仇杰，謝勇

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脈綜合征（ACS）常見類型之一，其臨床表現(xiàn)、危險程度及臨床預(yù)后具有較大個體差異。目前，臨床主要采用TIMI危險評分及GRACE評分對NSTEMI患者進行危險分層及預(yù)后評估?！?014年美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》［1］指出，與TIMI危險評分相比，GRACE評分可更準(zhǔn)確地預(yù)測NSTEMI患者住院期間病死率，因此建議采用GRACE評分對NSTEMI患者進行危險分層［2-3］。病理生理學(xué)研究表明，炎性反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中具有關(guān)鍵作用，單核細(xì)胞作為重要的炎性細(xì)胞，可參與冠狀動脈粥樣硬化不同階段并在易損斑塊破裂過程中發(fā)揮重要作用［4-5］。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）除介導(dǎo)膽固醇逆轉(zhuǎn)運外，還能通過抑制單核細(xì)胞活化及增殖而保護動脈［6］。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值（MHR）是近年發(fā)現(xiàn)的一種與心血管疾病預(yù)后相關(guān)的炎性指標(biāo)［7-10］。研究表明，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者MHR高于健康人群，且MHR可作為STEMI及其高TIMI危險評分的獨立預(yù)測因子［11］，但目前國內(nèi)關(guān)于MHR與NSTEMI患者GRACE評分關(guān)系的研究報道少見。本研究旨在分析MHR與NSTEMI患者GRACE評分的關(guān)系，以期為臨床醫(yī)生早期識別NSTEMI高?；颊咛峁﹨⒖肌?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年江蘇省蘇北人民醫(yī)院收治的NSTEMI患者116例，均符合《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》［12］中的NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染急性期、慢性炎性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病及惡性腫瘤者。根據(jù)入院時GRACE評分將所有患者分為低危組（GRACE評分≤108分，n=37）、中危組（GRACE評分為109～140分，n=45）及高危組（GRACE評分＞140分，n=34）。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧性分析所有患者病歷資料并記錄其一般資料及實驗室檢查指標(biāo)。一般資料包括年齡、性別、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、吸煙情況（吸煙量＞1支/d且吸煙時間≥1年者定義為吸煙）、收縮壓、心率及Killip分級。實驗室檢查指標(biāo)包括血常規(guī)指標(biāo)〔包括白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、單核細(xì)胞計數(shù)（MON）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYM）、血小板計數(shù)（PLT）〕、MHR、血脂指標(biāo)〔包括HDL-C和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕、肝腎功能指標(biāo)〔包括總蛋白、白蛋白、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及肌酐（Cr）〕、D-二聚體及腦鈉肽（BNP）；其中血常規(guī)指標(biāo)采用Sysmex XN9000全血自動分析儀進行檢測，血脂指標(biāo)和肝腎功能指標(biāo)采用強生5600全自動生化免疫分析儀進行檢測，D-二聚體采用Sysmex CS2100i全自動血凝儀進行檢測，BNP采用博適免疫熒光BNP測定儀進行檢測。之后由心內(nèi)科醫(yī)師評估患者入院時GRACE評分，GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 GRACE評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation standard of GRACE score

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，而不符合正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；MHR與NSTEMI患者GRACE評分的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；NSTEMI患者GRACE評分危險分層的影響因素分析采用單因素及多因素有序Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以評價MHR對NSTEMI患者GRACE評分高危的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組患者男性比例、高血壓發(fā)生率、吸煙率及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者年齡、糖尿病發(fā)生率、心率及Killip分級≥Ⅱ級者所占比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 實驗室檢查指標(biāo) 三組患者WBC、Hb、MON、NEU、MHR、HDL-C、LDL-C、Cr、D-二 聚 體 及BNP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者LYM、PLT、總蛋白、白蛋白、AST及ALT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，MHR與NSTEMI患者GRACE評分呈正相關(guān)（rs=0.54，P＜0.01）。

2.4 影響因素分析 將GRACE評分危險分層作為因變量，將表2～3中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量（MON因與MHR存在共線情況而被剔除，變量賦值見表4）進行單因素有序Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、心率、Killip分級≥Ⅱ級、WBC、Hb、MHR、HDL-C、LDL-C、Cr及BNP是NSTEMI患 者GRACE評分危險分層的影響因素（P＜0.05，見表5）；進一步行多因素有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、Killip分級≥Ⅱ級、MHR是NSTEMI患者GRACE評分危險分層的獨立影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 ROC曲線 ROC曲線顯示，MHR預(yù)測NSTEMI患者GRACE評分高危的曲線下面積為0.885〔95%CI（0.817，0.953）〕，最佳截斷值為20.23，靈敏度為82.4%，特異度為84.1%，見圖1。

3 討論

NSTEMI是ACS常見類型之一，但患者重大心血管事件發(fā)生風(fēng)險存在較大個體差異。既往研究表明，GRACE評分危險分層越高則患者重大心血管事件發(fā)生風(fēng)險越高［12-13］。因此，早期對NSTEMI患者進行危險分層并有針對性地進行干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要意義。

炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化形成及其斑塊破裂過程中具有重要作用，其中單核細(xì)胞與HDL-C均參與動脈粥樣硬化的炎性反應(yīng)過程并互相拮抗。單核細(xì)胞作為一種重要的炎性細(xì)胞，是各種炎癥和氧化因子的主要來源，其可通過與內(nèi)皮細(xì)胞和血小板相互作用而介導(dǎo)動脈炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血栓形成，在動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定過程中發(fā)揮著重要作用［14-16］。HDL-C在動脈粥樣硬化形成的炎性反應(yīng)過程中具有抑制作用：一方面，HDL-C及其主要成分載脂蛋白A1可通過抑制CD11b激活而減輕單核細(xì)胞的炎性反應(yīng)；另一方面，HDL-C可通過抑制單核細(xì)胞趨化因子和單核細(xì)胞趨化蛋白1的表達(dá)而抑制單核細(xì)胞對LDL-C的氧化作用［17-18］。有研究表明，HDL-C的抗炎作用與其質(zhì)量及數(shù)量密切相關(guān)［19-20］。本研究結(jié)果顯示，高危組患者MON高于低危組和中危組，HDL-C低于低危組和中危組，提示單核細(xì)胞與HDL-C均可能與NSTEMI患者不良預(yù)后有關(guān)。

表2 三組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information in the three groups

表3 三組患者實驗室檢查指標(biāo)比較〔M（QR）〕Table 3 Comparison of laboratory examination results in the three groups

表4 變量賦值Table 4 Variable assignment

表5 NSTEMI患者GRACE評分危險分層影響因素的單因素有序Logistic回歸分析Table 5 Univariate ordered Logistic regression analysis on influencing factors of risk stratification of GRACE score in patients with NSTEMI

MHR是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型炎性指標(biāo)，其整合了具有“促炎”作用的單核細(xì)胞及具有“抗炎”作用的HDL-C。KANBAY等［21］研究表明，較高的MHR與慢性腎臟病患者不良心血管預(yù)后相關(guān)。KUNDI等［22］研究表明，MHR與冠心病患者病變嚴(yán)重程度及復(fù)雜性密切相關(guān)。CETIN等［23］對2 661例ACS患者進行Gensini評分、SYNTAX評分并平均隨訪31.6個月，結(jié)果表明，MHR是ACS患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度和心血管事件的獨立預(yù)測因子。?I?EK等［24］通過對行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者隨訪30個月發(fā)現(xiàn)，MHR與STEMI患者近期及遠(yuǎn)期病死率密切相關(guān)。此外還有研究表明，MHR與無復(fù)流、STEMI高血栓負(fù)荷、冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等有關(guān)［25-26］。近期SERCELIK等［11］通過分析161例STEMI患者及50例健康對照者臨床資料發(fā)現(xiàn)，STEMI患者MHR高于健康對照者，且MHR可作為預(yù)測STEMI患者高TIMI危險評分的臨床指標(biāo)。本研究Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，MHR與NSTEMI患者GRACE評分呈正相關(guān)；多因素有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MHR是NSTEMI患者GRACE評分危險分層的獨立影響因素；ROC曲線顯示，MHR預(yù)測NSTEMI患者GRACE評分高危的AUC為0.885，證實MHR是NSTEMI患者GRACE評分危險分層的影響因素，且對NSTEMI患者GRACE評分高危具有一定預(yù)測價值。

表6 NSTEMI患者GRACE評分危險分層影響因素的多因素有序Logistic回歸分析Table 6 Multivariate ordered Logistic regression analysis on influencing factors of risk stratification of GRACE score in patients with NSTEMI

Figure 1 MHR預(yù)測NSTEMI患者GRACE評分高危的ROC曲線圖1 ROC curve for MHR in predicting high risk of GRACE score in patients with NSTEMI

綜上所述，MHR與NSTEMI患者GRACE評分呈正相關(guān)，是NSTEMI患者GRACE評分危險分層的影響因素，且對NSTEMI患者GRACE評分高危具有一定預(yù)測價值，可作為NSTEMI患者危險分層及預(yù)后的新型預(yù)測因子；但本研究為單中心、回顧性研究，結(jié)果結(jié)論仍有待聯(lián)合多中心、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：仇杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，進行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫論文；謝勇進行研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。