(lì)和安慰以消除患者焦慮、抑郁情緒，保障整個(gè)診療順利完成。術(shù)前1～2 d由病房主管護(hù)士指導(dǎo)患者完成遮蓋術(shù)眼、仰臥位單眼固視、頭低體位等體驗(yàn)，重點(diǎn)說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)頭低體位（包括坐位、臥位及站立位時(shí)頭向下）的要求、必要性和技巧，并在模擬體驗(yàn)期間密切觀察患者血壓、心率等變化。

1.2.2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中需預(yù)防CHD發(fā)作，如減少疼痛刺激，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，局部麻醉患者術(shù)中需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒，另外備速效救心丸等CHD急救藥物及搶救用藥，護(hù)理人員密切觀察患者全身反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告術(shù)者。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）高眼壓：高眼壓即眼內(nèi)壓升高超過(guò)21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），主要癥狀為眼脹、眼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏頭痛，且癥狀嚴(yán)重程度與眼內(nèi)壓升高幅度和持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。CHD患者術(shù)中眼內(nèi)填充物一般選擇硅油、氣體，術(shù)后護(hù)理人員需加強(qiáng)巡視，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，尤其是主訴頭痛者；（2）俯臥位：俯臥位或頭低位是為保持眼內(nèi)硅油對(duì)視網(wǎng)膜的支撐，保障視網(wǎng)膜脫離部位貼合，為創(chuàng)口愈合營(yíng)造良好的局部環(huán)境，但CHD患者持續(xù)保持俯臥位存在一定難度，因此護(hù)理人員需指導(dǎo)其保持俯臥位的技巧；（3）CHD的護(hù)理：護(hù)理人員需加強(qiáng)對(duì)CHD患者臨床癥狀及血壓、心率、血氧飽和度等的檢測(cè)，預(yù)防CHD的急性發(fā)作；（4）藥物治療：圍術(shù)期患者需繼續(xù)服用CHD治療藥物，但應(yīng)慎用β-受體阻滯劑（如卡替洛爾滴眼液、馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液）及其他對(duì)心血管系統(tǒng)有影響的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）評(píng)估兩組患者護(hù)理干預(yù)前及術(shù)后5 d抑郁和焦慮情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮情緒，該量表包含20個(gè)項(xiàng)目，其標(biāo)準(zhǔn)分臨界值為50分，焦慮程度與評(píng)分呈正比；采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者抑郁情緒，該量表包含20個(gè)項(xiàng)目，其標(biāo)準(zhǔn)分臨界值為53分，抑郁程度與評(píng)分呈正比［6］。（2）術(shù)后1周，采取治療依從性調(diào)查量表評(píng)估兩組患者治療依從性，該量表包含飲食合理、規(guī)律用藥、情緒穩(wěn)定、定期復(fù)查4個(gè)方面，單項(xiàng)評(píng)分為0～5分，滿分即為依從［8］。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：飲食合理及情緒穩(wěn)定：可保持術(shù)前狀態(tài)為滿分，根據(jù)異常程度依次減分；規(guī)律用藥：正確點(diǎn)眼及口服藥物的頻次和劑量，錯(cuò)用1項(xiàng)扣1分；定期復(fù)查：復(fù)查缺失1次扣1分，依次類推。（3）采取北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院制定的住院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷［9］評(píng)估兩組患者護(hù)理滿意度，總分100分，≥85分表示滿意，60～84分表示一般，＜60分表示不滿意。（4）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括角膜水腫、前房出血、高眼壓、心絞痛及心電圖異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS評(píng)分、SDS評(píng)分 兩組患者護(hù)理干預(yù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表2）。

2.2 治療依從性 觀察組患者情緒穩(wěn)定、定期復(fù)查者所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者飲食合理、用藥規(guī)律者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 護(hù)理滿意度 觀察組患者護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.799，P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后高眼壓、心絞痛及心電圖異常發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后角膜水腫、前房出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表5）。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of SAS score and SDS score between the two groups before and after nursing intervention

表3 兩組患者治療依從性比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of treatment compliance between the two groups

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較（例）Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of postoperative complications in the two groups

3 討論

玻璃體視網(wǎng)膜病變是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離及黃斑前膜等，可引起雙眼失明，但保守治療無(wú)法維持患者的視功能，因此玻璃體切除術(shù)成為該病重要的治療方法；近年來(lái)25G玻璃體切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛、眼內(nèi)光凝及抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的普及極大提高了玻璃體視網(wǎng)膜病變的手術(shù)效果［10］。玻璃體切除術(shù)是眼科重大手術(shù)，對(duì)患者身體、心理及生理影響較大［4，7］，而CHD患者身體功能減退［11］，對(duì)疼痛刺激、心理狀態(tài)及體位耐受較差，而術(shù)后特殊體位對(duì)其無(wú)疑是一種巨大的挑戰(zhàn)［12］。

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)即對(duì)患者可能出現(xiàn)的不良事件提前進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)［7-10］。術(shù)前可綜合患者的文化程度、生活背景及其對(duì)疾病的了解程度開(kāi)展有針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，并向患者講解玻璃體切除術(shù)的原理及必要性、手術(shù)方式及特殊處理、注意事項(xiàng)等。良好的心理護(hù)理可有效緩解患者心理壓力，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其積極配合治療。另外，護(hù)理人員還應(yīng)積極倡導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，根據(jù)《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》［7］鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。玻璃體切除術(shù)較特殊，因此患者的配合對(duì)治療效果至關(guān)重要，而預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可有效提高治療效果［13-14］。本研究針對(duì)觀察組患者開(kāi)展預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)，首先通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理宣教使患者對(duì)不良反應(yīng)及并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理；其次通過(guò)向患者詳細(xì)講解玻璃體視網(wǎng)膜病變的基本知識(shí)，使其科學(xué)了解疾病，掌握基本診療原則，增加主觀能動(dòng)性，進(jìn)而提高治療依從性；結(jié)果顯示，兩組患者護(hù)理干預(yù)前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后焦慮、抑郁情緒。另外，兩組患者術(shù)后角膜水腫、前房出血發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與黃馨穎［8］、VIDYADEVI等［15］研究結(jié)果不完全一致，其原因可能與本研究觀察時(shí)間短等有關(guān)。

玻璃體視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后體位及治療配合度對(duì)預(yù)后有一定影響［16-19］，而伴有視網(wǎng)膜裂孔患者體位保持是否標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間是否達(dá)標(biāo)直接影響手術(shù)效果［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者情緒穩(wěn)定、定期復(fù)查者所占比例高于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠有效穩(wěn)定CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者情緒，提高規(guī)律復(fù)診率，可能與患者掌握疾病基本原理、治療原則及對(duì)未來(lái)具有基本的預(yù)見(jiàn)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可提高CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后護(hù)理滿意度；觀察組患者術(shù)后高眼壓、心絞痛及心電圖異常發(fā)生率低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這有利于提高護(hù)理人員工作積極性，增強(qiáng)責(zé)任感［17-19］。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可有效緩解CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后焦慮、抑郁情緒，提高患者治療依從性及護(hù)理滿意度，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有一定臨床推廣應(yīng)用價(jià)值；但本研究未根據(jù)CHD并玻璃體視網(wǎng)膜病變患者玻璃體視網(wǎng)膜病變類型進(jìn)行分層分析且觀察時(shí)間較短，因此預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)對(duì)不同玻璃體視網(wǎng)膜病變類型患者的具體影響及對(duì)患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的影響等仍需進(jìn)一步深入研究。