周克文，武美茹，張倩

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是僅次于腦血管疾病和冠狀動脈疾病的第三大血管性疾病，諸多因素可增加DVT發(fā)生風(fēng)險，如易栓癥、長期制動、癌癥等［1］。下肢DVT指下肢深靜脈內(nèi)存在血液滯留或凝結(jié)等情況，導(dǎo)致血管狹窄/閉塞及下肢深靜脈血液回流緩慢，從而引發(fā)下肢深靜脈水腫、色素沉著、疼痛等一系列癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。下肢血栓脫落可引發(fā)血管栓塞并危及患者生命［2-4］，可見下肢DVT的危害性極大。腦卒中患者是DVT形成的高危人群，據(jù)報道腦卒中后DVT發(fā)生概率為5.0%～40.0%［5］。本研究旨在探討腦卒中患者下肢DVT的影響因素及其干預(yù)策略，為臨床有效減少腦卒中患者下肢DVT的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年3月—2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院確診的腦卒中患者260例，均符合《神經(jīng)病學(xué)》［6］中的腦卒中診斷標(biāo)準，其中男165例，女95例；年齡22～76歲，平均年齡（57.4±12.7）歲。納入標(biāo)準：（1）臨床資料完整；（2）年齡≥18歲；（3）發(fā)病時間在72 h內(nèi)。排除標(biāo)準：（1）病情危重需使用呼吸機、生命體征不穩(wěn)定者；（2）既往有腦卒中病史者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）合并腦腫瘤者；（5）近半年內(nèi)接受過放療或化療者；（6）合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；（7）中途退出本研究或失訪者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 通過患者的病歷收集一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分［7］、Wells評分［8］、臥床時間、下肢血管狹窄程度、介入治療后肢體制動時間。

1.2.2 實驗室檢查指標(biāo) 收集患者實驗室檢查指標(biāo)，包括白蛋白、同型半胱氨酸（Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體。

1.3 隨訪及分組 所有患者于出院后隨訪2個月，隨訪方式為電話隨訪及門診隨訪，采用多普勒彩超檢測患者下肢靜脈，并根據(jù)是否出現(xiàn)下肢DVT將所有患者分為DVT組（n=42）和非DVT組（n=218）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗；腦卒中患者下肢DVT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組患者性別、BMI、飲酒史、高血壓病史、GCS評分、下肢血管狹窄程度、白蛋白、Hcy、HDL-C、LDL-C、TC、TT、PT、APTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DVT組年齡≥60歲、有吸煙史、有糖尿病病史、臥床時間≥7 d、介入治療后肢體制動時間≥1 d者所占比例及Wells評分、TG、D-二聚體高于非DVT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素分析 以單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以下肢DVT為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病病史、Wells評分、臥床時間、介入治療后肢體制動時間、TG、D-二聚體是腦卒中患者下肢DVT的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 腦卒中患者下肢DVT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 腦卒中患者下肢DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of lower extremity DVT in stroke patients

3 討論

下肢DVT是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，主要原因為腦卒中患者因虛弱、意識障礙、癱瘓等癥狀［9-11］而需要長期臥床，導(dǎo)致血流循環(huán)減慢和血流淤滯現(xiàn)象，血流淤滯又會促使血小板凝血相關(guān)因子聚集并激活凝血系統(tǒng)，進而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，同時血管壁也因凝血相關(guān)因子而受損，進而形成DVT［12］。因此，早期篩查及干預(yù)性治療對降低腦卒中患者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，260例腦卒中患者中42例出現(xiàn)下肢DVT，占16.2%，提示腦卒中患者是下肢DVT的高危人群。本研究進行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、糖尿病、Wells評分、臥床時間、介入治療后肢體制動時間、TG、D-二聚體是腦卒中患者下肢DVT的獨立影響因素。

高齡腦卒中患者常合并多種慢性病，且血管彈性差、凝血因子活性高、體力下降、活動量減少等，導(dǎo)致下肢靜脈血流減緩，靜脈瓣膜局部低氧，從而引起靜脈血管內(nèi)壁損傷，而局部凝血因子聚集及抑制因子的消耗導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)血栓形成［13］。因此針對高齡腦卒中患者，醫(yī)護人員應(yīng)通過電話定期進行健康教育，鼓勵患者進行日常運動，主要以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主，定期進行足踝伸屈運動、內(nèi)外翻、環(huán)轉(zhuǎn)運動及散步、慢跑等［14］，以避免長期不活動導(dǎo)致血液流速減慢、血液淤滯。

吸煙所產(chǎn)生的煙霧及微粒狀物質(zhì)可使載脂蛋白（Apo）變性，影響脂代謝過程，加重血管狹窄程度，進而引發(fā)靜脈血管缺血、缺氧及下肢深靜脈粥樣硬化風(fēng)險［15］。因此，針對吸煙的腦卒中患者，醫(yī)護人員要明確告知患者及家屬吸煙會促進腦卒中進一步發(fā)展，增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險，而戒煙可有效控制腦卒中進展，并叮囑家屬要時刻提醒并監(jiān)督患者戒煙。

伴有糖尿病的腦卒中患者血糖、血脂較正常人高，血糖、血脂長期處于高水平會導(dǎo)致血管功能改變，同時脂代謝異常會降低血管內(nèi)皮依賴性舒張功能及血管內(nèi)皮抗氧化能力，從而增加DVT發(fā)生風(fēng)險［16］。因此，針對有糖尿病病史及血脂異常的腦卒中患者，醫(yī)護人員應(yīng)為其制定合理的膳食方案，適量減少熱量攝入，增加可溶性纖維攝入量，多食用白蛋白、豆類、蔬菜、水果等有助于降低血脂的食物，少食用油膩、油炸等富含油脂的食物，平衡機體能量的攝入與支出，鼓勵患者進行運動鍛煉以消耗血脂、血糖。

D-二聚體是反映纖維蛋白溶解功能的標(biāo)志物，其水平升高提示纖溶酶作用于纖維蛋白形成特異的降解產(chǎn)物增加，是判斷血栓形成的重要指標(biāo)，也是腦卒中后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素［17］。因此，當(dāng)患者D-二聚體≥0.95 mg/L時應(yīng)高度懷疑DVT的可能，醫(yī)護人員應(yīng)提前做好防治措施，如適當(dāng)給予患者低分子肝素鈉、氨甲環(huán)酸等抗凝藥物，以最大限度地降低腦卒中患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。

Wells是預(yù)測下肢DVT的評分量表，有研究表明，Wells評分≥2分是腦卒中后DVT的獨立危險因素［18］，本研究結(jié)果與之相似，提示W(wǎng)ells評分越高則腦卒中患者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險越高。針對Wells評分較高的腦卒中患者，醫(yī)護人員應(yīng)加強監(jiān)控并做好相應(yīng)的防治措施，以最大限度地降低患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。

長期臥床會導(dǎo)致靜脈血流滯緩、靜脈壁易受損，同時腦卒中可激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，促使長期臥床的腦卒中患者發(fā)生下肢DVT［19-20］。針對長期臥床的腦卒中患者，醫(yī)護人員應(yīng)給予患者勤翻身，應(yīng)用間歇性充氣擠壓泵并指導(dǎo)其進行踝泵運動、下肢伸展運動；對于不能自行活動的患者，醫(yī)護人員在患者出院前要給家屬演示被動運動的方法，如人工擠壓腓腸肌，注意避開傷口，從足部到大腿、由遠到近被動按摩等，以降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險［21-22］。研究表明，正常人乘坐火車、汽車、飛機≥8 h時，發(fā)生DVT的概率在4%左右［23］，由此可見，介入治療到解除肢體制動時間越長則腦卒中患者發(fā)生DVT的風(fēng)險越高。因此，腦卒中患者行介入治療后，醫(yī)護人員應(yīng)盡早解除制動以降低DVT發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，高齡、吸煙、糖尿病、高Wells評分、長時間臥床、介入治療后肢體制動時間長、高TG、高D-二聚體是腦卒中患者發(fā)生下肢DVT的獨立影響因素，因此需加強腦卒中患者下肢運動、健康教育、健康飲食并監(jiān)督其戒煙，定期做好相關(guān)指標(biāo)檢查，必要時給予藥物治療，以降低下肢DVT發(fā)生風(fēng)險。

作者貢獻：周克文進行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責(zé)；周克文、武美茹進行試驗實施、評估、資料收集；張倩進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。