李 鑫,于江華,周存河,蘇旭東,陳瑞卿,劉增品
(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 石家莊 050000)
患者男,71歲,因“突發(fā)意識不清3 h”入院。急查頭顱CT未見明確出血灶,雙側(cè)基底核區(qū)見腔隙性腦梗死病灶;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評分38分,Alberta卒中項目早期CT評分10分;經(jīng)靜脈溶栓后未見好轉(zhuǎn)。腦血管造影:左椎動脈V1段次全閉塞(圖1A);基底動脈全程不顯影,考慮閉塞(圖1B)。行左椎動脈V1段閉塞球囊擴張術(shù),將導(dǎo)引導(dǎo)管超選入左椎動脈V2段,造影示基底動脈遠端閉塞。以微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管穿過閉塞段,造影證實導(dǎo)管位于真腔內(nèi)(圖1C),乃釋放Solitaire AB支架(4 mm×20 mm)1枚,復(fù)查造影閉塞段未見前向血流(圖1D);5 min后嘗試回撤支架,因阻力較大難以回撤,試以推送微導(dǎo)管回收支架并行機械碎栓,同時推注鹽酸替羅非班約10 ml、尿激酶5萬U,造影示基底動脈遠端無明顯前向血流,反復(fù)嘗試回收支架仍未成功,遂將支架原位解脫。之后復(fù)查造影示基底動脈閉塞,未見前向血流;閉塞血管改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)為0級。臨床查體結(jié)果與術(shù)前相似,NIHSS評分38分。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT,見腦干、雙側(cè)小腦大面積腦梗死,考慮橋腦出血可能。
圖1 急性基底動脈閉塞EMT前后DSA圖像 A.術(shù)前造影顯示左椎動脈; B.術(shù)前側(cè)位造影未顯示基底動脈; C.微導(dǎo)管頭端位于血管真腔; D.釋放支架后復(fù)查造影未見明確前向血流
討論急性大血管閉塞的病理機制和血栓成分可影響血管內(nèi)機械取栓(endovascular mechanical thrombectomy, EMT)效果,亦可引起相應(yīng)并發(fā)癥,如Solitaire AB支架意外斷裂或脫落、卡頓和血管再次閉塞等。分析本例Solitaire AB支架回收困難的可能原因如下:微導(dǎo)絲攜帶微導(dǎo)管進入夾層造成內(nèi)膜下再通,支架部分釋放在內(nèi)膜下;血管原位狹窄致閉塞,斑塊與支架貼合后卡頓;支架與栓子貼合后因硬度大、負荷重而無法回撤入微導(dǎo)管;支架釋放至大腦后動脈,與基底動脈呈角較大,支架與栓子融合后回收阻力進一步增加;導(dǎo)引導(dǎo)管通過左椎動脈V1段狹窄處使斑塊脫落,致基底動脈血栓負荷加重。
本例提示,對于閉塞血管再通困難者,應(yīng)避免內(nèi)膜下再通,注意導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過病變時的阻力,同時應(yīng)用可解脫取栓支架,遇無法回收支架時可予解脫;路徑紆曲時,同軸應(yīng)用球囊導(dǎo)管及中間導(dǎo)管可提高成功率。