顏景朋，王雷，馬亞宇，孫延黃，邱浩，宋濤

文拉法辛（VEN）屬于苯乙胺類抗抑郁藥，起效迅速，不良反應(yīng)少，其常作為抑郁癥患者的一線治療藥物［1］。VEN進(jìn)入人體后主要由肝臟中的CYP2D6降解為O-去甲基文拉法辛（ODV）并進(jìn)行代謝，因此CYP2D6活性直接影響人體VEN與ODV的代謝及血藥濃度。既往研究表明，過量服用VEN會導(dǎo)致心動過速和高血壓［2-3］，如攝入量＞8 g則可能產(chǎn)生明顯心臟毒性，主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)阻滯、急性左心室功能障礙［3］、心室纖顫或心動過速，統(tǒng)稱為VEN相關(guān)性心肌病。相關(guān)研究表明，患者服用大量VEN后可出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性左心室功能障礙，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷及去甲腎上腺素、多巴胺再攝取抑制有關(guān)［4］。VEN相關(guān)性心肌病患者易并發(fā)心源性休克，且對兒茶酚胺不敏感，心電圖主要表現(xiàn)為QRS波輕度擴(kuò)大［5］。目前，關(guān)于CYP2D6基因多態(tài)性與VEN相關(guān)性心肌病嚴(yán)重程度關(guān)系的研究報道較少見，本研究旨在探討CYP2D6基因多態(tài)性與VEN相關(guān)性心肌病嚴(yán)重程度的關(guān)系，為VEN相關(guān)性心肌病的個體化給藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2018年1月滕州市中心人民醫(yī)院收治的VEN相關(guān)性心肌病患者50例，其中男21例，女29例；平均年齡（33.5±10.1）歲；平均體質(zhì)量（50.1±11.7）kg；吸煙10例；飲酒17例；平均收縮壓（129±14）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均舒張壓（88±10）mm Hg；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）VEN服用劑量＞5 g；（2）符合《心肌病診斷與治療建議》［6］中的VEN相關(guān)性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他類型心臟器質(zhì)性病變者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病及惡性腫瘤者；（3）病歷資料不完整者。本研究經(jīng)滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20110608），所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，完善血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶等常規(guī)檢查，而后給予常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較不同CYP2D6基因型患者治療前及治療7 d后血漿N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、糖類抗原125（CA125）水平，超聲心動圖檢查指標(biāo)〔包括LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）〕及其差值，并比較不同CYP2D6基因型患者心功能改善有效率，即NYHA分級達(dá)到Ⅰ級以上患者所占比例。

1.4 CYP2D6基因組DNA的提取和測序 抽取患者靜脈血，采用DNA提取試劑盒（上海生工生物工程股份有限公司生產(chǎn)）提取血細(xì)胞DNA，針對CYP2D6基因的三種亞型（包括CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10）設(shè)計引物并進(jìn)行基因型檢測。反應(yīng)條件：對于CYP2D6*2和CYP2D6*4：95 ℃預(yù)變性5 min，之后95 ℃變性15 s、65 ℃退火30 s、72 ℃延伸30 s，共50個循環(huán)，最后72 ℃延伸5 min；對于CYP2D6*10：95 ℃預(yù)變性5 min，之后95 ℃變性30 s、55 ℃退火45 s、72 ℃延伸45 s，共35個循環(huán)，最后72 ℃延伸10 min。反應(yīng)完成后，將聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）產(chǎn)物進(jìn)行測序，以確定基因型。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CYP2D6基因型PCR產(chǎn)物測序結(jié)果 CYP2D6基因型DNA測序結(jié)果顯示，CYP2D6*2、CYP2D6*4、CYP2D6*10片段長度分別為272 bp、302 bp、128 bp。PCR產(chǎn)物經(jīng)驗證后進(jìn)行測序：CYP2D6*2具有3種基因型，分別為CC（n=14）、CT（n=17）和TT（n=19）；CYP2D6*4基因型均為GG；CYP2D6*10具有3種基因型，分別為CC（n=18）、CT（n=17）和TT（n=15）。

2.2 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后 血 漿NT-proBNP、CRP、CA125水 平，LVEF，LVEDD及其差值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平，LVEF，LVEDD及其差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平 低 于CC、CT者，LVEF高 于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者血漿NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治療前及治療7 d后差值大于CC、CT者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿CRP、CA125水平及其差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 心功能改善有效率 CYP2D6*2基因型為CC者心功能改善有效率為8/18，基因型為CT者為7/17，基因型為TT者為7/15；不同CYP2D6*2基因型患者心功能改善有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.100，P＞0.05）。CYP2D6*10基因型為CC者心功能改善有效率為6/14，基因型為CT者為8/17，基因型為TT者為16/19；不同CYP2D6*10基因型患者心功能改善有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.541，P＜0.05）；CYP2D6*10基因型為TT者心功能改善有效率高于CC、CT者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為6.203、5.573，P＜0.05）。

3 討論

VEN是臨床精神病科的常用藥物，抗抑郁效果良好，但過量服用具有嚴(yán)重心臟毒性，如攝入量＞8 g可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過速等，統(tǒng)稱為VEN相關(guān)性心肌病。目前，VEN相關(guān)性心肌病的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。人體對VEN具有濃度依賴性，VEN可阻斷心肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子通道，具有膜穩(wěn)定作用，但其可導(dǎo)致急性心肌病患者發(fā)生導(dǎo)致輕度傳導(dǎo)異常［7］或輕度心肌損傷，如Tako-Tsubo心肌?。?-9］。一項病例報道顯示，冠狀動脈正常者因過量服用VEN、美托洛爾和對乙酰氨基酚而引發(fā)急性心肌梗死，并出現(xiàn)昏迷、低血壓等疾?。?0］。相關(guān)研究表明，VEN過量服用所致的心臟毒性與癲癇發(fā)作及肌酸激酶（CK）升高無明顯相關(guān)性［11］。既往報道多關(guān)注VEN對抑郁癥等疾病的治療效果而忽視了VEN相關(guān)性心肌病的分子學(xué)機(jī)制，本文主要探討了CYP2D6基因多態(tài)性與VEN相關(guān)性心肌病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

VEN主要代謝產(chǎn)物ODV具有與母體相同的藥理活性。近期有研究表明，攜帶CYP2D6、CYP2C19基因?qū)颊叻肰EN治療劑量后的血漿VEN+ODV水平具有明顯影響［12］。另有研究表明，CYP2D6代謝表型差者服用VEN后心臟毒性發(fā)生風(fēng)險較大［13］，究其原因主要為兒茶酚胺造成心肌損傷及多巴胺、去甲腎上腺素再攝取受抑制所致［14］。

表1 不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較（x±s）Table 1 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*2 before and 7 days after treatment

表2 不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值比較（x±s）Table 2 Comparison of plasma levels of NT-proBNP，CRP and CA125，LVEF，LVEDD and their difference value in patients with different genotypes of CYP2D6*10 before and 7 days after treatment

CA125是多種腫瘤（包括卵巢癌、乳腺癌、宮頸癌等）細(xì)胞的生物學(xué)標(biāo)志物。研究表明，CA125與心力衰竭、冠心病等疾病及腦鈉肽（BNP）有關(guān)，可用于心臟病的診斷、治療及預(yù)后評估［15-17］。本研究結(jié)果顯示，不同CYP2D6*2基因型患者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP、CRP、CA125水平，LVEF，LVEDD及其差值間均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示CYP2D6*2基因多態(tài)性對VEN相關(guān)性心肌病嚴(yán)重程度無明顯影響。本研究結(jié)果還顯示，CYP2D6*10基因型為TT者治療前及治療7 d后血漿NT-proBNP水平低于CC、CT者，LVEF高于CC、CT者，LVEDD短于CC、CT者，血漿NT-proBNP水平、LVEDD、LVEF治療前及治療7 d后差值大于CC、CT者，而不同CYP2D6*10基因型患者治療前及治療7 d后血漿CRP、CA125水平及其差值間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明CYP2D6*10基因多態(tài)性對VEN相關(guān)性心肌病嚴(yán)重程度具有一定影響，且CYP2D6*10基因型為TT者疾病嚴(yán)重程度最低，對治療反應(yīng)最好。

在東方人群中，CYP2D6*10基因突變較常見，亞洲人群CYP2D6*10基因存在率為33%～43%，但白種人群CYP2D6*10基因存在率僅為2%～5%［18］。CYP2D6*10外顯子上的點(diǎn)突變引起蛋白酶第34位脯氨酶（Pro）變成絲氨酶（Ser），可降低酶與底物親和力，是引起酶功能改變的主要原因［19］。CYP2D6基因多態(tài)性使VEN代謝發(fā)生改變，從而影響血藥濃度及治療效果。本研究結(jié)果表明，相較于CYP2D6*2，CYP2D6*10基因突變更能影響VEN在機(jī)體的代謝水平，從而影響VEN相關(guān)性心肌病的嚴(yán)重程度。因此，臨床可結(jié)合患者的CYP2D6基因型調(diào)整VEN用量，以減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，CYP2D6基因多態(tài)性可能與VEN相關(guān)性心肌病患者嚴(yán)重程度有關(guān)，其中CYP2D6*10基因型為TT的VEN相關(guān)性心肌病患者嚴(yán)重程度最低，對治療反應(yīng)最好，臨床可根據(jù)CYP2D6基因多態(tài)性為VEN相關(guān)性心肌病患者制定臨床治療決策，但由于CYP2D6基因多態(tài)性與VEN相關(guān)性心肌病患者療效的關(guān)系尚不確定，因此其尚不能作為唯一依據(jù)；此外，本研究納入樣本量較小，且缺乏與其他同級或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，結(jié)果結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量并聯(lián)合多中心進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：顏景朋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，對研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)撰寫并修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；顏景朋、王雷、馬亞宇、孫延黃、邱浩、宋濤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；顏景朋、王雷、馬亞宇進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。

拓展閱讀

文拉法辛于1994年在英國上市，主要用于治療抑郁癥。英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公布的文拉法辛安全性評估結(jié)果顯示，過量使用文拉法辛可能產(chǎn)生多種毒性反應(yīng)，雖然大多不會危及生命，但偶然在文拉法辛劑量≥2 g 時也會導(dǎo)致死亡?？赡艿乃劳鲈虬ㄐ呐K毒性、癲癇、5- 羥色胺綜合征/肌肉毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用；此外，部分存在心臟疾病、癲癇史、酗酒史等患者文拉法辛毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險可能增加，而CYP2D6基因低代謝人群或服用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑者由于文拉法辛在體內(nèi)的暴露量增加，毒性反應(yīng)也可能增加。