藍(lán)玉，周少旦，韋馨嫻，李寧，鐘良，韋英海

鎖骨下動脈狹窄是一種臨床常見的阻塞性顱外腦血管疾病，鎖骨下動脈狹窄或閉塞因虹吸作用而導(dǎo)致患側(cè)椎動脈血液逆流、健側(cè)椎動脈血流被盜取進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)心端，造成椎基底動脈供血不足及患側(cè)上肢缺血性癥狀，故又稱為鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）［1］。目前，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷鎖骨下動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在一定侵入性操作風(fēng)險、價格昂貴等缺陷，因此并不適用于鎖骨下動脈狹窄的篩查［2-3］。CT血管造影（CT angiography，CTA）對于診斷狹窄性腦血管疾病具有較高的準(zhǔn)確性，而經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）對血管血流速度及方向變化的敏感性較高，可反映顱內(nèi)外大動脈盜血程度。目前，關(guān)于CTA、TCD聯(lián)合評估鎖骨下動脈狹窄的研究報道較少，本研究旨在分析CTA和TCD檢查在鎖骨下動脈狹窄中的應(yīng)用價值，以期為鎖骨下動脈狹窄的診斷及病情評估提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年1月—2019年3月收治的鎖骨下動脈狹窄患者53例，其中男31例，女22例；年齡42～76歲，平均年齡（57.3±12.8）歲；臨床表現(xiàn)：無明顯臨床表現(xiàn)15例，后循環(huán)缺血表現(xiàn)（包括眩暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等）24例，上肢缺血癥狀（包括上肢脈弱或無脈、乏力、疼痛、皮溫降低、發(fā)涼等）10例，后循環(huán)缺血并上肢缺血表現(xiàn)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：TCD檢查診斷為鎖骨下動脈狹窄，并經(jīng)頭頸部CTA檢查證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄或鎖骨下動脈狹窄病灶位于椎動脈開口遠(yuǎn)心端者；（2）合并心力衰竭及心臟瓣膜疾病者；（3）合并惡性消耗性疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CTA 采用西門子公司生產(chǎn)的64層MSCT掃描儀進(jìn)行CTA檢查，參數(shù)設(shè)置：管電壓為120 kV，管電流為150 mA，層厚為0.63 mm，重建間隔為0.5 mm，視野為180 mm，矩陣為512 mm×512 mm；掃描范圍自主動脈弓至顱頂。掃描前注射造影劑，以主動脈弓水平作為監(jiān)測平面先后進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描。掃描獲得的數(shù)據(jù)自動重建出原始圖像，并傳送至工作站。后處理方法：重建出平行于眶耳線的5 mm軸位最大密度投影影像，經(jīng)剪影軟件處理后容積再現(xiàn)三維影像，對于可疑狹窄動脈，重建出顯示狹窄程度最近角度的平行于血管長軸的影像。通過橫斷面圖像結(jié)合不同后處理重建技術(shù)測定血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)，血管狹窄程度按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法進(jìn)行確定［4］，即根據(jù)血管狹窄率分為輕度狹窄（1%～49%）、中度狹窄（50%～69%）、重度狹窄（70%～99%）和閉塞（100%），血管狹窄率=（血管狹窄遠(yuǎn)端直徑-血管最小殘余直徑）/血管狹窄遠(yuǎn)端直徑×100%。斑塊性質(zhì)判定［5］：軟斑塊：CT值＜60 HU；中等密度斑塊：CT值為60～129 HU；鈣化斑塊：CT值≥130 HU；混合斑塊：同一斑塊包含多種不同性質(zhì)的斑塊（其中軟斑塊成分＞20%）。狹窄動脈CTA表現(xiàn)：受累動脈管壁均勻規(guī)則全層增厚，連續(xù)性侵犯一段動脈，呈“雙環(huán)征”，其中“內(nèi)環(huán)”呈低密度，“外環(huán)” 輕度強(qiáng)化、呈高密度［6］。根據(jù)CTA檢查結(jié)果將39例中度及以上鎖骨下動脈狹窄患者分為A組23例（單側(cè)鎖骨下動脈狹窄且未合并其他動脈狹窄或閉塞）和B組16例（合并頸總動脈、頸內(nèi)動脈或椎動脈中度以上狹窄或閉塞）。

1.2.2 TCD 采用德國EME公司生產(chǎn)的TC-8080 TCD超聲診斷儀進(jìn)行TCD檢查。患者取仰臥位或側(cè)臥位，于安靜狀態(tài)下采用探頭（探頭頻率2 MHz）探測患者雙側(cè)顳窗及枕窗，常規(guī)檢查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈，分別記錄各動脈血流方向、血流速度、搏動指數(shù)、頻譜形態(tài)及音頻特點。對于可疑發(fā)生盜血患者在疑似缺血側(cè)加行束臂實驗［7］，具體操作：在患者可疑側(cè)上肢佩戴縛束帶，打氣加壓至收縮壓以上20～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）并維持3 min，而后迅速減壓，陽性指加壓后椎動脈血流速度加快，減壓后椎動脈則出現(xiàn)反向血流，束臂實驗陰性或改變不明顯者可休息10 min后再次進(jìn)行實驗。盜血程度和分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：無盜血：動脈血流方向及頻譜形態(tài)均正常；Ⅰ期（隱匿型）：動脈微小血流方向改變，出現(xiàn)收縮期切跡；Ⅱ期（部分型）：動脈收縮期血流反向，而舒張期正向，即雙向震蕩型；Ⅲ期（完全型）：動脈血流完全反向。

1.2.3 質(zhì)量控制 CTA、TCD檢查結(jié)果均由兩名具有高級職稱的醫(yī)師進(jìn)行判定，評價有無動脈狹窄及其狹窄程度，動脈粥樣硬化斑塊位置、性質(zhì)，如意見不一致，則與第3位醫(yī)師商榷。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析所有患者CTA、TCD檢查結(jié)果及鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關(guān)性，比較A組與B組患者盜血發(fā)生率、束臂試驗陽性率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查結(jié)果 鎖骨下動脈狹窄部位：左側(cè)36例，右側(cè)17例；鎖骨下動脈狹窄程度：輕度14例，中度12例，重度15例，閉塞12例；鎖骨下動脈狹窄原因：動脈粥樣硬化斑塊50例（包括軟斑塊16例，中等密度斑塊13例，鈣化斑塊6例，混合斑塊15例），多發(fā)性動脈炎3例。

2.2 TCD檢查結(jié)果 無盜血18例，Ⅰ期盜血12例，Ⅱ期盜血10例，Ⅲ期盜血13例。

2.3 鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關(guān)（rs=0.779，P＜0.01，見表1）。7例中度及以上鎖骨下動脈狹窄但無盜血患者中6例合并其他動脈中重度狹窄，其中椎動脈重度狹窄1例、頸總動脈重度狹窄1例、頸內(nèi)動脈中度狹窄2例、椎動脈并頸內(nèi)動脈重度狹窄2例。

表1 不同鎖骨下動脈狹窄程度患者盜血程度（n=53，例）Table 1 Degree of subclavian steal in the 53 patients with different degrees of subclavian artery stenosis

2.4 A組與B組患者盜血發(fā)生率、束臂試驗陽性率 A、B組患者盜血發(fā)生率分別為95.7%（22/23）、62.5%（10/16），束臂試驗陽性率分別為95.7%（22/23）、56.2%（9/16）；B組患者盜血發(fā)生率（χ2=7.042）、束臂試驗陽性率（χ2=8.990）低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄是主動脈弓主要分支血管常見病變之一，可導(dǎo)致上肢、腦部及心臟供血不足，其主要致病原因為動脈粥樣硬化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。鎖骨下動脈狹窄患者受側(cè)支循環(huán)代償影響可無明顯癥狀，部分患者（0.6%～6.4%）可因患側(cè)椎動脈血液反流而發(fā)生盜血，進(jìn)而出現(xiàn)上肢及后循環(huán)缺血，因此鎖骨下動脈狹窄患者臨床癥狀隱匿而易延誤診治。鎖骨下動脈狹窄病因復(fù)雜，主要誘因有動脈粥樣硬化、動脈炎等［9］。據(jù)臨床統(tǒng)計，左側(cè)鎖骨下動脈狹窄發(fā)病率高于右側(cè)，其原因主要為左側(cè)鎖骨下動脈直接發(fā)自主動脈弓，起始部較銳，血液流經(jīng)該處時易形成湍流而增加血管壁面剪應(yīng)力，因此易形成動脈粥樣硬化狹窄［10-11］。本研究CTA檢查結(jié)果顯示，患者以左側(cè)鎖骨下動脈狹窄為主，并存在不同程度的動脈粥樣硬化斑塊，考慮其病因多為動脈粥樣硬化，與既往研究報道一致［12］。

在鎖骨下動脈狹窄的基礎(chǔ)上存在椎動脈血液逆流則可引起盜血，如僅存在鎖骨下動脈狹窄而未發(fā)生椎動脈血液逆流則無法診斷為盜血，因此準(zhǔn)確判斷鎖骨下動脈狹窄程度并分析其與盜血程度的關(guān)系是評估鎖骨下動脈狹窄的重要內(nèi)容。目前，DSA仍是診斷鎖骨下動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其對不完全盜血的敏感性較低且存在侵入性操作風(fēng)險等，并不適用于鎖骨下動脈狹窄的篩查［13-14］。CTA、TCD是頭頸部常用的無創(chuàng)血管檢查方法，其中CTA具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)點，其對頭頸部動脈狹窄或閉塞的判斷能力接近于DSA［15］，并可通過掃描多角度觀察鎖骨下動脈狹窄的部位、程度及動脈管壁，同時還可顯示頭頸部其他動脈病變；TCD可動態(tài)觀察頭頸部血流動力學(xué)變化，根據(jù)早期椎動脈收縮期切跡判斷盜血及盜血程度。

鎖骨下動脈狹窄是導(dǎo)致壓力梯度下降及盜血的主要原因［16］。本研究Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關(guān)，提示鎖骨下動脈狹窄患者可通過TCD檢查盜血程度而間接判斷鎖骨下動脈狹窄程度，與既往研究結(jié)果一致［17-18］。本研究發(fā)現(xiàn)7例中度及以上鎖骨下動脈狹窄但未檢測出盜血頻譜的患者，其中6例合并其他動脈中重度狹窄；B組患者盜血發(fā)生率、束臂試驗陽性率低于A組，提示B組患者因盜血通路的血流代償能力而導(dǎo)致盜血發(fā)生率降低及盜血程度減輕，考慮其原因為：頭頸部動脈存在多個交通支，便于顱內(nèi)外各循環(huán)代償，鎖骨下動脈狹窄患者合并頭頸部多處動脈嚴(yán)重狹窄時壓力梯度下降、血流量不足，導(dǎo)致腦部嚴(yán)重缺血，為保證腦部血供，血液可通過交通支流向壓力較低的部位，因而可不發(fā)生顱內(nèi)動脈向椎動脈盜血的代償，所以TCD椎動脈頻譜顯示正?；虮I血程度輕微時還需結(jié)合CTA掃描，觀察鎖骨下動脈狹窄程度及是否合并其他頸動脈狹窄，以避免漏診；若明確鎖骨下動脈狹窄，應(yīng)控制危險因素并予以內(nèi)科治療，若出現(xiàn)盜血的臨床癥狀，應(yīng)積極采取介入手術(shù)治療［19］，防止病情進(jìn)展。

綜上所述，CTA和TCD檢查在鎖骨下動脈狹窄中的應(yīng)用價值均較高，且鎖骨下動脈狹窄程度與盜血程度呈正相關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)疑診鎖骨下動脈狹窄患者但TCD檢查結(jié)果存在不符合特定規(guī)律的血流頻譜時，應(yīng)結(jié)合CTA檢查進(jìn)一步觀察鎖骨下動脈狹窄程度及頭頸部其他動脈病變情況，繼而采取積極治療以改善患者預(yù)后；但本研究樣本量有限，未對合并無名動脈狹窄、雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄等患者進(jìn)行分層分析，仍有待今后進(jìn)一步深入探討。