曾向前

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜并造成中膜分離、沿主動脈長軸方向擴展后形成的主動脈壁二層分離狀態(tài)，又稱主動脈壁間動脈瘤或主動脈夾層動脈瘤［1］。AAD具有起病急、致死率高等特點，但其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且不同Stanford分型AAD患者治療及預(yù)后等存在一定差異，因此提高臨床對AAD的認識對于早期診斷、治療AAD具有重要意義。本研究為回顧性研究，旨在對比不同Stanford分型AAD患者的臨床特征，以期為臨床有效診治AAD提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016—2018年河南宏力醫(yī)院急診科收治的AAD患者33例，其中男24例，女9例，男：女比例為2.67：1；平均年齡（54.5±13.4）歲；有高血壓病史者22例；Stanford分型：A型19例，B型14例。Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：夾層累及升主動脈者為Stanford A型，夾層僅累及胸降主動脈及其遠端者為Stanford B型。本研究經(jīng)河南宏力醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)主動脈CT血管造影（CTA）和/或經(jīng)胸超聲心動圖檢查確診；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因中途放棄或轉(zhuǎn)院治療而臨床結(jié)局不明者。

1.3 觀察指標(biāo) 對比不同Stanford分型AAD患者一般資料、臨床癥狀、臨床體征、輔助檢查結(jié)果及住院期間死亡情況，其中一般資料包括性別、年齡、發(fā)病至就診時間、既往史（包括高血壓、腎衰竭并腎性高血壓、馬凡綜合征、腦梗死、結(jié)腸癌等）；臨床癥狀包括疼痛（包括單純性疼痛和混合性疼痛）、意識障礙（包括昏迷和煩躁）、胸悶；臨床體征包括心率、雙側(cè)上肢血壓（包括收縮壓和舒張壓）、休克、血壓不對稱、足背動脈不對稱；輔助檢查結(jié)果包括主動脈反流、心包積液、胸腔積液、頸動脈和/或頭臂干受累、腹腔干和/或腸系膜動脈受累、腎動脈受累。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 不同Stanford分型AAD患者性別，年齡，發(fā)病至就診時間，有高血壓、腎衰竭并腎性高血壓、馬凡綜合征、腦梗死、結(jié)腸癌病史及無明確病史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 臨床癥狀 不同Stanford分型AAD患者胸痛、背痛、腹痛、胸背疼痛、胸腹疼痛、復(fù)雜疼痛、遷延疼痛、昏迷、煩躁、胸悶發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 不同Stanford分型AAD患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in AAD patients with different Stanford types

表2 不同Stanford分型AAD患者臨床癥狀比較（n/N）Table 2 Comparison of clinical symptoms in AAD patients with different Stanford types

2.3 臨床體征 不同Stanford分型AAD患者心率及休克、血壓不對稱、足背動脈不對稱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Stanford B型AAD患者雙側(cè)上肢收縮壓、舒張壓高于Stanford A型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 輔助檢查結(jié)果 Stanford A型AAD患者主動脈反流、心包積液、頸動脈和/或頭臂干受累發(fā)生率高于Stanford B型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同Stanford分型AAD患者胸腔積液、腹腔干和/或腸系膜動脈受累、腎動脈受累發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4 不同Stanford分型AAD患者輔助檢查結(jié)果比較（n/N）Table 4 Comparison of adjuvant examination results in AAD patients with different Stanford types

2.5 住院期間死亡情況 住院期間Stanford A型AAD患者死亡13例，病死率為13/19；Stanford B型AAD患者死亡2例，病死率為2/14；住院期間Stanford A型AAD患者病死率高于Stanford B型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.528，P＜0.05）。死亡原因：心肌梗死、心源性休克1例，心律失常、心室顫動1例，心包填塞2例，急性腎衰竭、多臟器衰竭2例，主動脈反流、急性左心衰竭、心源性休克3例，大面積腦梗死、中樞性呼吸循環(huán)衰竭3例，急性左心衰竭、麻痹性腸梗阻、多臟器衰竭3例。

3 討論

AAD發(fā)病率較低但起病急、病死率高，據(jù)統(tǒng)計，65%～70%的AAD患者死于急性期，50～70歲為該病高發(fā)年齡段，男女發(fā)病之比為2～3：1［1-2］。目前，AAD的確切發(fā)病機制尚不完全清楚，在遺傳或代謝異常所致主動脈中層退行性變、囊性壞死、彈性喪失等病理改變基礎(chǔ)上，高血壓、結(jié)締組織病、動脈粥樣硬化及創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致AAD［2-5］。本組33例AAD患者男：女比例為2.67：1，平均年齡（54.5±13.4）歲，有高血壓病史者22例；但不同Stanford分型AAD患者性別，年齡，發(fā)病至就診時間，有高血壓、腎衰竭并腎性高血壓、馬凡綜合征、腦梗死、結(jié)腸癌病史及無明確病史者所占比例間無統(tǒng)計學(xué)差異；Stanford B型AAD患者雙側(cè)上肢收縮壓、舒張壓高于Stanford A型患者，提示血壓升高在Stanford B型AAD的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，而Stanford A型AAD的發(fā)生發(fā)展可能與主動脈壁潛在結(jié)構(gòu)異?；蛉毕菁袄^發(fā)性血流動力學(xué)異常有關(guān)［6-8］。

AAD患者由于主動脈撕裂開口部位、延伸方向、受累血管或臟器及缺血程度不同而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異［2，9-10］。國內(nèi)一項包含1 812例AAD患者的多中心研究結(jié)果顯示，約88.1%的AAD患者發(fā)病時有疼痛癥狀，約70.3%的患者為突發(fā)疼痛［2］，但AAD 國際注冊研究IRAD研究結(jié)果顯示，AAD患者常缺乏典型臨床癥狀和體征［11］；此外，31%～39%的 AAD患者在首診時被誤診［12］，尤其是以急性神經(jīng)功能缺損等不典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者［10，13］。本研究結(jié)果顯示，不同Stanford分型AAD患者胸痛、背痛、腹痛、胸背疼痛、胸腹疼痛、復(fù)雜疼痛、遷延疼痛、昏迷、煩躁、胸悶發(fā)生率間無統(tǒng)計學(xué)差異，但AAD患者疼痛表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中有AAD典型撕裂、遷延疼痛者僅3例，3例昏迷和1例胸悶患者行輔助檢查時發(fā)現(xiàn)主動脈異常并行主動脈CTA檢查后確診，1例單純胸痛患者心電圖表現(xiàn)為前間壁ST段抬高、行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后明確診斷。

AAD的診斷主要依靠主動脈CTA、經(jīng)胸超聲心動圖、磁共振成像等檢查，其中主動脈CTA及經(jīng)胸超聲心動圖檢查最為常用。研究表明，經(jīng)胸超聲心動圖可直觀、動態(tài)地觀察剝脫內(nèi)膜的漂浮運動（隨心動周期在主動脈腔內(nèi)飄動的條帶樣強回聲）并將主動脈腔分為真、假兩腔，而主動脈CTA可多角度、多平面、全方位、直觀地顯示主動脈情況［2，14］。本研究33例AAD患者均經(jīng)主動脈CTA和/或經(jīng)胸超聲心動圖檢查確診，其中Stanford A型AAD患者主動脈反流、心包積液、頸動脈和/或頭臂干受累發(fā)生率高于Stanford B型患者，而不同Stanford分型AAD患者胸腔積液、腹腔干和/或腸系膜動脈受累、腎動脈受累發(fā)生率間無統(tǒng)計學(xué)差異。

有研究表明，累及主動脈主要分支如主動脈根部、冠狀動脈、頭臂干及頸內(nèi)動脈、腎動脈等是AAD患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素［2，13，15-16］，而由于Stanford A型AAD患者常伴有主動脈根部及心腦等重要供血臟器受累，因此其院內(nèi)病死率較Stanford B型AAD患者高［14，17］，這也是Stanford分型的意義所在。本研究結(jié)果顯示，住院期間Stanford A型AAD患者病死率高于Stanford B型患者。

AAD患者自然預(yù)后較差，其治療方法主要包括內(nèi)科注：1 mm Hg=0.133 kPa；a為χ2值藥物治療、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及外科手術(shù)治療，而臨床一旦確診為AAD，應(yīng)立即給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減慢心率、降壓及保持大小便通暢等對癥處理，并要求迅速將目標(biāo)血壓控制在100～120/60～70 mm Hg甚至更低，同時靜脈使用β-受體阻滯劑以將心率控制在60～70次/min。對于Stanford A型AAD患者，一經(jīng)確診則應(yīng)積極行手術(shù)治療，可根據(jù)患者病變部位選擇主動脈根部替換術(shù)、升主動脈替換術(shù)及全主動脈弓替換術(shù)等，并注意積極預(yù)防夾層破裂、心力衰竭、心包填塞等致命性并發(fā)癥；對于Stanford B型AAD患者，在內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床效果可能優(yōu)于單純內(nèi)科藥物治療［2，14-15，17-18］。

表3 不同Stanford分型AAD患者臨床體征比較Table 3 Comparison of clinical signs in AAD patients with different Stanford types

綜上所述，AAD病情兇險、進展迅速、致死率高且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易誤診、漏診，而不同Stanford分型AAD患者雙側(cè)上肢血壓、主動脈反流、心包積液、頸動脈和/或頭臂干受累及住院期間死亡情況存在一定差異，因此臨床醫(yī)生應(yīng)積極掌握不同Stanford分型AAD臨床特征，以提高AAD的早期診斷、治療率，降低AAD病死率。

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主動脈夾層病情兇險、誤診率高，治療不當(dāng)可能會造成嚴(yán)重后果，部分以胸痛為主要表現(xiàn)但卻可能是主動脈夾層的十大征象包括：①多部位疼痛；②胸痛但心電圖無動態(tài)演變；③心臟聽診心音鈍；④主動脈聽診區(qū)可聞及舒張期雜音；⑤心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高；⑥胸痛呈間歇性發(fā)作；⑦胸痛伴發(fā)熱；⑧劇痛且血壓居高不下；⑨年輕人、體胖并伴高血壓病史；⑩四肢脈搏改變、血壓不對稱。